刁本恕主任医师系全国第三、四批老中医药专家学术经验继承导师,四川省名中医,成都市十大名中医,师承博士生导师,全国首批老中医专家王静安先生学术经验继承人,从事中医临床、科研、教学工作 50 a 余,运用中药、中医外治法及针灸推拿治疗诸多临床内妇儿科病症,效果甚好.尤其在小儿病症治疗方面,常常药到病除,深受病患及家属的信任.笔者有幸跟随刁本恕老师学习,深感老师医德之高尚,医术之精妙.现将刁老师内外合治小儿急性化脓性扁桃体炎经验择其要,整理如下,以飨同道.
1 病因病机
扁桃体炎为腭扁桃体的非特异性炎症,是咽部扁桃体发生急性或慢性炎症的一种病症.以春秋季节多发,是儿科常见疾病.扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处,黏膜内含有大量淋巴组织,扁桃体参与体液免疫和细胞免疫,可以产生合成各种免疫球蛋白的 B 淋巴细胞,主要的作用是帮助身体对抗感染.
儿童期扁桃体的免疫防御作用比成年期重要得多.在 7 岁 ~ 8岁以前扁桃体对机体的免疫防御是必不可少的.出生时扁桃体很小,缺乏生发中心,但随着从母体获得抗体消失,扁桃体和腺样体增大,到 5 岁 ~ 6 岁由于感染的影响,其增大达最高峰,然后逐渐变小,到 7 岁 ~8 岁时止[2].小儿抵抗力低于成人,细菌易从外界入口鼻发扁桃体炎,甚至引发急性肾炎、风心病等疾病.
急性扁桃体炎属于中医"乳蛾"范畴.乳蛾常见于小儿及体质虚弱者,《喉科心法》记载:"凡红肿无形为痹,有形为蛾"[1].乳蛾发病与外感六淫密切相关,《诸病源候论·咽喉疮候论》记载:"咽喉者,脾胃之候也.由脾、胃热,其气上冲喉咽,所以生疮.其疮或白头、或赤根,皆由夹热所致".《灵枢·痈疽篇》记载:"热盛则肉腐,肉腐则为脓".外感风热之邪犯肺,或是过食辛辣、煎炒、醇酒厚味等食物,致肺胃郁热,聚而成毒,热毒之邪循经上扰咽喉,则咽部红肿疼痛、声嘶、高热烦渴、大便干结,舌红,苔黄厚,脉洪数,为本病实证;先天禀赋不足,后天过食肥甘厚腻,至脾胃虚弱,运化失调,或是肺肾阴虚,阴虚火旺,虚火上炎,虚火客于喉部,咽喉失于濡养,体虚无力托毒外出;脾虚者易出现咽部红肿疼痛、声嘶、神疲纳差,舌质淡红少苔,脉细等症;肺肾阴虚者易出现咽干痰难咯、伴五心烦热,头晕头痛,或腰膝酸软,舌红无苔,脉细数等症,此为乳蛾之虚实夹杂症;若乳蛾反复发作,日久不愈,脉络瘀阻,痰浊凝聚于喉部,见喉部发硬肿大,咽干、发痒等,名为石蛾,为乳蛾迁延日久之症.
2 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定.起病较急,病程较短,以咽痛、吞咽困难、发热为主要症状.咽部检查见扁桃体充血、呈鲜红或深红色、肿大、表面有脓点,严重者有小脓肿,舌红、苔黄,脉滑数[3].
3 治疗方法
乳蛾的治疗,风热犯肺者以疏风清热,消肿利咽为主;肺胃郁热者以清热解毒,消肿利咽为主;肺肾阴虚者则宜滋阴润肺、滋补肝肾、养阴生津;脾胃虚弱者需健运脾胃,消肿利咽;而痰瘀互结者宜祛痰利咽,活血化瘀.治疗小儿乳蛾本病的同时,也要注意顾护脾胃.
4 疗效标准
参照国家中医药管理局实施的《中医病证诊断疗效标准》判定.治愈:咽部症状消失,扁桃体不充血,无脓点,或被摘除;好转:咽部症状减轻,扁桃体脓点消除;未愈:症状和体征无明显改善[3].
5 典型病例
邹 × ,男,5 岁.4 个月前,患儿受凉后出现咳嗽咯痰、鼻塞咽痛、声音嘶哑等症状,咯黄色浓痰,伴发热,体温 38.2 ℃左右,无气紧乏力、心慌心累,小便黄,大便可,饮食可,睡眠可.咽部红肿,可见扁桃体Ⅱ度肿大,伴白色脓点,患儿家属即带患儿至当地医院就诊,当地医院诊断为"急性扁桃体炎",给予"头孢"类药物抗感染,患儿病情好转,但停药后 1 周内复发.患儿病情反复发作,遂求治于明德医馆刁老.症见:患儿咳嗽症状严重,咳声不断,伴恶寒发热,咯痰,咽喉肿痛,口干喜 饮,体 温38. 4 ℃ ,夜间盗汗明显,饮食差,大便干,小便黄.咽部红肿,扁桃体Ⅱ度肿大,扁桃体部可见白色斑点.舌红,苔黄厚,脉弦滑数.刁老仔细查看患儿后,辨证为外邪入侵,上冲咽喉,肺胃郁热证,治疗以清咽宣肺、祛痰利咽以及顾护脾胃为主.先予外治穴位敷贴于患者天突穴清咽及定喘穴祛痰,耳针选择肺、气管、咽部、肝、胆、脾、胃七耳穴.后予射干麻黄汤合保和丸加减,中医处方:射干 10 g,玄胡 10 g,麻绒 6 g,桔梗 10 g,黄连 3 g,黄芩30 g,玉竹 10 g,白薇 15 g,红姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麦芽 30 g,炒谷芽30 g,鸡内金15 g,槟榔3 g,厚朴3 g,枳实30 g,银花 30 g,梅花 15 g,大海 10 g.外治宣肺化湿方:麻黄 30 g,桂枝30 g,细辛 30 g,陈艾 30 g,菖蒲 30 g,紫苏 30 g,荆芥 30g.洗脚10 min,至微微有汗出为度.另嘱清淡饮食,忌油荤辛辣之物.
4 d 后患儿复诊,患儿家属述第 2 日患儿体温已恢复正常,二诊症见患儿恶寒症状缓解,咳嗽症状好转,仍有黄痰难咯,咽喉肿痛症状缓解,夜间无盗汗,饮食可,大小便正常.咽部仍红肿,扁桃体 I 度肿大,扁桃体部白色斑点明显好转,舌质红,苔薄黄,脉弦数.刁老师在原方基础上去玉竹 10 g,白薇 15 g,红姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麦芽 30 g,炒谷芽 30 g,鸡内金 15 g,槟榔3 g,厚朴 3 g,枳实 30 g,银花 30 g,梅花 15 g,大海 10 g.加用陈皮 3 g,竹茹 15 g,苏梗 10 g,藿香 10 g,橘络 15 g,旋复花 15 g,百部 15 g,款冬花 15 g,苏子 30 g,芥子 30 g,莱菔子 30 g,半夏曲15 g,饴糖 2 两.外治方法同前不变.7 d 后患儿三诊,患儿咳嗽明显缓解,咯痰及咽痛症状明显好转,夜间无盗汗,饮食可,大小便正常,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑.查体见咽部红肿明显好转,扁桃体肿大不明显,白斑已完全消失,刁老师在原方基础上去藿香 10g,橘络 15 g,旋复花 15 g,百部 15 g,款冬花 15 g,加用红姑娘 3 g,山楂 15 g,神曲 15 g,炒麦芽 30 g,炒谷芽 30 g,银花30 g,梅花 15 g,大海 10 g,枳壳 10 g,杏仁 10 g,玄参 30 g,外治法仍不变.7 d 后随访患儿,患儿症状已痊愈,咽部症状未再反复发作.
6 体 会
秋季天气由热转凉,阳气渐收,阴气渐长,若人体不能通过自身调节来适应外界气候变化,则生而为病.秋属肺金,肺外合皮毛,秋季是呼吸道疾病的高发时期.患儿年幼,肺脏娇嫩,肌肤薄弱,外感风热邪气犯肺,邪气入里,热毒内生,外加饮食不节,可见咽喉肿痛、口干喜饮等症;邪气入里,伤及脾胃,脾胃运化功能失常,可见纳呆、腹胀、完谷不化、便溏等症.小儿体虚,正气不足,不能鼓邪外出,故病情反复,迁延难愈.治疗时驱邪与顾护脾胃兼顾,扶助正气.患者初诊,刁老予以射干麻黄汤和保和丸加减,射干麻黄汤宣肺祛痰,利咽止咳,故患儿咳嗽咯痰、咽喉肿痛症状即有明显改善.患儿年幼体弱,故用相对温和的蜜制麻绒代替麻黄,防其辛温化燥.针对患儿咽喉肿痛、高热、热毒炽盛而有热毒伤阴之证,刁老师予以银花、梅花、大海、红姑娘,清热解毒,消肿利咽,红姑娘又名锦灯笼,其性寒凉,化痰利咽,宣肺止咳,化痰排脓功效,为四川地区治疗乳蛾之要药.患儿夜间盗汗,故加用玉竹、白薇改善阴虚症状,患儿脾胃虚弱,过食肥甘厚味易碍胃,故佐以保和丸健脾消食.从西医角度讲,麻绒中含有少量麻黄碱成分,能兴奋交感神经,有效松弛支气管平滑肌、收缩血管,改善患儿咳嗽症状.西医学认为,急性化脓性支气管炎为细菌感染性疾病,而中药里的梅花、银花、大海等药物,能有效抑制细菌生长.患儿中度发热,机体体温升高,对体内各种酶均有不同程度的影响,酶对于消化系统尤为重要,酶学异常,则易发生消化不良,故方中用保和丸加减健脾消食.刁本恕老师尤其重视外治法对于疾病的治疗作用.刁老师予患儿"麻黄桂枝细辛汤"外洗,发汗解表,使表邪从汗而解,先予外治以缓其急,穴位敷贴及耳针治疗,内清郁热,外解表邪,双管齐下.4 d 后患儿复诊,患儿舌苔由黄厚转为薄黄,纳可,可见脾胃虚弱已逐步恢复,咽部症状明显好转,但未痊愈,故刁老师在原方基础上去除了补益脾胃的药物,而加用了苏梗、藿香等行气药物,使气机舒畅.7 d 后患儿三诊,此时病已好大半有余,故刁老师在继续清热解毒的基础上,再次加用了保和丸,意为扶助正气,健运脾胃.
7 结 语
急性化脓性扁桃体炎是一种常见疾病,刁本恕老师运用内外合治的方法,全面把握疾病的病因病机,恰当用药,效果十分显着.在治疗时十分重视小儿脾胃的调理,外治法在中医治疗疾病中有着十分独到的疗效,不仅操作方便,成本低廉,更安全而有效,被广大患者,特别是给药困难小儿所接受.
参考文献:
[1] 高树彬,田志伟. 小儿慢性扁桃体炎临床治疗体会[J]. 福建中医药,2011,42(2):31 -31.
[2] 殷明德. 小儿扁桃体和腺样体切除术适应证的免疫学基础[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(9):385 -391.
[3] 赵长江. 生大黄吴茱萸穴位贴敷辅助治疗小儿急性化脓性扁桃体炎胃火炽盛证临床观察[J]. 中医儿科杂志,2013,9(5) :48 - 50.
