急性深静脉血栓(DVT)是一组以深静脉血管内皮损伤、血液非正常凝结以及回流障碍为特点的外周血管性疾病。国外报道该病的年发病率约为千分之一。妊娠是该病的高危因素,相关的流行病学资料显示,孕期女性DVT患病率呈现出逐年增长的趋势,发生该病的几率较同龄的正常女性要高出4~5倍左右,其造成的肺栓塞约占住院死亡的10%,是危及孕妇生命的主要原因。早发现、早治疗是减少或杜绝类似恶性事件发生的关键。本研究观察52例急性期DVT孕妇的凝血指标和炎症细胞因子表达水平,并与孕检正常的孕妇及非妊娠健康体检者比较,旨在探讨孕期炎症因子表达和急性期DVT进程之间的关系,为临床诊治提供帮助。
1、对象与方法
1.1研究对象选自2011年10月至2013年8月在暨南大学附属顺德妇儿医院内科、妇产科因下肢水肿、腿痛或跛行的就诊者和孕检正常孕妇以及同期健康体检者。研究将该时间段内收治的52例DVT孕妇纳入DVT组,年龄(26.75±5.34)岁,体重(71.3±5.8)kg,孕周(29.3±5.2)周,妊娠次数(1.6±0.5)次,发病至就诊时间5h~5d;单侧下肢DVT49例,双下肢DVT3例;临床表现为患肢肿胀46例,疼痛36例,浅静脉扩张17例,肤色改变(苍白或青紫)13例,皮温低22例,跛行29例,发热5例;肥胖者(孕前即超中国人的正常体重标准,BMI≥28)18例,高龄(>35岁)者16例,双胎妊娠者3例,慢性高血压6例,孕期糖尿病7例,孕期高血压11例,有下肢静脉曲张者6例。诊断符合中华医学会外科学分会血管外科学组发布的第2版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》
中的诊断标准。鉴于妊娠禁忌,凡妊娠女性均不考虑采用X线静脉造影、CT等损伤性检查确诊。择同期孕检正常的孕妇52例为对照1组,年龄(24.71±6.29)岁,体重(69.5±5.4)kg,孕周(30.3±5.8)周,妊娠次数(1.4±0.6)次;临床表现为双下肢肿胀26例,腰腿痛18例,肤色苍白改变6例,皮温低9例。另择同期非妊娠女性和男性体检健康者52例为对照2组,男23例,女29例;年龄(25.36±5.72)岁,体重(68.8±6.1)kg。三组对象的年龄、体重有可比性(P均>0.05),DVT组与对照1组间孕周、妊娠次数等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。所有对象均事先被告知相关检查的临床意义,征得同意才入组。该研究符合医学伦理学规范并得到医院医学伦理委员会的批准。
1.2DVT组入选标准(1)病程短,自发病至就诊时间不超过14d;(2)有患肢突然肿胀、疼痛、皮肤颜色改变、跛行、皮温低或发热等临床表现;(3)血浆D-二聚体>500μg/L(ELISA法);(4)彩色多普勒超声有患肢深部静脉血管栓塞的影像学改变。
1.3剔除对象(1)妊娠前有已知严重的心、脑、肺、肝、肾及血管等可能影响本研究观察指标的疾病者;(2)孕期内有严重感染性疾病、手术及创伤者;(3)妊娠前已确诊的恶性肿瘤或免疫性疾病患者;(4)依从性差、欠合作者。
1.4标本的采集与保存受检者采集血液标本前24h不应有饮酒或剧烈运动,至少夜间空腹8h以上,原则上清晨抽取肘静脉血15ml,若标本溶血需剔出,换另一侧肘静脉抽取,全血标本静置室温下半小时内2500r/min离心10min,取上清液即时检测或置密封试管内4°C冰柜保存待检。血浆标本的采集常规用EDTA作为抗凝剂,采集的血液标本在室温条件下30min内通过3000r/min离心10min,去上清液,所得标本即时检测或-20°C冰柜保存待检。冷藏保存的标本均避免反复冻融,在1周内一次性完成相关项目的检测。
1.5监测指标(1)所有受检者就诊时常规行血常规、凝血四项指标、肝功能、肾功能、D-二聚体、血脂、血糖等检查;(2)对符合入选标准者抽取静脉血行炎症标志物:超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6、IL-8、IL-10等指标的测定,比较三组受检者之间的差异。(3)DVT组按照就诊当日(T0)、次日(T1)、第3天(T2)、第5天(T3)和第7天(T4)的时间段进行血样的收集和分析。
1.6检测设备及方法应用奥林巴斯AU400生化分析仪检测血清hs-CRP,方法为酶联免疫分析法,试剂盒为上海广锐生物技术有限公司提供,hs-CRP的正常参考值为<3mg/L;用SysmexAC-1500全自动血凝分析仪免疫比浊法检测凝血四项指标,试剂盒由德国DadeBehringMarburg公司提供,正常参考值凝血酶原时间(PT)10.7~14.3s,纤维蛋白原(FIB)2~4g/L,活化部分凝血活酶时间(APTT)21~36.5s,凝血酶时间(TT)10~16s;采用SEACAlisei全自动酶标免疫分析仪酶联免疫吸附(ELISA)法测定IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α水平,相应的试剂盒均由AmericaPeproTech公司提供。所有检测操作均严格按照相应试剂盒说明书进行。为每位受检者建立随访卡,随时记录化验的相关结果。
1.7统计学分析所有数据采用PEMS3.1统计学软件处理。计量资料用x珋±s表示,多组间比较用方差分析,组间两两比较用q检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1受检者凝血四项检测结果比较就诊当天(T0)104例孕妇的FIB浓度均明显高于对照2组的体检者(P均<0.01);DVT组(T0)FIB浓度高于对照1组(P<0.01),PT、APTT、TT浓度均低于对照1组(P均﹤0.05)和对照2组(P均<0.01);对照1组APTT、TT浓度低于对照2组(P均<0.01)。见表1。
2.2DVT组内不同时间段凝血四项指标的变化情况DVT孕妇T1时段PT、APTT、TT浓度达谷值,之后逐日上升;T1时段FIB浓度达峰值,之后逐日下降;T1时段的PT、APTT、TT及FIB浓度与T0、T2、T3、T4的相应指标比较,差异均有统计学意义(P均<0.01)。见表2。
2.3三组受检者的炎症因子浓度比较就诊当天104例孕妇的炎症因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10)浓度明显高于对照2组(P<0.05,P<0.01);DVT组T0时段炎症因子浓度明显高于对照1组(P均<0.01)。见表3。
2.4DVT组内不同时间段炎症因子浓度的比较DVT急性期孕妇T1时段hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等浓度达到峰值,明显高于T0、T2、T3、T4的相应指标(P均<0.01);T2时段IL-10的浓度高于其他时段的浓度(P均<0.01)。见表4。
3、讨论
孕妇是DVT特殊的高发人群,其发病基础和血栓形成的机制多有异于非妊娠人群之处,妊娠期间体内激素水平的急剧改变,可能是引起该病高发的最主要原因。静脉血流速慢、高凝是孕妇血液生理的一大特征改变,与之相关的是凝血四项的监测,该指标是反映患者出、凝血状态的主要指标,与血栓的形成关系密切。血管内皮损伤后引发局部血小板聚集,FIB升高,凝血时间缩短,是形成局部血栓的基础,随着损伤的静脉血管内高凝状态,凝血因子的增多,相关炎性细胞的激活增加,而炎症因子的高表达反过来又引起纤溶系统的抑制,FIB的沉积和凝血物质的增加。本研究中急性期DVT孕妇炎症因子表达和凝血指标的改变明显异于非DVT对照人群,与炎症因子的规律演变呈现一致性,研究结果显示,急性期DVT孕妇炎症因子的表达水平多在发病24h内达到峰值,此时间段内FIB水平也达到高峰状态,PT、TT、APTT降至谷底;之后随着炎症表达的减弱逐渐趋近正常水平。说明炎症因子表达的活跃程度在一定程度上影响了凝血指标表达的高、低走向,可能通过影响受累血管内凝血机制促发了DVT的发生。
本研究中急性期DVT孕妇各种炎症因子的水平均有不同程度的骤升。在肝脏合成的急性时相蛋白CRP作为独立的心血管事件危险预测因子,hs-CRP更是区分低水平炎症状态的灵敏指标;TNF-α主要通过刺激内皮细胞,促发局部组织损伤及凝血机制来产生炎症反应,其水平与病情严重程度有关。该两项指标在反映非特异性炎症的表达方面可能较白介素家族的IL-6、IL-8、IL-10表达更早、更敏感,这些因子在组织损伤时浓度可迅速升高,了解这种改变特点对疾病的早期风险评估和及时干预有积极的意义。此外,非DVT孕妇表达出的高hs-CRP和高TNF-α状态是否可以预示妊娠就是一个不断产生炎症的过程,还有待进一步的考证。研究发现,DVT孕妇相关的炎症因子表达水平多在启动血管内血栓形成机制的24h内达到峰值,且峰值越高,血管栓塞的程度和伴发的慢性深静脉功能不全就越严重,两者间呈现正比关系,而早期处于弱势地位的抗炎因子IL-10的表达稍晚,其达峰时间约在24~72h,峰值高低与IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α的表达呈现一致性,在抗凝干预后随着血栓斑块的稳定或溶解下降明显,与抗凝疗效的走向一致,因此可以作为治疗效果评估的可靠指标,对疾病预后判断有重要的参考价值。DVT的好转或恶化取决于炎症因子和抗炎因子间的平衡状态,包括hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10等在内的炎症因子在其中扮演着双重的“角色”,它们既是炎症反应的标志物,也是血栓发生和发展的直接参与者,水平高低与DVT的严重程度及预后密切相关。炎症和血栓之间存在着互为放大的效应,各种炎症因子之间相互作用构成的瀑布效应的高低在一定程度上影响了这种关联,一方面激活了的局部炎症,引起各种细胞因子的分泌和释放增加,另一方面各种炎症因子的增加又反过来参与炎症反应,促进受累血管炎细胞的浸润和氧化应激,引起斑块去稳定化,加速血栓形成。目前认为IL-6、TNF-α等可以诱导CRP、IL-8的产生,而所有TNF、IL-6所诱发的炎症反应在很大程度上是通过以IL-8为代表的趋化因子介导产生,与病灶的炎症程度成正比。统计分析发现,本研究中各种炎症因子间体现出一定的线性相关性,提示炎症反应实质上就是不同细胞因子间相互诱生、相互制约形成的一种级联网络体系。
总之,DVT孕妇急性期各种炎症因子短时间内的快速表达、然后缓慢降低的规律变化特点敏感地反映了血管内血栓形成的活跃状态,了解这种规律,可以指导临床通过监测炎症因子的表达来评估血栓发生的风险,提供早期诊断线索,并在一定范围内了解DVT孕妇的严重程度,为确定治疗方案及疗效评定标准提供客观量化指标。在治疗上,当炎症因子高水平表达时适时加用合理的抗凝和必要的抗炎干预,对阻止炎症升级、防止血栓蔓延、促进血栓溶解以及改善DVT的预后走向有着积极的临床意义。
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