本文回顾性分析我院产科分娩产妇中合并剖宫产史的前置胎盘病例,并与前置胎盘行初次剖宫产的病例进行比较,以探讨前置胎盘合并剖宫产史对母儿围生期的影响。
1、资料与方法
1.1临床资料回顾性分析 本院自2010年6月—2013年4月产科终止妊娠的前置胎盘病例共333例,占同期分娩孕妇的3.63%(333/9182),其中有剖宫产史的前置胎盘患者39例占同期分娩孕妇的0.42%(39/9182),占所有前置胎盘患者的11.71%(39/333)。
剖宫产史合并前置胎盘孕妇39人(以下简称瘢痕子宫组),平均孕周为(34.98±3.01)周(28.4~39.6周),平均年龄为(32.80±5.72)岁(22~47岁),平均孕次为(3.74±1.3)次,其中有两例为两次剖宫产术后,与前次手术间隔1~15年。同期收治的前置胎盘初次剖宫产294例(以下简称初次剖宫产组),术前确诊259例(占88.09%),因其他因素行剖宫产时诊断的有35例,平均孕周为(34.39±2.89)周(31.6~39周),平均年龄为(30.70±5.11)岁(22~39岁),平均孕次为(3.15±1.5)次。两组平均年龄、孕周及孕次均无统计学差异(P>0.05)。
1.2诊断标准 妊娠28周后,经超声或术中确诊胎盘附着于子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。
1.3治疗经过 根据孕周、阴道出血情况和胎儿宫内状况决定终止妊娠的时间。瘢痕子宫组中有1例为边缘性前置胎盘产钳助产分娩,1例死胎、1例胎儿畸形在行介入子宫动脉栓塞后经胎盘打洞头皮牵引分娩,其余36例均选择再次剖宫产终止妊娠,其中古典式剖宫产5例、子宫下段剖宫产31例。初次剖宫产组有4例边缘性前置胎盘经阴道分娩,有10例采用古典剖宫产,其余280例均子宫下段剖宫产。
术中根据胎盘附着位置采用不同进入宫腔的方式,尽量避开胎盘。若子宫切口下有胎盘组织时,应推开胎盘后破膜或行胎盘打洞快速娩出胎儿。胎儿娩出后立即人工剥离胎盘,并于宫体注射缩宫素20U及欣母沛250μg,同时静滴缩宫素20U,胎盘剥离面有活动性出血者,用肠线“8字”缝合,适时选用止血带捆绑子宫下段,子宫收缩差者选用子宫捆绑术(经典式或改良法),出血仍活跃者则予髂内动脉结扎,再无效者行子宫切除术。
1.4研究方法 对333例前置胎盘孕产妇的年龄、孕次、分娩孕周、产前产后出血量、继发性贫血发生率、胎盘植入率、子宫切除率及新生儿结局等指标进行统计分析,并比较以上指标在两组间的差异。应用SPSS16.0软件进行统计学分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1产前情况瘢痕子宫组发生产前出血38例,首次出血为孕19~38周,产前阴道出血大于500mL有8例,最多者达1500mL,初次剖宫产组中产前阴道流血257例,初次阴道出血时间为妊娠25~38周,出血量最多达1350mL,两组的平均产前阴道流血量的无差异,继发性贫血率瘢痕组更高,可能与瘢痕子宫组出现突发大量出血的几率高有关。见表1。
2.2分娩并发症瘢痕子宫组的胎盘植入率、子宫切除率均明显高于初次剖宫产组。产后出血发生率在两组间无明显差异,但平均产后出血量、产后大量出血(≥1000mL)的发生率、胎盘植入和子宫切除率在瘢痕子宫组明显较高,其差异有统计学意义(P<0.05),即合并剖宫产史的前置胎盘产后出血量更凶猛、围产期并发症发病率更高。见表2。
2.3围产儿结局瘢痕子宫组的新生儿平均体重低,窒息发生率及早产率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。
3、讨论
前置胎盘的发生原因为原发性蜕膜发育不良或者损伤继发性的内膜缺陷,使底蜕膜完全性或部分性缺失、血供不足,因此造成胎盘面积扩大延伸到子宫下段甚至宫颈内口以获取足够的营养支持和血液供应。同理,剖宫产术后子宫内膜受到外源创伤性的损害,再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良,同时前次剖宫产手术瘢痕可能妨碍胎盘在妊娠晚期上移,因此剖宫产史增加了再次妊娠前置胎盘的发生率。本组前次妊娠为剖宫产的孕妇再次妊娠发生前置胎盘的几率为8.41‰,阴道分娩孕妇为3.79‰。Gurol-Urganci等回顾性分析了399674例两次单胎分娩的病例,其中前次妊娠为阴道分娩的孕妇发生前置胎盘的几率为4.4%,前次分娩方式为剖宫产,再次妊娠前置胎盘发生率为8.7‰,剖宫产增加了前置胎盘发生风险,OR值为1.6。可见,随着剖宫产率的升高诸如前置胎盘等严重并发症会逐渐增加。
前置胎盘的主要危害为围产期出血,其出血原因主要是子宫下段收缩不良、胎盘剥离后血窦开放、胎盘植入等因素的共同作用,其中合并胎盘植入的孕妇产后出血量明显升高。本文瘢痕子宫组的胎盘植入率(17.95%)为初次剖宫产组(6.12%)的3倍多,平均产后出血量明显高于初次剖宫产组,证明前置胎盘合并剖宫产史发生胎盘植入的几率明显升高,产后出血量也显著多于初次剖宫产组。国内其他学者的研究也得出类似结论。近年随着剖宫产率的逐年增加,以胎盘植入和产后出血为主要特征的凶险型前置胎盘也逐渐引起产科医生的关注。凶险型前置胎盘最早由Chattopadhyay报道并定义:前次为剖宫产,此次为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有剖宫产史,此次妊娠时胎盘附着于前次手术子宫切口部位,称为凶险型前置胎盘,其胎盘植入率为37.04%,是无剖宫产史前置胎盘的7.5倍,且凶险型前置胎盘的死胎及新生儿死亡率高达9.3%,一旦发生会严重危及到母婴的生命健康。
妊娠合并前置胎盘因产前出血导致母体继发性贫血,且蜕膜发育不良易造成胎儿宫内营养不良、胎儿宫内发育迟缓,甚至胎儿畸形。另外,若产前出血危及产妇生命或造成胎儿窘迫,为挽救母儿生命需提前终止妊娠,造成了医源性早产,引起一系列的新生儿并发症,因而在条件允许情况下积极期待治疗,可明显改善新生儿的预后。而前置胎盘合并剖宫产史因胎盘植入率高,产前继发性贫血率高、胎儿长期宫内营养不良,期待治疗时间短、分娩孕周更早,并且在产时出血量凶猛而引起胎儿急性缺血缺氧,新生儿并发症更多、预后不良。
因此,产科医师在日常工作中力求严格掌握剖宫产指征、降低剖宫产率,减少瘢痕子宫前置胎盘的发生,同时提高对合并剖宫产史的前置胎盘孕妇的重视程度,孕期做好孕妇的围产保健工作,适时终止妊娠,充分做好术前准备、术前评估、术前沟通和术前预案,积极预防和避免致命性大出血的发生,减少对孕产妇的危害,改善围产儿结局。
另外,本次数据中有两例前置胎盘因引产需要,先行子宫动脉介入后行头皮牵引引产,均获得比较满意的结果,分娩出血量不多,产后恢复良好,避免了因前置胎盘而行剖宫取胎的引产方式。国内有其他学者亦报道介入治疗在中孕前置胎盘状态引产中的应用,引产结局令人满意。吴晓等也报道了在凶险型前置胎盘行剖宫产术前先行介入治疗,患者术中出血量明显减少,且子宫保留几率提高。这些案例为我们处理瘢痕子宫合并前置胎盘提供了一条新思路,但对于瘢痕子宫前置胎盘介入治疗的常规应用,仍需进一步大样本的研究来评价其可行性及疗效。
总之,剖宫产史合并前置胎盘对母儿的危害更大,应该引起重视,从积极控制剖宫产率开始抓起,并对此类病人予以充分的重视,加强管理,保证母儿最大安全。
