证候的分类、分级及其标准的困扰多年来一直未能得到很好解决，如果能够按照上述四级层次诊断的思路对热证诊断标准进行制订，将使得复杂证候的热证得以规范有序地进行分解，且便于对分解出来的每一个单一证候进行量化分级，这将有利于中医临床诊断的开展以及临床疗效和试验结果的对比评价。虽然近年来有关热证诊断标准的研究很多，也取得了一些成绩，但均零散、局限地出现在各个规范标准或临床研究中，所得结果不方便临床使用，没有统一的结论，当然也不会受到广泛认可。
2 单病热证诊断标准的研究进展
随着证候研究的深入，许多学者发现不同疾病的热证存在着不同的特点，从而促进了单病种热证诊断标准的制订工作，这些工作也为今后制订规范、统一的热证诊断标准提供了重要的参考。目前单病科热证诊断标准主要有以下几种。
2. 1 冠心病热证诊断标准
于海[13]对冠心病患者进行研究，提出了冠心病热证包括主症苔黄及 5 项次症，具有苔黄主症再加 1 种以上次症即可诊断。本研究从一级层次介绍了热证的诊断标准，为后来者研究制订热证诊断标准提供了较好的研究方法。
2. 2 多器官功能障碍综合征 （ MODS） 热证诊断标准
曹书华等[14]对 MODS 的中西医结合诊疗标准进行了探讨，制订了毒热证诊断标准，属三级诊断层级。该标准不仅包含了症状体征等临床表现，而且含有白细胞、血炎性介质等客观的实验室指标，故其特色是有客观的实验室指标的加入，为更加规范和全面的热证诊断标准提出了有益的见解，但上述实验室指标能否适用于热证诊断、其权重如何尚需进一步研究。王超等[15]
对 410 例包含中西医信息的 MODS 患者进行回顾性研究，筛选出面色、口干欲饮、体温、白细胞变化等 18 个对热证诊断有意义的指标，并得出面色、白细胞变化及体温这3 个因素对实热证诊断有独立意义，该研究还总结出 MODS 实热证 （ 属二级诊断） 的 3 条诊断特点。
2. 3 慢性阻塞性肺疾病 （ COPD） 热证诊断标准
胡旭贞[16]运用聚类分析方法，统计 CODP 急性加重期中医证候分布频率，总结出了该病痰热壅肺证诊断标准，得出了诊断参考阈值及轻、中、重3 个量化级别； 李建生等[17]研究得出 COPD 痰热壅肺证的 11 项主症和 6 项次症，并据此规定了痰热壅肺证的诊断标准。两者均对痰热壅肺这个四级热证的诊断标准制订了较为完善的诊断及量化标准，这为痰热证的诊断甚至是实热证诊断标准的制订提供了重要的数据资料，同时也说明三级尤其是四级诊断标准如果能结合每个具体疾病进行阐述将会更适合临床和科研的实际。
2. 4 慢性胃炎热证诊断标准
万莹[18]对慢性胃炎患者临床证候进行调查统计，发现胃炎热证包含幽门螺旋杆菌 （ Hp） 感染率高等 9 项与其他证型所不同的特异性表现； 刘小琼[19]对慢性胃炎患者进行聚类分析，得出脾胃湿热 （ 四级诊断） 的主要辨证症状； 周慧敏[20]对慢性胃炎患者脾胃湿热证进行初步研究，不仅得出湿热证 （ 三级诊断） 的诊断标准，而且进一步对其进行分级量化，以上这些研究为完善湿热证的诊断标准提供了帮助。
2. 5 慢性肾小球肾炎 （ CGN） 热证诊断标准
周玥[21]总结了 200 例 CGN 患者的症状与中医证型的关系，记录了频数最多的 20 个四诊变量，得出 CGN 风热证 （ 三级诊断） 与咽红、咽痛、扁桃体肿大关系密切，湿热证 （ 三级诊断） 则与小溲黄赤关系最为紧密； 薛雪[22]对 122 例 CGN 患者进行研究，得出了湿热证 （ 三级诊断） 的常见症状，但是并没有制订出诊断和分级量化标准，以上数据统计为 CGN 的诊断提供了中医证候分布方面的资料。2006 年中华中医药学会肾病分会[23]制订了 CGN 的中医诊断标准和湿热证 （ 三级诊断） 诊断标准，同时规定了湿热证疗效评价标准，但同样欠缺该证型的分级量化标准。
2. 6 糖尿病热证诊断标准
中华中医药学会糖尿病分会制订了糖尿病中医诊疗标准[24],论述了痰热 （ 三级诊断） 、毒热（ 三级诊断） 、肠道湿热 （ 四级诊断） 等 6 个证型的临床表现，但并没有给出很明确的诊断标准。此外，杨易[25]的研究得到与燥热证 （ 三级诊断） 有关的 8 项指标，并分别将其赋分计算出燥热证的诊断阈值为 7 分； 赵灵燕[26]采用和杨易相似的手段，得出了 2 型糖尿病燥热证 （ 三级诊断） 的诊断和量化标准。
2. 7 抑郁症热证诊断标准
吴崇胜[27]制订了由便秘、易怒、面红等 7 项条目组成的抑郁症火热证诊断标准 （ 三级诊断） ;尹冬青[28]认为，抑郁症火热证与易怒、头晕、脉数等 12 个指标关系密切，但其仅为心肝火旺证（ 四级诊断） 制订了分级量化标准，这与心肝火旺证与抑郁症的关系很大有关。
2. 8 类风湿关节炎 （ RA） 热证诊断标准
赵新秀等[29]收集了 770 例 RA 患者的资料，得出 RA 湿热痹阻证 （ 三级诊断） 的 3 个主要症状和 6 个次要症状，认为符合主要症状 2 项或主要症状 1 项加次要症状 2 项即可诊断湿热痹阻证； 白云静等[30]收集 765 例 RA 患者的数据，研究了湿热证、阴虚热证、毒热证 （ 三级诊断） 3 个有关 RA热证的不同级别的证型，但没能给出确切的诊断标准。
2. 9 中风病热证诊断标准
“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”课题组研制出的缺血性中风证候要素诊断量表[31],确立了由 21 项证候指标组成的中风病内火证量化标准； 任玉乐[32]统计临床四诊信息，经 Logistic 回归分析并经专家论证筛选后得出缺血性中风病中经络中痰热腑实证 （ 四级诊断） 和风热证 （ 三级诊断） 类似诊断标准的诊断条目。
2. 10 原发性肝癌热证诊断标准
凌昌全等[33]应用文献整理、专家研讨等方法初步建立了原发性肝癌常见中医基本证候诊断规范，其中涉及肝癌实热证 （ 二级诊断） 和阴虚证（ 三级诊断） 的诊断标准，2 个证型都研究出 5 项指标，并据此得出了两者的诊断标准。
上述不同疾病有关热证诊断标准的研究为今后制订更加完善的热证标准提供了大量宝贵数据及许多可参照的研究手段，对热证四级诊断体系的研究也有很大的帮助。当然众多有关热证证型标准研究的出现也从侧面说明目前热证诊断标准确有缺陷，尚不能给临床工作和科学研究提供应有的便利。临床患者的复杂性，则对有关热证证候标准的研究提出了巨大挑战。
3 讨论
热证诊断标准的研究纷繁复杂，临床实际工作和科学研究需要一个严谨规范、简单易用、得到广泛认可的标准，这已成为目前迫切的研究任务。从既往相关研究的内容看，目前所存在的各种标准由于没有按照从上到下依层级排序的方法进行设计，对复杂证候的组合没有细致分解到单一证素层面，导致所得结论标准的混乱和缺陷，造成临床和科研工作中使用的不可操作性，或由于在采用这样的标准后所得研究结论相互之间不可重复和不可对比。
考虑到临床实际工作中临床诊断和疗效评价对复杂证候所含证素组合分解的需要，我们推荐以单一证素有序组合为基础的多层级诊断标准层层推进的模式进行包括热证在内的证候诊断标准研究： 一级诊断是对热证这个顶级证素进行阐释，可以帮助区分其有无热证，统领整个热证的诊断标准； 二级诊断是通过对实热证和虚热证的阐释对热证这个证素进一步区分和细化； 三级诊断则是在确定了实热和虚热的基础上，再结合风、暑、湿、燥、火、痰、瘀、郁、毒、阳、气、血、阴、津等外感和内生六淫致病之邪等单一病性证素作出的诊断； 四级诊断就是在三级诊断的基础上加上机体的解剖部位诸如脏、腑、奇恒之腑、十二经脉、奇经八脉、上中下三焦等单一病位证素得出的诊断。这样的四级诊断体系条理清晰，病性清楚、定位明确、灵活易用，对热证的临床和基础科研会提供肯定的帮助。
参考文献
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