多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以雄激素过多及持续无排卵为主要临床特征的内分泌紊乱综合征,是引起无排卵性不孕的主要原因,严重影响了育龄期妇女的身心健康。全国名老中医蔡氏妇科第七代传人蔡小荪教授采用蔡氏调周法,自拟补肾养血、化痰通络等方药结合月经周期治疗PCOS。本研究观察蔡氏调周法对PCOS不孕患者子宫及卵巢动脉血流动力学的影响。现报道如下。
1、临床资料
1.1诊断标准
PCOS诊断标准参照《妇产科学》具备以下任意2项或3项并排除其他高雄激素病因,即:①稀发排卵和(或)无排卵;②临床和(或)生化指标提示存在高雄激素血症;③超声检查有多囊性卵巢(一侧或双侧卵巢有≥12个直径在2~9mm的卵泡和/或卵巢体积≥10ml)。不孕症诊断标准参照《妇产科学》:有正常性生活,未经避孕1年未妊娠者。
1.2纳入标准
符合上述诊断标准;男方生殖功能正常;年龄23~40岁;患者知情同意。
1.3排除标准
合并其他内分泌疾病,如先天性肾上腺皮质增生症、柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、糖尿病等;合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者;近3个月用过激素类药物者;过敏体质或对本药过敏者。
1.4一般资料
收集2009年5月至2010年12月上海中医药大学附属龙华医院妇科门诊PCOS不孕症患者25例;年龄23~33岁,平均(27.12±2.39)岁;不孕年限1~6年,平均(2.02±1.44)年;其中月经后期者23例,崩漏者2例。
2、方法
2.1治疗方法
经后期或基础体温单相时,给予多囊方加减,处方:黄芪15g,熟地黄12g,皂角刺27g,川芎9g,生地黄9g,醋香附9g,青皮6g,陈皮6g,肉苁蓉9g,龟甲9g,鳖甲9g等;经前期基础体温双相不典型时,予育肾培元方加减,处方:茯苓12g,生地黄10g,熟地黄10g,淫羊藿12g,巴戟天10g,女贞子10g等;月经期予四物调冲汤加减,处方:当归10g,生地黄10g,川芎10g,醋香附10g,牛膝10g等。若为崩漏者则选加牡丹皮炭9g、侧柏叶9g、地榆炭9g、炮姜3g、醋艾炭6g、生蒲黄18g等。
以3个月为1个疗程,连续用药1~2个疗程。除汤药外不再服用其他药物。
2.2观察指标和方法
采用日本ALOKA公司ProSoundSSD-5500SV型彩色多普勒超声仪,分别于治疗前、治疗后及月经第12~16天检测子宫动脉、卵巢动脉供血的血流动力学参数及卵泡发育情况。①血流动力学指标:子宫动脉、卵巢动脉血流收缩期最大流速(Vmax),舒张末期流速(Vmin),并计算阻力指数(RI),RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。②卵泡发育情况:观察月经第12~16天双侧卵巢卵泡变化,测量其数目、纵横径数值。当最大卵泡直径<15mm,隔天监测1次;当直径≥15mm,则每天监测1次,直至排卵。卵泡发育情况参照文献[2,4]的有关标准,并根据临床实践拟定:卵泡直径<14mm为小卵泡,直径14~18mm为优势卵泡,直径19~25mm为成熟卵泡。
2.3疗效判定标准
参照《上海市中医病证诊疗常规》并结合临床经验拟定。痊愈:有成熟卵泡排出;有效:排卵功能有好转,临床症状、实验室检查有改善;无效:治疗前后无变化。
2.4统计学方法
采用SPSS18.0统计软件分析,符合正态分布的计量资料,采用均数±标准差(珋x±s)表示,治疗前后采用配对t检验,不符合正态分布资料采用中位数(四分位数间距)表示,采用秩转换的非参数检验。
3、结果
3.1 22例患者治疗前后子宫动脉Vmax及RI比较25例患者中3例监测卵泡时未同时测定血流动力学指标。表1示,22例患者治疗前后子宫动脉Vmax比较差异有统计学意义(P<0.01);治疗前后RI比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3.2 20例患者治疗前后双侧卵巢动脉Vmax及RI的比较
22例测定血流动力学患者中2例患者卵巢动脉血流显示不清未纳入结果分析。表2示,20例患者治疗后与治疗前比较,双侧卵巢动脉Vmax及RI差异均有统计学意义(P<0.05)。
3.3 25例患者治疗前后卵泡发育情况比较
25例患者中,治疗前小卵泡19例,优势卵泡5例,成熟卵泡1例;治疗后小卵泡14例,优势卵泡7例,成熟卵泡4例。治疗前后的卵泡发育情况比较差异有统计学意义(P<0.01),治疗后优于治疗前。
3.4 25例患者临床疗效
治疗1个疗程者7例,痊愈0例,有效7例,无效0例;治疗2个疗程者18例,痊愈4例,有效10例,无效4例。25例患者总有效率为84.00%。
4、讨论
近年来,PCOS的发病率呈上升趋势,全球范围内有5%~10%的育龄妇女受此病困扰,其所导致的不孕占无排卵性不孕症的50%~70%。
目前,多数学者认为PCOS患者生殖功能障碍的核心是卵泡发育停滞和无排卵。正常情况下,卵巢动脉的血流频谱随着卵巢的周期性变化而改变,但PCOS不孕者卵巢动脉缺乏周期性变化。有研究表明,随着卵泡的生长,卵巢动脉的RI值逐渐下降,卵泡的发育与卵巢的血供有一定的相关性,卵巢动脉供血不足可能造成卵泡的生长障碍。同时,子宫内膜的接受性在妊娠的过程中也起着重要的作用,它决定着受精卵能否正常着床。一般认为,子宫动脉血流阻力低者,血流流速较快,内膜血供丰富,接受性好。因此,应用彩色多普勒超声对患者进行子宫及卵巢的血流动力学测定是监测和评价PCOS治疗效果的重要手段之一。
蔡小荪教授认为本病是肾—天癸—冲任—胞宫轴的功能紊乱所导致的月经异常和不孕,其基本病因是肾虚,兼有病理产物痰湿、血瘀。《素问·六节脏象论》:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”
肾精不足所致的卵子难以发育和成熟是排卵功能障碍的基本原因。此外,痰瘀内结,壅阻冲任胞脉,也是卵子无法排出的重要因素。因此,蔡小荪教授采用蔡氏调周法进行周期治疗。由于经后期胞宫气血由虚至盈、阴长阳消,经间期则阴阳转化、阴极生阳,故此两期均用多囊方加减以补肾通络促排卵;经前期阳盛阴长、气血充盛,另予育肾培元方育肾健黄体;月经期气血满而溢,则拟四物调冲汤调经促来潮。
有研究显示,PCOS伴不孕者子宫、卵巢动脉供血存在异常,其RI均高于正常者(P<0.05),说明此类患者子宫和卵巢的血供量减少,灌注不足,长期处于“血瘀”状态。本研究表明采用蔡氏调周法治疗后,患者子宫及双侧卵巢动脉Vmax明显增快,RI下降显著,卵泡发育明显优于治疗前,总有效率达84.00%。说明蔡氏调周法能加快血流流速,降低阻力,增加子宫和卵巢的供血,从而促进卵泡的生长发育和受精卵的着床,临床能取得较好的疗效。现代药理研究证实,活血化瘀药能增加卵巢等内分泌腺体的供血,促进成熟的卵泡排出,并通过改善子宫的血液供应,增加内膜血流,促进蜕膜生长发育,有利于孕卵着床。
黄芪具有扩张血管、降低区域血管阻力、保护血管内皮细胞、改善微循环的作用。皂角刺能抑制血小板聚集、凝血酶形成,提高抗凝血酶活性及对抗凝血酶而起到活血化瘀的作用。川芎嗪作为川芎的主要有效成分之一,可以抑制血小板聚集,改善微循环,扩张血管,保护血管内皮。同时,补肾药也具有纠正下丘脑—垂体—卵巢轴的功能失调等作用。
由此可见,蔡氏调周法通过改善局部微循环,增加子宫及卵巢的供血,起到了促进卵泡发育、排卵及蜕膜生长的作用,从而有利于受精卵的着床。
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