骨关节创伤所致的骨折大部分常规 X 线平片，包括传统 X 线平片、计算机 X 线摄影（CR）及数字化 X 线摄影（DR），即能做出诊断，但对于隐匿性骨折 X 线平片不易观察，容易误诊和漏诊。笔者对本院自 2008 年 2 月至 2014年 9 月，经螺旋 CT 扫描证实的 75 例隐匿性骨折患者的病例资料进行回顾性分析，旨在对螺旋 CT 发现隐匿性骨折的优势和价值进行评价，以及如何尽量避免隐匿性骨折的漏诊进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 75 例隐匿性骨折患者均经 GE HispeedNX/i 双排螺旋 CT 扫描证实，而 X 线平片显示阴性或可疑骨折。其中男 39 例，女 36 例；年龄 7~92 岁，平均 47岁。均有外伤史，主要表现为局部肿胀、疼痛，伴有局部功能障碍 45 例（60.0%）。
1.2 隐匿性骨折发生部位 ① 膝关节 20 例（26.7%）：胫骨平台 8 例；胫骨髁间隆突 5 例，1 例同时进行多平面重组（图 1）；股骨髁 5 例，1 例同时进行多平面重组；髌骨（图 2）2 例。② 发生于脊柱 19 例（25.3%）：骶椎（图3）12 例，6 例同时进行多平面重组；颈椎 4 例，包括环椎（图 4）2 例，枢椎、第 5 颈椎附件各 1 例；腰椎横突 2 例；胸椎椎体 1 例。③ 髋关节 9 例（12.0%）：股骨颈 5 例，其中 2 例同时进行多平面重组（图 5）；髋臼 4 例，其中 2例同时进行多平面重组（图 6）。④ 足跗跖骨 8 例（10.7%）：近节拇趾骨、骰骨、足舟骨、距骨、骰骨和足舟骨同时各 1例，跟骨 3 例。⑤ 肘关节 6 例（8.0%）：肱骨髁间、肱骨外侧髁各 1 例，桡骨小头 4 例。⑥ 肩胛骨 6 例（8.0%）。⑦ 腕关节 3 例（4.0%）：豌豆骨、三角骨、桡骨远端各 1例，均同时进行多平面重组。⑧ 耻骨联合 2 例（2.7%）。⑨ 踝关节（胫骨后踝）、手拇指近节指骨各 1 例（各 1.3%）。
1.3 X 线平片显示结果 显示阴性 47 例（62.7%）；可疑骨折 28 例（37.3%），其中骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱（图 7）11 例，骨皮质线皱褶 9 例，骨质塌陷（图8）5 例，表现为椎体脱位（图 9）2 例，小游离体附着 1 例。
2 讨论
对于有不同程度的外伤史造成的不易被常规 X 线检查所发现的骨折，称为隐匿性骨折。此类骨折多发生在解剖结构复杂的部位，如未能及时发现，可能因延误治疗而给患者带来不必要的痛苦，甚至造成严重后果，引起医疗纠纷。
2.1 隐匿性骨折形成原因分析 笔者根据本组 75 例并结合相关文献[1- 4],分析如下：① 骨结构间相互重叠，骨组织间对比度差，骨折线被掩盖：如髌骨、髋臼、肩胛骨、寰枢椎等。② 骨结构粗大，骨折线细微，不易显示；如股骨颈、股骨髁、胫骨平台等。③ 不规则骨结构复杂，骨折线隐匿，如骶骨、手足跗骨等。④ 与周围脏器结构相互重叠，干扰骨折线的显示，如腰椎横突、骶骨、骨盆等。⑤ 多数外伤患者摄片时因疼痛、肢体活动障碍等原因导致投照体位不标准，造成漏诊，如观察有无股骨颈骨折，但摄片时患侧下肢未内旋。⑥ 部分骨折常规体位不易发现，如髌骨纵形骨折常规正侧位片不易显示。⑦ 投照条件、中心线以及CR、DR 图像后处理等原因。
2.2 螺旋 CT 对发现隐匿性骨折的优势和价值 螺旋 CT图像清晰，密度分辨率高，具有骨结构的最佳对比分辨率，有利于骨折线的发现，敏感性高于 X 线平片[3].同时，由于CT 是横断面成像，影像无重叠，解决了 X 线平片组织、器官相互重叠的缺点，已被认为是发现隐匿性骨折的最可靠方法[5].但是在常规横断位扫描时，一些水平走行或接近水平走行的骨折线，因与扫描线平行而不易被发现[2],利用螺旋 CT 的多种后处理重组技术可以解决此问题，最简单而常用的方法是 MPR 技术[3].MPR 技术从原始横断面图像获得冠状面、矢状面以及任意斜面的二维图像，可显示全部骨折及骨折线的走行、大小、数目和位置，准确测量碎骨片的大小、移位方向和程度，从而提高诊断的准确性[6].本组进行 MPR 技术 15 例正是由于常规横断位 CT 扫描骨折不明显，通过 MPR 后处理而显示骨折。本组 1 例 CT 常规横断位扫描发现游离骨块，但无法确定骨块具体从何处撕脱，经 MPR 后处理得到确定，进一步证实 CT 后处理技术的重要性。
2.3 如何避免隐匿性骨折的漏诊 ① 建议专科专治，此点较为重要，由创伤相关科室（如急诊科、骨科、外科）医生进行首诊检查，可根据患者的疼痛情况，制定合理的检查方法和检查部位；② 建议临床医生认真开具 X 线申请单，详细描述临床症状和体征，写明具体疼痛部位等；对一些X 线平片检查阴性而临床症状和体征较明显，强烈提示骨折存在者，及时进行 CT 扫描；③ 摄片时，在患者能配合的情况下，尽可能做到正确投照体位；④ 制定合理的曝光条件，通过 CR、DR 图像后处理功能，将影像的清晰度、对比度等达到最优化；⑤ 掌握骨关节系统正常 X 线表现，认真、仔细阅片，建立阅片审核制度；⑥ 密切结合疼痛部位，阅片时重点观察；⑦ 熟悉和掌握骨折间接征象，本组75 例中，各种可疑骨折占 37.3%,这些可疑骨折中有很多间接征象，如椎体脱位、骨松质密度不均匀、骨小梁结构紊乱、骨皮质线皱褶、塌陷、关节囊肿胀等，应及时建议 CT扫描，提高隐匿性骨折的检出率。⑧ 放射科医师出具诊断报告时一定要谨慎，对于不能确诊者应及时与临床医师进行联系和沟通，建议复查或进一步检查。（图略）
参 考 文 献
[1] 朱玉春，王建良，刘丽华，等。 64 层螺旋 CT 在诊断隐匿性骨折中的价值[J]. 中国医师杂志，2010,12（12）：1671.
[2] 丁建林，易旦冰，陈晓亮，等。 64 层 CT 及 MRI诊断隐匿性骨折的临床价值[J]. 中国医学影像学杂志，2009,17（1）：12.
[3] 吕冬亮，金晶，谷水君，等。 多层螺旋CT足踝部隐匿性骨折的诊断价值[J]. 中国骨伤，2011,24（6）：522.
[4] 邓茂松，吴戈，穆锦巍，等。 64 排螺旋 CT 对肩胛骨隐匿性骨折的诊断[J]. 实用放射学杂志，2012,28（1）：92.
[5] 徐方元。 隐匿性骨折CT诊断的临床价值（附23例分析）[J]. 医学影像学杂志，2001,11（1）：27.
[6] 李春海，杨磊，温廷国。 多排螺旋CT多平面重建在隐匿性骨折的应用价值[J]. 医学影像学杂志，2010,20（5）：760.
