宫内节育器( intrauterine device，IUD) 具有安全、有效、简便及经济等优点，是目前我国已婚育龄妇女最常用的一种避孕措施。占全世界使用宫内节育器避孕人数的 87%［1］。伴随 IUD 的广泛使用，因粘连、残留、嵌顿或穿出子宫等造成取器困难或放置时子宫穿孔甚至盆、腹腔脏器损伤也时有发生，严重影响患者的身心健康［2］。宫、腹腔镜的问世并很快广泛应用于临床后，为困难环的诊治另辟新径，并为此类患者带来福音。现就近 3 年我院收治的 16 例困难环的患者临床资料及宫、腹腔镜在其中的应用效果分析报告如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 我院 2011 年 4 月 － 2014 年 4 月共收治本院门诊或外院经常规取环失败及经超声、摄片、宫腔镜等检查拟诊的困难环( IUD 嵌顿、残留、断裂或异位及节育器位置正常而宫颈紧致 IUD 取出困难者) 共 16 例。其中有 14 例至少有一次常规取环失败史。年龄 24 ～ 65 岁，IUD 的放置时间为 6个月至 35 年，其中绝经妇女 5 例，绝经时间 8 个月 ～ 15 年。16 例中有产后哺乳期放置者 4 例，人流术后放置 3 例，取环术后放置 1 例，经净 3 ～7 d 放置 6 例，余具体放置时间不详。
1． 2 术前准备 入院后常规询问上环史( 上环时间、年限、IUD 的类型及上环当时状况) ，并据情况完善 B 超及摄片检查，明确 IUD 的形态及其与子宫的相对关系，排除体内无环状况。行妇科检查排除生殖道炎症及畸形，查血常规、免疫四项、凝血四项、生化常规及心肺功能检查，以排除手术禁忌证。绝经后妇女术前还需排除口服雌激素的禁忌证。安排住院手术时机: 绝经前月经规则者在经净后 3 ～7 d，绝经妇女及阴道不规则出血者不受时间限制。已排除宫外异位于盆腹腔的绝经后妇女在术前 1 周口服补佳乐，每天 1 次，每次 2 mg; 所有患者术前均阴道擦洗 2 d，除 4 例已确诊 IUD 穿透子宫壁全层异位于盆腹腔者，术前晚均舌下含化米索前列醇0． 2 mg，同时阴道后穹窿置米索前列醇 0． 2 mg。
1． 3 手术方法
1． 3． 1 宫腔镜检查 对盆腔超声及盆腹腔摄片排除 IUD 穿透子宫壁全层而异位于盆腹腔者均需行宫腔镜检查。检查时取膀胱截石位，外阴阴道消毒后，探针探明宫腔方向及深度，同时捕捉探针与 IUD 的金属摩擦感，扩宫器扩宫颈 6 号以上，置入宫腔镜依次探查宫颈、宫腔形态，子宫内膜及双侧输卵管开口情况，观察 IUD 的形态及其在宫腔的位置、嵌顿部位、范围，必要时反复轻刮宫腔内膜，暴露节育环状况，再决定取器方法。
1． 3． 2 经宫腔镜取环 静脉全麻下取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道、宫颈，置入宫腔镜手术器械: ( 1) 对位置正常、嵌顿较浅、形态完整的圆形、宫形及三角形节育器，在宫腔镜直视下，经操作孔插入异物钳，夹住游离端，以勾取法和宫腔镜一起退出子宫腔。( 2) 嵌顿于子宫肌层较深的圆形或宫形 IUD，牵拉困难时，可剪断环再抽取，抽取时注意环丝断裂及环丝缩回后导致子宫壁 IUD 穿孔可能。( 3) 宫腔残留的断裂后微小金属 IUD 环丝及部分嵌顿于子宫壁的“T”型环或母体乐，可用微型取环钳在宫腔镜下取出或血管钳夹出。( 4) 术前超声提示 IUD 位于子宫壁层而术中宫腔镜下未见环者，可用刮匙搔刮宫腔，对于嵌顿较深，搔刮后仍不见 IUD 者，在超声定位下用环形针状电极切开 IUD 表面的子宫内膜及浅肌层，用异物钳夹取。取环后，再次置入宫腔镜体，排除损伤、出血及残留。术后应用抗生素，出血者加用缩宫素及止血剂。
1． 3． 3 经宫腔镜取环 若术前经摄片等检查提示 IUD 已穿透子宫壁全层，异位于盆、腹腔内，可单独行腹腔镜取器。患者取膀胱截石位，气管插管全麻下，建立气腹，置入镜头及操作器械。探查盆腹腔找到 IUD，分离 IUD 与周围组织的粘连并取出。腹腔镜可同时对粘连分离创面进行止血处理。
1． 3． 4 宫、腹腔镜联合取环 对于嵌顿子宫肌壁较深，已部分穿透子宫浆膜层者，行宫、腹腔镜联合取器。腹腔镜可同时对子宫壁取环创面进行修补。
2 结果
除 1 例外院取环致肠管损伤急转我院及 1 例异位于肝胆区并与周围组织致密粘连而中转开腹外，余 14 例均成功在腔镜下取出，无并发症发生。同时发现宫腔病变 2 例，1 例为子宫内膜息肉，另 1 例为粘膜下子宫肌瘤，术后均经病检证实。
2． 1 困难环诊断方法 多无明显的临床表现及体征。16 例中仅 2 例是因月经量多、经期长而取环失败，5 例因绝经而要求取环失败，2 例因带环妊娠人工流产同时行取环失败，3 例因有生育要求而取环失败，4 例体检时超声提示环位置异常而取环失败，其中 1 例系在外院剪断抽丝取环，术后摄片示子宫壁强回声，疑为环断裂并残留。以上均经盆腔超声、盆腹腔摄片或宫腔镜检查，拟诊为困难环。
2． 2 IUD 异位及嵌顿类型 圆形环 8 例，宫形环 3 例，三角形环 1 例，T 形环 2 例，母体乐 1 例，螺旋状环断段 1 例。
2． 3 环取出情况 ( 1) 宫腔镜取出 11 例，其中 2 例为形态、位置均正常的环，1 例为螺旋状的环断段，其余为不同程度嵌顿于子宫壁的 IUD。( 2) 腹腔镜取出 2 例，1 例为游离于道格拉斯腔的带尾丝 T 形环，另 1 例为包裹在肠管、网膜间隙的圆形环。( 3) 宫、腹腔镜联合取出 1 例，为异位于子宫壁并部分穿透子宫浆膜层的三角形环。( 4) 中转开腹取环 2 例，1 例为IUD 与周围组织粘连严重，另 1 例为外院取环致肠管损伤，镜下无法修补。
3 讨论
3． 1 困难环的成因 ( 1) 子宫瘢痕、畸形、倾屈过度致宫腔方向判定不清，使宫内节育器部分嵌入子宫肌层，甚至子宫穿孔或伤及盆腔内其他脏器。( 2) 宫腔操作致子宫内膜不同程度受损后及哺乳期或其他子宫不利条件下放置 IUD，易致 IUD逐渐异位到宫腔外［3］。本文有 3 例人流术后直接放置，1 例取环后直接放置，4 例在哺乳期放置 IUD。( 3) IUD 过大刺激子宫内膜使其局部缺血坏死，子宫收缩造成 IUD 移位、嵌入子宫壁或宫腔外，本文 5 例绝经后患者由于子宫萎缩，节育器相应过大，易致嵌顿或易位。( 4) 子宫炎症时放置 IUD，也易致IUD 嵌顿或易位。( 5) 取器困难时反复多次盲目勾取，致 IUD变形、嵌顿、断裂甚至部分残留，少数还发生严重并发症［4］，本文 1 例外院取环致肠管损伤，还有 1 例为螺旋状环断段。
3． 2 困难环的诊断 患者一般无明显的临床表现及体征，多有取环困难史。结合病史及必要的辅助检查，如超声、摄片、宫腔镜等多可确诊［5］，本文 16 例患者中有 14 例至少有一次取环困难史。仅有 2 例有月经过多及经期延长症状。
3． 3 宫、腹腔镜在诊治困难环上优越性 传统取环法具有盲目性。应用宫腔镜可直观 IUD 在宫腔内的形态和位置，从而采取相应取环方法，提高困难环取出成功率，减少盲取对患者造成不必要的身心损伤，同时还能发现宫腔内的病变。宫腹腔镜联合可取出异位于子宫浆膜下或游离于盆腹腔的 IUD，腹腔镜直视下取异位 IUD，直观、创伤小，能仔细分离黏连及处理相关并发症，同时还可发现盆腔内病变。术后恢复快，并发症少，患者痛苦小。因此宫、腹腔镜在困难环的诊治中越来越呈现首选地位。本文 16 例困难环用宫、腹腔镜成功取出 14例。
综上所述，对于困难环，只要熟练掌握宫、腹腔镜的操作规范，可大大降低取环失败率及术后并发症［6］，有利于选择IUD 避孕女性的身心健康，也有利于计划生育工作的顺利开展。由于宫腹腔镜的普及，在基层医院可作为困难取环术的首选措施。但笔者认为应重在预防，阻断困难环的形成。为此，应熟练掌握节育器放置和取出的操作规范，要适时、适号和正确放置。已绝经妇女应在停经半年左右，生殖器官未明显萎缩时取出。人流、取环、产后等宫腔操作后，应待子宫内膜充分修复后再放置 IUD。异常子宫如瘢痕畸形，应辨清宫腔方向再放置。合并子宫炎症者应控制炎症后再放环。同时还要向使用 IUD 的妇女进行宣传及健康教育，嘱其定期随访。
【 参 考 文 献 】
［1］ 康健中，肖志琴，黄咏梅，等． 上海市宫内节育器取出术现状的调查分析［J］． 实用妇产科杂志，2011，27( 2) : 127-130．
［2］ 吴尚纯，邹 燕． 宫内节育器应用现状与研究进展［J］． 中国实用妇产科杂志，2009，25( 10) : 795-797．
［3］ 柴 健，马文侠，吴延红，等． 人工流产即时放置 3 种宫内节育器12 个月临床效果观察［J］． 中国妇幼保健杂志，2012，27 ( 27 ) :4242-4244．
［4］ 唐 艳，徐克惠，钟兰萍． 宫内节育器并发症临床分析［J］． 中华妇幼临床医学杂志( 电子版) ，2010，6( 1) : 47-49．
［5］ 吴建力，贺明莉，汪佩霞，等． 宫内节育器异位 33 例临床分析［J］． 安徽医学杂志，2012，33( 8) : 1011-1013．
［6］ 张凤芝，王宝金，有凤芝． 腹部 B 超联合宫腔镜在疑难取环中的应用［J］． 中华实用诊断与治疗杂志，2010，24( 4) : 377-378．
