变应性鼻炎 (AR) 近年来有逐年上升趋势,其发病主要由 IgE 介导,可以归结为 I 型变态反应性疾病.该病如果治疗不当,会导致小儿哮喘的发生,并且会影响小儿的身体成长及智力发育[1].笔者长期从事小儿呼吸道疾病的治疗和研究,现在汲取名医治疗 AR 的经验基础上,结合个人临证体会阐述如下.
1 病因病机
小儿 AR 的发生可归结为小儿的易感体质和外界因素.小儿脏器柔弱,易受到外邪侵袭而致病.肺虚是造成小儿 AR 的主要原因,肺虚则致卫气不足,易受到外邪尤其是风邪的侵袭而发病,而除风邪之外,其他一些能够侵袭肺脏的因素,如异物、异味等也是导致疾病发生的因素[2].对于小儿来讲,由于皮肤稚嫩,毛孔疏松不紧闭,容易造成外邪的侵袭而致病,而风邪又易与其他邪气相兼而侵袭机体,如热邪、寒邪等.风邪为百病之长,常常会侵犯肺部,肺部功能受到干扰,不能通调水气,而鼻为肺之窍,肺脏受扰,往往会出现鼻塞、流涕等症状.而风邪易行易扰,风行过盛则痒,导致患儿常喜揉鼻,而体内正气与邪气抗争,要驱邪外出,则见喷嚏阵阵.而各个脏器相互联系,首先小儿脾胃常常不足,会导致土不生金,使肺脏更加衰弱,加重症状.小儿先天不足,肾脏虚弱,肾不纳气,从而造成阳气耗散,肺不得气,使肺气虚弱.因此,就外界邪气来讲,风邪是主要邪气,而在内来讲,脾和肾两脏是造成小儿肺虚的主要原因[3].
2 辨证施治
2. 1 风寒袭肺,鼻道不利
小儿各个脏腑发育不完全,尤其是肺脏,其脏娇嫩,形气未充,且与外界相连接.小儿 "肺常不足",又因肺主皮毛,肺开窍于鼻,外邪侵肺势必会造成鼻部受到干扰.此外,小儿腠理疏松,最易受到外邪侵袭,并且多会侵犯肺卫,从而导致鼻部出现各类疾病,表现症状如鼻痒,喷嚏频作等,又因为外邪侵肺,肺气不能自由宣发,导致鼻窍不利受阻严重,出现鼻塞或者清涕[4].故 《诸病源候论》云: "风冷伤于脏腑,而邪气乘于太阴之经,其气蕴积于鼻者,则津液壅塞,鼻气不调所致."流涕是因为脏器被外邪侵袭,脏器虚弱,不能正常调节津液代谢,使其积聚于鼻而转为涕.临床表现多见喷嚏、鼻塞,鼻黏膜肿胀、苍白,舌苔薄白、脉浮紧.针对病机采取对症治疗,采用经验方: 荆芥、防风、羌活、白芷、升麻、枳壳、柴胡、黄芩片、细辛、辛夷、苍耳子、薄荷、甘草,每日 1 剂,水煎服[5].
2. 2 肺经蕴热,黄涕鼻塞
小儿 AR 并不都是肺寒引起的,有些也因肺经蕴热而造成,其中某些疾病会造成外部寒邪侵入肺部,如果失于调理,使寒化为热,或者患儿素体蕴热侵于肺部,都容易出现鼻塞、流黄涕,严重者甚至可以出现幻觉.刘完素在 《素问玄机原病式》中云: "嚏,鼻中困痒而气喷作于声也; 鼻为肺窍,痒为火化,必火邪热于阳明,发于鼻而痒则嚏也".临床表现主要是有黏稠黄鼻涕,且晨起偶尔咳嗽,鼻痒,咳痰量少且黏稠,并且脉滑数.检查可得鼻甲处有肿胀,且颜色偏红,更甚者颜色为紫色.采用清热通窍汤: 桑叶、菊花、连翘、金银花、蒲公英、芦根、冬瓜仁、桃仁、辛夷、苍耳子、薄荷、白芷、藿香、甘草,每日1 剂,水煎服[6].
2. 3 病久体虚,鼻失充养
AR 会对患儿的各个脏器造成直接或间接的影响,例如,会损伤到肺、脾、肾等器官.肺气受损则会使卫气失守,从而造成外邪侵犯鼻部,患儿会经常性的打喷嚏.也会累及到脾,脾失健运,则不能运化水湿,从而造成湿浊内蕴,容易造成鼻内黏膜发白、肿胀,并且造成鼻塞呼吸不畅[7].故《素问·玉机真藏论》云:"中央土以灌四旁,……其不及,则令人九窍不通".肺、脾二脏功能是否正常,要依靠肾之纳气和肾的蒸腾气化.《素问·宣明五气篇》有 "肾为欠,为嚏"和 "五气所病,肾为欠为嚏"之论,认为造成患儿打喷嚏的原因是肾气不足,导致气浮于上,肾阳虚衰,没有能力温及其他的脏器,脾、肺都不能受到温养,从而导致鼻流清涕,出现畏寒、舌淡、苔薄白,鼻甲肿大、充血.因此,从这个方面来讲,也可以使用益气通阳的方法治疗.笔者用经验方固本通窍汤(黄芪、防风、白术、肉豆蔻、补骨脂、吴茱萸、五味子、升麻、细辛、苍耳子),每日 1 剂,水煎服.随证加减.
3 病案举例
患儿,男,10 岁,以 "间断鼻塞、流涕 2 年,加重 1 个月"为主诉于 2012 年 3 月 20 日就诊.入院症见: 鼻塞,流清涕,晨起喷嚏频作,伴有鼻痒,头痛,不咳.查体: 眼眶下可见变态反应着色,鼻甲水肿.血常规示嗜酸性粒细胞 7%.诊断: 鼻鼽,辨证为肺脾两虚证.处方: 苍耳子10 g,辛夷花 6g (包煎),细辛 3g,白芷 10g,薄荷 6g (后下),乌梅 10g,五味子 6g,生地黄15 g,白术 10g,炙黄芪 10g,防风 10g,川芎 6g,清半夏 10g,茯苓 10g,甘草 6g.每日 1 剂,4剂,水煎服约 300ml,分 3 次服.二诊患儿鼻部症状明显减轻,原方稍作加减,予 4 剂,水煎服,每日 1 剂.三诊患儿鼻部症状基本消失,给予二诊方加减 3 剂巩固治疗.
参考文献
[1]黄选兆,汪吉宝,孔维佳 . 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 2 版. 北京:人民卫生出版社,2008:218-225.
[2]国家中医药管理局 . 中医病证诊断疗效标准[S]. 南京:南京大学出版社,1994:24.
[3]刘雪梅,李浩 . 变应性鼻炎的中西医诊治进展[J]. 四川中医,2009,27(1):50-53.
[4]魏红梅 . 小儿过敏性鼻炎 100 例疗效观察[J]. 中国现代药物应用,2009,3(12):52-53.
[5]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会 . 变应性鼻炎诊断及疗效评定标准[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[6]李淑良,赵文明. 中医辨证论治变应性鼻炎300 例[J].中医研究,2010,23(11):33-35.
[7]徐沙沙 . 任勤教授治疗小儿变应性鼻炎经验[J]. 中国中医急症,2012,21(11):1759.
