子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，临床发生率 20－ 30% ，其中 30 － 50% 发生于育龄期妇女。巨大的子宫肌瘤因腹腔镜手术操作困难、术中出血多、手术缝合困难，多以开腹手术为主。2009 年1 月至2013 年12 月我院对133 例直径为 7 － 12cm 巨大子宫肌瘤分别实施了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术或开腹子宫肌瘤剥除术，积累了一些临床经验，现报告如下。
1 资料与方法
1． 1 临床资料:133 例均为本院妇科 2009 年 1 月至 2013 年 12月收治的子宫肌瘤患者，并经病理证实。肿瘤的入选标准:①单发的肌壁间或浆膜下直径为 7 －12cm 的子宫肌瘤(不包括阔韧带和宫颈肌瘤)。②术前常规行液基细胞学检查或巴氏涂片检查排除宫颈病变。③有月经改变的病人行宫腔镜下诊刮或常规诊刮排除内膜病变。④术中未行肌瘤剥除手术以外的任何手术。将 133 例子宫肌瘤患者分为腹腔镜手术组和开腹手术组。见表 1。【表1】
1． 2 治疗方法:腹腔镜组:采取气管插管全麻，患者取膀胱截石、头低脚高位，于患者的脐孔上1 －3cm 取10mm 的切口，气腹针穿刺建立 CO2的人工气腹，压力 14mmHg，于右侧麦氏点及同一平面的左侧取第二、三穿刺孔均为 5mm，于肌瘤旁正常子宫肌层注入垂体后叶素 6u，在肌瘤变白时，于子宫肌瘤最突出处，根据子宫肌瘤的类型，用单极电钩取梭形、纵形或横形的切口，切开肌瘤的包膜，用大抓钳抓住肌瘤的瘤体部分充分暴露肌瘤与肌层间的正常间隙，用双极电凝或剪刀分离假包膜，出血明显处予以双极电凝止血，术中根据瘤腔的深浅，用 0/1 可吸收线分层缝合，瘤腔深的内层行8 字缝合数针关闭瘤腔，肌层8 字或褥式缝合数针，瘤腔浅的可行 8 字全层缝合数针，缝合中注意不留死腔;后左侧穿刺孔扩大至 15mm，用旋切器将肌瘤切碎后取出，放置透明质酸钠于子宫切口处防止与周围粘连，三处穿刺孔分层缝合(术中酌情放置腹腔引流管)。开腹组:采取腰硬联合麻醉，按常规手术方法进行。
1． 3 术后处理:抗生素应用:术前 30min 开始予以抗生素( 头孢西丁 2g 或头孢美唑 1g)静脉用药预防感染，术后予以抗生素(头孢西丁 2g 或头孢美唑 1g BID)静脉用药 2d。缩宫素应用:术后静脉予以 20u 缩宫素，10u 缩宫素肌肉注射 Q6h。
1． 4 评价标准:比较腹腔镜组和开腹组手术时间、术中出血情况、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后血色素下降情况、术后 1 周及 4 周 B 超检查是否有残留、术中术后并发症。(注:术后病率指术后 24h 连续 2 次间隔 4h 体温超过 38度，但无感染证据)。
1． 5 统计学处理:统计学软件采用 SPSS13． 0 软件包，计数资料采用 X2检验，计量资料采用 t 检验，P ＜ 0． 05 认为有统计学意义。
2 结 果
所有病人都成功实施了手术治疗，腹腔镜组有 5 例出现双肩酸胀痛，无其他并发症;开腹组有 2 例出现伤口愈合不良(均为肥胖患者，术后对症处理后愈合)，1 例尿潴留;术中腹腔镜组无一例中转开腹;术后 1 周、4 周 B 超腹腔镜组及开腹组均见子宫恢复良好，无血肿及肌瘤残留。术中术后情况见表 2 及表 3。
对于巨大子宫肌瘤两组手术在手术时间、术中岀血、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后 HGB 下降等方面两组之间有统计学差异(P ＜0． 05)。腹腔镜组虽然手术时间多于开腹组，但术中岀血、住院天数、并发症方面都优于开腹组(P ＜0． 05) 。【表2-3】
3 讨 论
自从 Semm等人于 1980 年首次报道了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术后，随着腹腔镜手术设备的不断更新，妇产科医师对于腹腔镜操作技术的不断娴熟，人们对于美的不断追求以及微创理念的普及，更由于传统开腹子宫肌瘤剔除术其腹部瘢痕大、术中出血多、术后疼痛重、肠功能恢复慢、住院时间长等缺点，已逐步被腹腔镜下子宫肌瘤剔除术取代。但是，采用腹腔镜行巨大子宫肌瘤的剥出术仍存在争议，主要焦点是操作空间小、手术时间长、出血多等。
3． 1 腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥出术的可行性:子宫肌瘤的手术方式选择要结合患者的年龄、肌瘤大小和部位、症状、生育要求等进行综合考虑。选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术受肌瘤的大小、数目和生长部位等条件限制。Adamian的研究中指出子宫肌瘤直径大于 10cm，多发性肌瘤直径大于 3cm 数目超过 4个以上，子宫超过妊娠 4 个月大小，均为腹腔镜手术禁忌证。
但是，Sinha及 Malartic等研究指出，具有丰富经验的手术医生可以忽略子宫肌瘤的大小、数目以及位置，可以取得同样良好的手术效果。有文献报道腹腔镜下成功剔除直径 18cm 的肌瘤。本研究结果显示:巨大子宫肌瘤腹腔镜手术组在术中岀血、术后住院天数、术后肛门排气时间、术后病率、术后 HgB下降等方面优于开腹手术组，表明既往纳入禁忌症的巨大子宫肌瘤可以进行腹腔镜肌瘤剥出术。
3． 2 腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥出术的体会:对于巨大的子宫肌瘤，在选择手术方式上，应充分的考虑到子宫肌瘤的位置大小、子宫活动度及手术者的腹腔镜手术的操作技巧。这里考虑肌瘤的大小，同时要考虑到患者的体型及身高，即腹腔镜手术中是否有操作空间。手术者必须要有多年腹腔镜手术操作经验，技术娴熟，主刀及助手配合良好。对于实施腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术，我们有以下几点体会:
3． 2． 1 术前对于病例的选择尤其重要。对于位于特殊部位如宫颈、宫角、阔韧带及大部分凸向粘膜下的巨大子宫肌瘤应慎重。
3． 2． 2 术中麻醉选择气管插管全麻，全麻相对于硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉而言，肌松更好，不会因为患者呼吸影响手术操作。
3． 2． 3 手术操作中第一穿刺孔的选择尤为重要，可根据肌瘤的位置及大小，将穿刺孔选择在脐上 1 －3cm，有利于手术空间的暴露。术中子宫切口的选择应有利于术者操作的方向，切口的深度(达裸露瘤核)及长度应充分，特别是宫底切口选择时应与宫角保持一定距离;对于蒂部较宽的浆膜下肌瘤，可选择梭形切口，对于蒂部较窄的浆膜下肌瘤采取环形切口，对于肌壁间肌瘤于肌瘤突出明显处取横切口，总之其切口的选择以便于肌瘤剥离及缝合为目的。
3． 2． 4 术中出血处理:我们认为在肌瘤旁正常子宫肌层注入垂体后叶素较用缩宫素效果好，能明显的减少术中出血。术中对于肌瘤表面怒张的血管可予以双极电凝止血或腹腔镜下缝合血管后取切口;在处理肌瘤底部与包膜的时候，采取双极电凝后切除，可明显的减少出血;对于巨大的子宫肌瘤，已影响术者的操作，可采取切除部分肌瘤后，继续剥离可缩短手术时间，减少出血;对于双极电凝止血欠佳时，应及时的缝合瘤腔，可有效的减少术中出血。
3． 2． 5 术中缝合问题:我院在肌瘤缝合方面采用的是单针缝合腔内打结，此方法可有效的关闭瘤腔，防止血肿的形成。缝合中对于浆膜下子宫肌瘤，瘤腔较浅，可予以单层缝合;对于肌壁间瘤腔较深的肌瘤，可采取分层缝合，不留死腔、避免损伤邻近膀胱、输尿管及子宫血管。
3． 2． 6 术中关于引流管放置的问题:根据手术中操作的情况，若为浆膜下子宫肌瘤及较浅的肌壁间肌瘤，若缝合良好、无明显的出血，可不用放置引流管。但对于瘤腔较深，剥离面广的肌壁间肌瘤，可能存在术后出血的风险，建议放置腹腔引流管，便于术后观察。
3． 2． 7 术后处理:①宫缩剂的应用:对于位置较好的肌瘤，术后可予以静脉或肌肉应用缩宫素，防治术后出血。对于肌壁间肌瘤若位置接近子宫下段(此处肌瘤剥离后出血较多)，术后可酌情使用米索前列醇，促进子宫收缩，防治术后出血。②抗生素应用:一方面要严格遵守卫生部关于为手术期抗生素应用原则，但同时严密观察，及时发现和处理可能的感染，若肌瘤剥除手术后瘤腔感染将前功尽弃，故对于术后病人体温的监测尤为重要，若体温大于 38 度，可适当延长抗生素应用时间。
