腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠未破裂的保守治疗

　　输卵管壶腹部妊娠是最常见的异位妊娠，是妇产科常见的急腹症，发病率约占异位妊娠的74％，是孕产妇主要死亡原因之一。输卵管壶腹部妊娠以手术治疗为主，手术方式主要有保留输卵管的保守性手术和输卵管切除非保守性手术，保留输卵管造成持续性异位妊娠的发生率高达5％～20％。因此，如何在保守性手术后降低持续性异位妊娠的发生有待我们进一步研究。本研究回顾性分析2008年1月至2012年12月我院收治的204例经腹腔镜证实为输卵管壶腹部妊娠未破裂的患者行保留输卵管的保守性手术，术中行腹腔镜下异位病灶胚胎吸出及氨甲蝶注射法，未发生持续异位妊娠，现报道如下。

　　1、资料及方法

　　1．1临床资料。2008年1月至2012年12月我院收治的204例经腹腔镜证实为输卵管壶腹部妊娠未破裂的患者，均要求保留生育功能。根据手术方案不同随机将患者分为三组：A组：腹腔镜胚胎吸出联合甲氨蝶呤注射组（75例）；B组：单纯腹腔镜胚胎吸出组（69例）；C组：单纯甲氨蝶呤注射组（60例）。

　　A、B组患者术中行输卵管通液术，双侧输卵管均通畅。患者的平均年龄、停经时间、是否伴有阴道流血、腹痛等情况比较，P＞0．05，A、B、C三组具有可比性。患者血β－HCG、包块最大直径，C组与A、B组比较，有统计学差异（P＜0．05），而A、B组比较无统计学差异（P＞0．05）。见表1。

　　1．2诊断标准

　　停经史，腹痛，不规则阴道流血，B超发现附件包块，HCG阳性为诊断依据。

　　1．3方法

　　1．3．1腹腔镜胚胎吸出联合甲氨蝶呤注射组A组患者腹腔镜手术采用静脉全麻，常规入腹。镜下全面检查子宫、双侧输卵管、卵巢、子宫直肠窝及腹腔脏器关系，见输卵管壶腹部增粗、有包块形成，表面紫蓝色，未破裂，盆腔有少量积血。固定患侧输卵管，沿输卵管伞端吸刮壶腹部异位妊娠病灶，吸出胚胎组织。沿伞端注入甲氨蝶呤50mg（溶于0．9％氯化钠注射液5mL）。术后每隔3天测定1次血β－HCG水平，当血β－HCG降至300U／L以下，生命指征平稳、临床症状减轻或消失、无手术并发症及药物不良反应时，患者出院。术后观察和随访指标：每日进行床旁彩超检查，观察附件区包块大小，与术前对比，记录其消失时间；第1次月经来潮干净后的3～7天再次行输卵管通液检查；患者出院后每周门诊随访，至血β－HCG小于5mIU／mL为止。未追踪妊娠情况。

　　1．3．2单纯腹腔镜胚胎吸出组B组患者腹腔镜下胚胎吸出后行输卵管通液时不加入氨甲蝶呤，其余步骤同A组。

　　1．3．3单纯氨甲蝶呤注射组C组患者采用甲氨蝶呤单次肌注（1mg／kg）。在注射氨甲蝶呤第4、7天分别测定血β－HCG的水平，若较治疗前下降＜15％则重复以上剂量治疗。观察和随访指标同A组。

　　1．4统计方法采用SPSS16．0软件进行统计学处理，计量资料组间比较行t检验，计数资料组间比较行χ2检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2．1三组患者术后血β－HCG水平下降情况和持续性异位妊娠发生率的比较术前血清β－HCG水平比较，A、B两组无明显差异（P＞0．05），术后A组下降较B组显著，有统计学差异（P＜0．05）。术前C组血清β－HCG水平较A、B组低，有统计学差异（P＜0．05），接受治疗后下降速度缓慢，下降幅度小，与A、B组比较，差异显著（P＜0．05）。A组无1例发生持续性异位妊娠，B和C组分别有2例和3例，发生率为2．8％和5．0％。见表2。

　　2．2三组患者治疗后包块消失时间和住院时间比较。接受治疗后，A、B两组包块消失时间平均为（2．2±0．6）天和（2．1±1．2）天，平均住院时间为（7．6±3．0）天和（8．1±2．0）天，两组比较无统计学差异（P＞0．05）；但均优于C组，有统计学差异（P＜0．05），C组包块消失时间为（19．9±17．0）天，住院时间为（13．5±6．0）天。见表2。

　　2．3三组患者治疗后输卵管通畅情况比较。三组患者均于术后第1次月经来潮干净后的3～7天行宫腔镜下双侧输卵管通液术，结果A组70例通畅，3例通而不畅，2例不通畅；B组62例通畅，5例通而不畅，2例不通畅；C组33例通畅，17例通而不畅，10例不通畅。A、B两组比较无统计学差异（P＞0．05），C组与A、B两组比较有统计学差异（P＜0．05）。见表2。

　　3、讨论

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一，以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95％左右，其中输卵管壶腹部妊娠最多见，约占78％，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。本研究结果中腹腔镜胚胎吸出联合甲氨蝶呤注射治疗输卵管壶腹部妊娠术后血HCG下降显著，持续异位妊娠发生率低，住院时间短，输卵管通畅率高，为有生育要求的输卵管壶腹部妊娠患者的首选治疗方案，下面我们关于异位妊娠的治疗进行讨论。

　　异位妊娠的治疗主要包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。药物治疗目前最常见的有口服米非司酮、肌注甲氨蝶呤及中西医结合治疗等方法。其中，中西医结合治疗目前报道的较少。吴德芬研究提示中药用于异位妊娠保守治疗的临床疗效明显，具有血HCG定量恢复正常或接近正常时间缩短，包块缩小时间短，不良反应少的优点。手术治疗分为保守手术和根治手术，保守手术适用于有生育要求且输卵管妊娠在流产或破裂前的妇女。皮杰等研究认为，保守手术（如切开取胚、挤压、吸引冲洗等）操作简单，因其可保留性器管完整性，这对年轻有生育要求妇女尤为重要。但是保守手术可导致持续性宫外孕的发生，因为残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等临床症状。