肝脓肿是肝组织的局限性化脓性炎症。以细菌性、阿米巴性肝脓肿多见。CT 是诊断肝脓肿常用的检查手段。本文回顾性分析本院 2012 年 3 月 -2014 年 9 月经手术及临床证实的 21 例肝脓肿患者的临床资料及 MSCT 表现，进一步探讨MSCT 的诊断价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者 21 例，男 12 例，女 9 例，年龄 50 ~83 岁，中位年龄 66. 5 岁。临床表现为不同程度的发热、肝区疼痛和肝肿大。
1. 2 方法
1. 2. 1 检查方法 采用西门子 64 层螺旋 CT,21 例均行上腹部 CT 平扫和增强扫描检查。螺距为1,重组层厚5 mm.增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇（ 300 mgl/ml） 80 ~100 ml,经肘静脉高压注射，流率 3 ~ 4 ml/s,三期扫描的延迟时间为动脉期 25 ~30 s,门脉期60 ~70 s,实质期90 ~120 s.有的病例实质期的扫描延迟时间为 3 ~5 min.扫描结束后进行薄层重组，再将重组图像传输至工作站进行图像后处理。
1. 2. 2 分析方法 由 2 名有经验的放射科医师独立观察和分析患者的CT表现，诊断不一致时互相讨论，以得出的一致性结果为准。分析内容包括： 病灶大小、分布、密度和形态、边缘以及增强后的靶征、分隔状强化、边缘强化环的完整及不完整、向心性延迟强化及病灶有无缩小、有无积气、有无肝被膜回缩症等征象[1].
1. 2. 3 评定方法 MSCT 诊断结果与手术及临床随访结果对照，计算 MSCT 诊断肝脓肿病变的敏感性[真阳性/（ 真阳性 +假阴性） ]、准确性[（ 真阳性 + 真阴性） /病例总数].对 MSCT漏诊及误诊的可能原因进行探讨[2].
2 结果
本组 21 例肝脓肿，19 例单发，2 例多发，共 23 个病灶，16个病 灶 位 于 肝 右 叶 （ 69. 57%） ,7 个 病 灶 位 于 肝 左 叶（ 30. 43%） .
病灶呈圆形、类圆形或不规则形。CT 平扫均为低密度，对比增强扫描靶征、分隔状强化征、边缘环形强化完整征及肿块缩小征、在肝脓肿 CT 诊断结果中出现率高，表明这些 CT征象是诊断和鉴别诊断肝脓肿的重要线索或提示。见表 1.
经 CT 诊断结果与手术及临床随访结果对照，本组 21 例肝脓肿 CT 病变检出 20 例，病变检出灵敏度为 95. 2%,（ 20/21） ,漏诊率为 4. 76% ,（ 1 /21） ,明确诊断 16 例，CT 诊断准确率 76. 2%,（ 16/21） ,误诊 4 例，误诊率为 19. 05%,（ 4/21） ,误诊为肝癌 3 例，肝转移瘤 1 例。
3 讨论
肝脓肿临床表现肝大，肝区疼痛、发热以及肝功能损害。
CT 平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT 值高于水而低于肝。有的脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比增强 CT,脓肿壁呈环形明显增强，脓腔和周围水肿带无增强。环形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度水肿带构成了“环征”.环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现[3].其病理基础为中心低密度区为坏死的脓腔，强化环为脓肿壁（ 为增生的纤维肉芽组织及炎症组织构成） ,周围低密度环为炎症周围的水肿带[4].
CT 是临床诊断肝脓肿最常用的检查手段。有文献报道[5],CT 检查患者肝脏扫描出现靶征、分隔状强化征、边缘环形强化完整征及肿块缩小征提示肝脓肿的可能性大，边缘环形强化不完整征、向心性延迟强化征及肝被膜回缩征提示恶性肿瘤的可能性大。所谓靶征，又称环征，即中央为低密度坏死区，边缘为囊壁形成的强化环，常可见在单环外又环绕低密度水肿带，是诊断肝脓肿的重要依据； 分隔状强化征，又称蜂窝征，多出现在动脉期、门脉期、呈蜂窝状低密度区，增强扫描病灶内间隔可有强化。对于提示肝脓肿具有重要的参考价值； 边缘强化环形完整征，表现为病灶周围有环状或部分环状强化，动脉期明显强化，门脉期及延迟期与正常肝组织相同。
环形完整强化提示肝脓肿的可能性大，环形不完整强化提示恶性肿瘤的可能性大，对两者的鉴别诊断具有较大价值； 肿块缩小征，多见于延迟期，表现为病灶周围延时强化为等密度，病灶内间隔持续强化、病灶较平扫时缩小。有专家认为，是化脓性炎症或残留肝组织的炎症反映。可作为肝脓肿诊断的重要线索； 向心性延迟强化，表现为门脉期病灶边缘强化降低，强化向病灶内部延伸，延迟期进一步强化，其中央低密度无强化区逐渐缩小。反映了对比剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，此征象是诊断恶性肿瘤的重要线索； 肝被膜回缩征，病灶区的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究认为该征象大多出现于恶性肿瘤。其病理基础为肿瘤呈侵润性生长，富含纤维间质，造成肝被膜回缩。
本组资料显示，21 例肝脓肿患者 CT 平扫呈低密度病灶，诊断价值有限，对比增强扫描在 CT 诊断结果中靶征出现率为73. 91% ,分隔状强化征出现率为 65. 22% ,边缘强化环形完整征为 69. 57%,环形强化不完整出现率为 17. 39%,肿块缩小征出现率为 69. 57%,向心性延迟强化出现率为 4. 35%,病灶积气出现率 13. 04%,反映了不同病理基础肝脓肿的增强表现，表明肝脓肿 CT 平扫诊断困难，对比增强扫描是诊断的重要手段。同时也表明，对单个 CT 征象的观察分析是诊断肝脓肿的重要线索或提示，在鉴别诊断中结合多个 CT 征象综合分析比较有助于病灶的检出和鉴别。
肝脓肿在脓肿早期液化未形成，脓肿呈软组织肿块，与肿瘤不易区别。本组病例误诊 4 例，误诊原因是与肝肿瘤相混淆，导致相互误诊。所以，肝脓肿需要与肝癌、胆管细胞癌、单发转移瘤等鉴别。
肝癌，大多有慢性肝炎及肝硬化病史，血清甲胎蛋白（ AFP） 多为阳性，CT 平扫呈低密度灶，CT 对比增强扫描动脉期呈斑片状、结节状早期增强，门静脉期门脉和肝实质明显增强，肿瘤增强密度下降，平衡期肝实质呈高密度强化，肿瘤增强密度继续降低。门脉癌栓形成者，预后差。胆管细胞癌，是发生在肝内胆管上皮的恶性肿瘤，多发生肝内末梢胆管。多数患者无肝炎及肝硬化病史，AFP 阴性。
平扫呈边缘不清的低密度肿块，有时肿瘤内可见钙化灶。对比增强 CT,肿瘤呈不均匀强化，肝动脉期轻度强化及门脉期进一步强化是肝内胆管细胞癌的 CT 表现特征，肝内胆管扩张及病灶肝叶萎缩或局部肝包膜回缩形成“边缘凹陷”征是肝内胆管细胞癌极其重要的间接征象[6].单发转移瘤，有原发病灶，AFP 多阴性。CT 增强扫描呈环形强化，中心坏死呈“牛眼征”.有的肿瘤很小，也发生囊变，表现边缘增强，壁厚薄不一的囊状瘤灶。
肝脓肿当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断困难，除结合临床外，需要多次反复检查，必要时在 CT、超声引导下作诊断性穿刺。肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，早期治疗，有的肝脓肿经有效抗生素治疗，可获得良好疗效。
综上所述，MSCT 能较清楚的显示肝脓肿的位置、大小、形态、边缘、密度以及周围组织情况，对于肝脓肿的定位诊断比较明确，结合对比增强多期扫描为肝脓肿的诊断和鉴别诊断提供重要的临床资料。因此，MSCT 是诊断肝脓肿最重要、可靠的检查方法。
【 参 考 文 献 】
[1] 王红琴，杨光钊。 囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿 CT 征象及鉴别诊断[J]. 放射学实践，2013,28（ 4） : 424-427.
[2] 于 泳。 MRI 诊断膝关节半月板损伤的应用价值[J]. 江苏医药，2012,38（ 6） : 707.
[3] 白人驹，主编。 医学影像诊断学[M]. 第 2 版。 北京： 人民卫生出版社，2005: 462-463.
[4] 冯国活，陈任政，陆伍好。 26 例不典型肝脓肿 CT 诊断与分析[J]. 临床医药实践杂志，2006,15（ 1） : 36-37.
[5] 王红琴，杨光钊。 囊性肝内胆管细胞癌与肝脓肿 CT 征象及鉴别诊断[J]. 放射学实践，2013,28（ 4） : 424-427.
[6] 朱昆喜，洪汛宁。 16 排螺旋 CT 在周围型胆管细胞癌诊断中的应用[J]. 江苏医药，2013,39（ 1） : 105-106.
