脂肪液化是腹部手术切口常见并发症之一,目前尚无统一的诊断标准,患者一般无自觉症状,是脂肪细胞受损破坏液化的过程,引起周围组织的炎性反应.脂肪液化虽不是细菌感染,但会增加切口感染的机会,使切口愈合时间延迟,并延长患者住院时间.据有关文献报道,术后切口脂肪液化发生率为 6. 92%[1],近年来随着妇产科剖宫产率增加、高频电刀的应用以及肥胖人群的增多,脂肪液化的发生率显着增加.2010 -05-2012 -12,我们应用芒硝四黄散外用配合封闭式负压引流技术( vacuum sealingdrainage,VSD) 治疗脂肪液化 18 例,并与切口局部换药治疗 18 例对照观察,结果如下.
1 资料与方法
1. 1 一般资料 全部 36 例均为河北省新河县中医医院妇产科行剖宫产术后切口脂肪液化患者,随机分为 2 组.治疗组 18 例,年龄 21 ~36 岁,平均年龄( 28. 84 ±1. 9) 岁;初产妇 15 例,经产妇 3 例; 纵切口 12 例,横切口 6 例; 伴肥胖 9 例,中度贫血 2 例,术后咳嗽 2 例; 妊娠期高血压 1例,妊娠期糖尿病 1 例.对照组 18 例,年龄 22 ~35 岁,平均年龄( 28. 96 ±2. 2) 岁; 初产妇 13 例,经产妇 5 例; 纵切口 10 例,横切口 8 例; 伴肥胖 7 例,中度贫血 2 例,术后咳嗽1 例; 妊娠期高血压1 例,妊娠期糖尿病1 例.2 组一般资料比较无统计学差异( P >0. 05) ,具有可比性.
1. 2 纳入及排除标准 ①切口脂肪液化[2]: 表现为切口有较多黄色渗液,挤压切口渗液内含油性脂肪滴,切口皮肤不红,排除切口感染,渗出液细菌培养连续 3 次无细菌生长.②切口脂肪液化超过 7 d 以上者.并排除以下几种情况: 患有心血管疾病等严重内外科疾患,眼压高及青光眼患者,有支气管哮喘者,严重血液病,高敏体质者.
1. 3 治疗方法
1. 3. 1 对照组 采用切口局部换药.将患者液化处切口提前拆线,局部敞开,清除部分脂肪坏死组织,充分引流.用凡士林或碘伏纱条填塞切口,定期换药,保持局部清洁,待几次换药后肉芽组织新鲜,行蝶形胶布牵拉固定,继续换药,密切观察切口处无渗液,并配合局部理疗促进切口愈合.
1. 3. 2 治疗组 予芒硝四黄散外用配合 VSD.拆除液化部分缝线,剪去坏死组织并用 0. 9% 氯化钠注射液及甲硝唑液反复冲洗切口及切口周围组织,将输液器管每隔 1 ~1. 5 cm 剪数个侧孔 ( 侧孔的多少与脂肪液化的多少有关) ,侧孔直径约 3 mm,并将切口周围皮肤擦干净,包裹引流管侧孔塞于切口内,切口不加压、不留死腔,引流管不可成锐角,上覆盖无菌纱布,贴上透明膜覆盖切口及引流管,保证其密闭效果,透明膜应粘贴在切口边缘外 3 cm 以上.
然后采用芒硝四黄散( 药物组成: 黄连 20 g,黄柏 20 g,黄芩 15 g,大黄 20 g,以上中药混合研末,过 200 目筛,加芒硝 80 g 混合均匀) ,用无菌纱布包裹成与脂肪液化切口大小一致,放在医用透明膜上,用腹带加压固定.需定期检查贴膜边缘是否翘起,需及时替换.引流管末端与负压吸引相连,治疗压力在 16. 67 ~33. 33 kPa( 125 ~250 mmHg)左右[3],连接后可见引流管明显塌陷,贴膜下是真空环境,无游离气体积聚,引流管内立即就有渗夜引出.如引流管被阻塞,可以用 0. 9%氯化钠注射液冲洗.若反复冲洗无效,要及时更换材料.为确保引流管通畅,定期检查,如负压过小,则引流无效; 如负压过大,则引流管内壁紧贴,创面的密闭性和适当的负压是治疗的关键.一般中药外敷3 ~ 5 d,每 2 d 更换 1 次.同时 1 ~ 2 d 更换 1 次负压器,引流 3 ~6 d,每日观察引流液的颜色及量,如引流液明显减少,可拆除透明膜,检查创面的肉芽组织是否新鲜,据切口大小和患者要求,可行切口换药或行二次缝合手术.
1. 4 切口愈合标准 切口已经闭合,无渗液,切口可承受一定张力,不再开裂.
1. 5 统计学方法 应用 SPSS 11. 0 统计软件进行统计学分析,计量资料采用均数 ± 标准差( x± s) 表示,采用 t检验.
2 结 果
2 组患者均无发生切口感染,对照组 18 例,平均换药次数( 7. 28 ±1. 15) 次; 术后 10 ~23 d 愈合,平均( 17. 52 ±3. 23) d.治疗组 18 例,应用芒硝四黄散配合 VSD 时间为3 ~ 6 d,平均 4. 13 d.去除芒硝四黄散配合VSD 后,其中 15 例采取切口换药治疗,平均换药次数( 4. 97 ± 1. 06) 次; 6 ~ 18 d 愈合,平均( 13. 83± 2. 86) d; 另 3 例采取二次缝合术,7 d 后切口拆线,切口为一期愈合.2 组切口换药次数及愈合时间比较,治疗组均优于对照组( P <0. 05) .
3 讨 论
剖宫产术是终止高危妊娠最有效的治疗手段,随着社会的发展及进步,剖宫产术已经成为保障孕妇及围生儿安全的有效方法.近几年来,随着剖宫产率增加和肥胖人群的增多,剖宫产术后并发症也在逐渐增加,其中脂肪液化是剖宫产术后切口最常见并发症之一.早期治疗方法为早拆线,清除坏死组织,填塞凡士林纱条充分引流,待肉芽组织新鲜后用蝶形胶布牵拉切口,使其自然愈合,这些传统治疗方法见效慢,感染几率高,增加患者经济负担,延长住院时间.
芒硝四黄散为我院经验成方,多年来用于治疗外科脓疱疮、疖肿、毛囊炎等效果良好.芒硝四黄散方中黄连、黄柏清热燥湿,泻火解毒; 黄芩泻火除湿,解毒止血; 大黄清热泻火,凉血祛瘀."四黄"皆为苦寒清热之品,无毒副作用,且配伍禁忌很少,具有抗生素所不能代替的优势.芒硝能清热消肿,祛湿止痛,软坚泻下.诸药合用,共奏消肿化瘀、活血止痛、清热祛湿、祛腐生肌之功效,可改善局部血液循环,促进肉芽组织生长,提高组织再生能力,促进切口愈合.
VSD 是由德国外科医学博士 Fleischman 于 1993 年首创并应用于临床[4],此操作不仅简单方便,而且要求实施的条件不高,通过可持续的引流,使坏死的组织及时排出体外,减轻组织水肿,使微血管扩张,增加局部的血液供应,促进肉芽组织生长,改善微循环,提高组织抗感染的能力[5].芒硝四黄散配合 VSD 不仅可以促进肉芽组织生长,而且使切口愈合加快,减轻患者痛苦,值得推广.
参考文献
[1] 薛志琴. 腹壁切口脂肪液化的原因和防治[J]. 实用医学杂志,2008,24( 7) : 1095.
[2] 叶小春. 外科手术切口脂肪液化的诊断及防治[J]. 中国医学杂志,2005,3( 7) : 395 -396.
[3] 朱家源,薛春利,朱斌,等. 封闭式负压引流促进创面愈合的机制[J]. 中华普通外科学文献: 电子版,2008,2( 1) : 51 -53.
[4] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al. Vacuum sealingas treatment of soft tissue damage in open fractures[J]. Un-fallchirurg,1993,96( 9) : 488 - 492.
[5] Baynham SA,Kohlman P,Katner HP. Treating stage Ⅳ pressureulcers with negative pressure therapy: a case report[J]. OstomyWound Manage,1999,45( 4) : 28 - 32,34 - 35.
