近年来,由于妇科疾病及产科异常分娩病例的增多,使临床上妇产科手术治疗的机会大大增加.妇产科手术无疑成为解决这些临床疾病的重要手段和方法,但是手术以后不可避免地会给病人造成诸多并发症.主要包括手术创伤所引起的疼痛、腹胀,消化不良,排便不畅、肠粘连、手术切口愈合不良、甚至包括肠梗阻、下肢静脉栓塞、慢性盆腔炎等,有时还会导致不孕症的发生[1].这些对机体均可以造成不同程度的影响.随着妇产科手术率的不断上升,妇产科术后并发症的发生自然日益增多.如果这些并发症不能及时得到治疗改善或处理不当,轻者可以增加患者的痛苦和住院费用,重者可以严重影响患者的生活质量,甚至引发医疗纠纷,甚至导致严重的后果.因此,采用合理的治疗手段,减少妇产科术后患者的并发症,改善其生存质量是至关重要的任务,也是一直以来妇产科临床上研究的重要课题[2].笔者通过多年的临床实践发现,在妇产科术后常规治疗的基础上给予中医中药治疗,不但可以减少患者术后的并发症,还能大大改善其生存质量,效果令人满意,现报道如下.
1 临床资料
1. 1 一般资料
本研究所选病例均为 2011 年 10 月-2013 年 10 月间于我院妇产科住院的患者,共 60 例.将 60 例患者治疗组和对照组,每组各 30 例,其中治疗组: 年龄 25 ~50 岁,平均年龄( 28. 6 ±5. 6) 岁,其中 25 岁 ~35 岁共 14 例,36 岁 ~45岁共 10 例,46 岁及其以上者共 6 例.体重平均( 60. 2 ±3. 6) kg; 异位妊娠 5 例,卵巢肿瘤 5 例,子宫肌瘤 10 例,慢性盆腔炎 3 例,剖宫产 7 例.其它合并疾病: 心电图异常( 房性早搏,左或右束支传导阻滞,混合性传导阻滞,左室低电压等) 者 3 例,肺功能不低下( 伴有慢支炎、肺气肿等)者 4 例,高血压病 2 例,血糖增高 5 例.
对照组: 年龄 25 ~50 岁,平均年龄( 29. 2 ±4. 7) 岁,其中 25 岁 ~35 岁共 13 例,36 岁 ~ 45 岁共 12 例,46 岁及其以上者共 5 例.体重平均( 58. 2 ±3. 3) kg; 异位妊娠 4 例,卵巢肿瘤 5 例,子宫肌瘤 8 例,慢性盆腔炎 4 例,剖宫产 9例.其它合并疾病: 心电图异常( 房性早搏,左或右束支传导阻滞,混合性传导阻滞,左室低电压等) 者6 例,肺功能不低下( 伴有慢支炎、肺气肿等) 者 3 例,高血压病 4 例,血糖增高 6 例.
两组患者年龄、病种、体重、临床表现等情况经统计学比较,无显着性差异( P >0. 05) ,具有可比性.见表 1.
1. 2 诊断标准
根据普通高等教育"十五"国家级规划教材第 6 版《妇科学》及妇产科学[3]中有关异位妊娠,卵巢肿瘤,子宫肌瘤,慢性盆腔炎等疾病的相关诊断标准制定.
1. 3 纳入标准
①符合上述疾病的相应诊断标准; ②年龄在 25 ~ 50 岁之间; ③术后出现发热、不能自主排气,腹胀腹满,恶心,肠鸣音减弱,面色萎黄,倦怠乏力,纳呆等多种或几种并发症;④符合手术适应征并同意接受手术治疗者; ⑤对已知药物无过敏者; ⑥愿意加入研究者.
1. 4 排除标准
①术中发生意外者; ②术后出现腹部压痛,明显腹膜刺激征,肠鸣音亢进,有气过水声或金属音等急腹症征象者; ③病变侵犯范围大,已有明显外侵及穿孔征象;④合并有严重心、肺或肝、肾功能不全者或合并有精神系统疾病; ⑤依从性差,不能按规定治疗,无法判断疗效者.
1. 5 剔除标准
有以下情况之一者应退出: ①手术过程中或手术后出现其他严重并发症者; ②治疗过程中病情急剧恶化,必须采取紧急处理措施; ③因病情需要暂停治疗和( 或) 转做其他治疗而未能按时完成治疗疗程; ④失访或因其它原因未按时完成量表填写.
2 治疗方法
2. 1 手术治疗
具体手术方案及术式的选择要根据每个患者不同的疾病、自身的身体状况、病变分期、范围等情况来决定,只要身体许可,全身情况良好、有较好的心、肺功能储备,都尽量作系统地切除治疗.
2. 2 对照组
按西医常规术后处理原则及根据不同的疾病予以相应的专业护理措施[4].具体包括: 营养支持治疗,如静点葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等,禁食、补液维持水电解质及酸碱平衡,用药量及用药天数视具体病情而定.应用抗生素防止感染发生,于术前 1 d 预防性给予抗生素头孢呋辛注射液静脉点滴.如果试敏皮试为阳性者可改为盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液静脉点滴,术后继续应用相同抗生素 3 ~5 d.腹部神灯照射理疗,每次 30 min,每日 1 次.
2. 3 治疗组
在对照组相同治疗的基础上于术后 12 h 即服用妇康四物汤,方药组成如下: 黄芪 30 g,当归 10 g,人参 5 g,白术15 g,茯苓 20 g,甘草 10 g,大黄 6 g,枳实 12 g,厚朴 15 g,莱菔子 10 g,川芎10 g,桃仁10 g,白芍10 g,半夏9 g,陈皮10g,香附 10 g,延胡索 10 g.随证加减: 发热较重者加石膏、银花; 便秘者加芒硝、厚朴; 腹泻者,加葛根、黄连、乌梅; 便溏者加苍术、薏苡仁; 疼痛者加川楝子、天仙藤; 食欲不振者加山楂、神曲、山药; 腹胀加莱菔子、大腹皮.睡眠不好者,加龙齿、合欢皮、夜交藤; 瘀血者加红花、丹参; 红细胞、血小板减少,加鸡血藤、女贞子、阿胶.有出血倾向者,加紫草、仙鹤草、藕节炭;中药由我院制剂室统一煎煮,每日 1 剂,分早晚 2 次口服,每次 100 mL,两组治疗疗程均为 10 d,所有患者治疗结束后统计相关观察指标.
2. 4 观察指标
( 1) 中医症候积分: 参照《中药新药临床指导原则》[5]中相关标准,分别于治疗后观察食欲、暖气、疼痛、发热、神疲乏力、恶心、呕吐、睡眠、便秘、腹泻、口渴、汗出等临床症状,无症状的计 0 分、根据症状的轻、中、重分别计为 1 分、2分、3 分.分别观察手术后第1 天、第3 天、第5 天患者的中医症候积分情况,并进行对比,统计疗效.
( 2) 术后发热率及平均热退时间测患者腋下的温度,每次测量5 min,每日4 次( 测温前应确保腋窝无汗) ,术后24 h后至10 d 内两次体温大于 37. 5 ℃者记为发热[6].记录两组患者术后发热的例数以及平均热退时间,并统计比较.
( 3) 首次排气时间与首次排便时间记录两组患者从手术结束后至出现首次通畅排气时间以及首次自主排便时间.
( 4) 切口愈合情况[7]观察切口部位有无脓性分泌物、红斑区、疼痛或压痛、水肿,即切口处有红、肿、热、痛、脓性分泌物是切口感染的主要诊断依据.切口对合良好无红肿为甲级愈合; 切口对合良好伴轻度红、肿、热、痛,无化脓为乙级愈合; 切口红、肿、热、痛明显并伴化脓甚至切口裂开为丙级愈合.
( 5) 安全性评价: 实验室检测指标与临床症状( 包括血、尿、粪常规化验,肝、肾功能检查,电解质检查及心电图等) .要求观察和分析临床试验中所出现的任何不良事件/不良反应按照由中华人民共和国卫生部颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》中的相关规定进行处理.
2. 5 统计学方法
所有数据采用 SPSS 13. 0 统计软件包进行统计.数据用( x ± s) 表示.计数资料采用 χ2检验; 计量资料采用 t 检验,以 P <0. 05 为差异有统计学意义的标准.
3 治疗结果
3. 1 两组患者手术后中医症候积分比较见表 2.
3. 2 两组患者术后首次排气与排便时间比较见表 3.
3. 3 两组患者术后发热率及平均热退时间比较情况比较见表 4.
3. 4 两组切口各期愈合情况比较见表 5.
3. 5 两组患者术后并发症发生率比较见表 6.
3． 6 两组患者治疗结束后主要不良反应统计例数比较见表 7。
4 讨 论
目前手术治疗已成为某些妇产科疾病首要的治疗手段,随着手术病例的不断增多,很多术后的合并症、并发症也逐渐地被发现.因为在手术前要采用不同的麻醉药品,大数麻醉药品会对机体消化功能产生抑制,再加上手术的创伤、对腹腔脏器的机械性牵拉等影响,术后的胃肠道功能受到抑制,肠蠕动减弱或消失.患者术后常常表现为肢体疼痛、腹部胀痛、头痛、恶心呕吐、发热等一系列临床症状.
据临床调查显示[8],手术时对腹部的操作刺激可使术后恶心呕吐的发生率可高达 68%,肩背痛发生率达 18. 75%,脘腹胀满发生率达 15%.盆腔内的器官与肠管相毗邻,部分妇科疾病由于病程较长,盆腔器官发炎而使其与腹腔内肠管,腹膜等器官发生粘连,因此在手术过程中势必要进行分离粘连,必然会对消化道产生不同程度的刺激作用,造成肠蠕动减慢,消化功能减退的出现,手术以不患者不但出现了饮食及消化功能的欠缺,胃肠蠕动减轻势必造成胃肠道内的气体和液体积滞而形成腹胀,快的一般在术后几个小时就会出现上述症状表现,慢的一般会持续数天,严重影响了术后伤口的愈合和患者的生活质量.部分患者因为体质因素还会因为腹胀持续存在,频繁呕吐且伴有腹部阵发性绞痛,肠鸣音亢进,可闻及气过水声,则有可能会发生机械性肠梗阻[9].此外,手术对机会的影响还有其它方面,包括机体出血,炎症的修复,伤口的愈合等等,在机体炎症修复的过程中,多数患者还会出现发热,疼痛等表现.手术以后,由于手术的创伤给患者的身体造成的伤害是很大的,患者的身体需要恢复,因此比平时会显得明显虚弱,再加上由于胃肠功能减退,消化功能不良,会导致机体的速度受到严重影响.这对机体的康复来说无疑是雪上加霜.通过临床实践我们发现,在手术以后恢复期间配合中医中药疗法,不但可以减少患者术后的并发症,还能大大改善其生存质量,效果令人满意.中医药治疗的可取处是进行整体调治,着重于补气养血,扶正培本,不但可以减少手术对机体的损伤,平衡机体内环境,还能促进胃肠道脏器功能的正常发挥,促进机会的恢复.中医学认为,手术所造成的伤害应当归属于金刃的范围,妇产科的手术是在腹部进行的,此外是肠府所居之处.
妇女生产前,增大的子宫影响盆腔中肠管的正常位置,在剖腹产之后,盆腔中的肠管经过整个孕期的压迫又骤然减压,使气血运受到一定的影响.而对于异位妊娠或子宫肌瘤等需要手术切除部分机体组织的手术来说,对人体更是较大的损伤.手术对胃肠功能造成不同程度的影响,再加上麻醉药物以及疾病本身也会对患者的消化功能起抑制作用,因此,就会表现出程度不一的腹胀、腹痛等肠胀气症状.手术以后,患者常常因为惧怕疼痛而不愿意早日下床活动,中医学认为脾主四肢肌肉,如果长时间久卧不动就会伤及脾脏,即所谓"久卧伤脾"之意[10].脾不健运,就会影响胃肠的消化功能.另一方面,由于手术的损伤,造成血液丢失,同时气也会随着血液的外流而脱失,如果出血较多就会出现"气随血脱"的表现.因为气与血是构成人体生命并维持其生理活动的基本物质基础,血为气之母,气为血之帅,两者相互依存,相互转化.术中失血过多,必然造成元气的大量亡失,而出现术后的"气随血脱","气血两亏"的病理情况.因此,在祛邪的同时,也会损伤人体的气血,阴血丢失,气随血脱,术后患者就会表现为邪去正虚的病理状态,临床上多见气血两虚为主要证候的表现.脾胃为气血生化之源,手术后气血流失,势必造成脾胃运化功能受阻,造成气血运行不畅而形成瘀血,气虚无力推动胃肠运动,血运受阻,滞于少腹,不通则痛.阴血亏虚,则阳无所依,而浮散于外,故多有发热.《内外伤辨惑论》卷中: "血虚发热,证象白虎,惟脉不长实有辨耳,……此病得之于饥困劳役."《证治汇补·发热》: "血虚发热,一切吐衄便血,产后崩漏,血虚不能配阳,阳亢发热者,治宜养血; 然亦有阳虚而阴走者,不可徒事滋阴."中医学认为,六腑的生理特点是泻而不藏,以降为和,实而不能满,六腑以"通"为用,这种作用是依靠脾气的运化作为动力的[11].术中多种原因都会直接或间接地造成脾气受损,所以就会导致导致气滞血瘀,气滞推动无力,肠道气血瘀结,不通则痛; 腑气壅滞,致肠道阻塞不通,肠腑闭阻,胃气上逆则呕; 清气不升,浊气不降,气体液体积于肠内则胀.所以妇产科术后诸证的主要病因是以脾虚和气滞血瘀为主,病机特点是气机不畅,腑气不通,且女子以血为本,故妇产科手术后患者常以气血虚为本,气血虚弱运血无力,留滞成瘀,腑气不通为标.根据以上病机特点,在治疗上,我们采用益气补血,健脾和胃,兼以活血化瘀为原则来治疗妇产科腹部术后患者气血两亏,正虚邪侵,腑气不通,气滞血瘀的特殊病理状态,即一方面益气养血,以补亏虚之气血; 另一方面健脾和胃,以壮气血生化之源,此外还应活血化瘀,以其滋而不腻,补而不过.只有三种相互结合者是中医整体观念的显示,辨证论治的体现.
本研究所用方剂为自拟妇康四物汤,方中黄芪大补元气,通过补气以生血,能过补气以生津,能过补气以活血; 当归甘辛而温,养血和营,如此则阳生阴长,气旺血生,有形之血必生于无形之气,黄芪与当归相配,使气旺则血生,气行则血行,取其当归补血汤之义; 人参、白术、茯苓、甘草取四君子汤之义,旨在益气健脾、养胃合中,以培"后天之本",对改善体力起着重要的作用; 枳实、厚朴、大黄、莱菔子共奏通腑行气之效,对腹胀、腹满之腑气不通者起到通腑泻下,降气除满之效; 半夏、陈皮取二陈汤之义,能够健脾和胃,降逆止呕,增进食欲,白芍、川芎、桃仁养血活血而止痛,防止补血而不滞血,活血而不伤正.延胡索,木香行气开郁,活血止痛.纵观全方药简力宏,作用全面,补气养血与活血化瘀兼顾,通腑行气与健脾合胃并用,补中有泻,攻中有养,攻补兼施,共奏益气补血,健脾和胃,活血化瘀之功.
现代药理研究证实[12 -13],黄芪和党参的主要活性成分可以使血浆 cMPA 含量增加,增强体液免疫和细胞免疫,提高机体免疫力,从而具有抗衰老、抗应激和强壮作用; 当归作为调经补血之良药,现代药理研究证实[14],当归中含有当归多糖等多种有效成分,具有促进造血的作用,对贫血的小鼠的红细胞、血红蛋白及股骨有核细胞总数和白细胞数的恢复有显着促进作用,也使网织细胞增加.此外,当归对子宫的平滑肌的机能状态具有兴奋和抵制两种效应,呈双向调节作用.大黄[15]可以明显增加对肠道的推动性蠕动作用,能够增强肠道的张力,减少水分的吸收,此外,还具有抗炎、抗菌等作用.人参则具有保护胃黏膜、提高肠道乳杆菌水平并降低大肠杆菌水平的作用.枳实、厚朴[16]能够增胃肠道平滑肌的兴奋性,促进胃肠道有节律的蠕动促进胃肠运动的协调一致,使胃内容物同步运行排出体外,促进胃肠功能的尽快恢复,能预防术后的腹腔内粘连; 白术[17]具有促进胃肠道腺体分泌的作用,对肠道的活动呈双峰调节作用,从而可以达到恢复鸣音的目的.白芍[18]的主要药用成分为总苷类化合物,在抗炎症反应及调节免疫应答方面起重要作用,可以抑制肉芽肿的过度增生同时还对多种致病菌有杀灭作用,此外,还具有一定的抑制血小板和红细胞聚集,抗血栓等作用.陈皮[19]所含的挥发油成分对胃肠道的刺激作用温和而有效,不仅可以促进增强胃肠动力,促进胃肠排空,减少积气的存留,还能够促进消化液的分泌,促进消化与吸收.川芎、桃仁等多种活血化瘀药能够通过增加血小板中 cAMP 浓度水平,抑制红细胞及血小板的聚焦与黏附,增强纤维蛋白溶解,防止血液凝固和血栓形成,部分药物还具有具有较强的抗急性炎性渗出作用和一定的抗肉芽肿形成作用,对于炎症的修复起至关重要的作用[20].
香附为妇科药中之主帅,现代药理实验研究表明[21]: 香附无论对有孕或未孕的子宫均有抑制作用,使子宫平滑肌松弛、肌张力不降、收缩力减弱,对肠道的蠕动幅度和肌张力具有加强作用.
本次研究结果显示: 在妇产科手术后恢复期间采用中药汤剂口服比单纯对症支持疗法恢复时间快.在术后第 3天、第 5 天,治疗组的中医症候积分分别为( 13. 1 ± 4. 8) 、( 8. 2 ±2. 3) ; 对照组的中医症候积分分别为( 19. 2 ±5. 3) 、( 16. 3 ±5. 6) ,两组相比,治疗组明显优于对照组,有显着性差异( P <0. 05) .治疗组术后的平均排气时间和排便时间均明显少于对照组,与对照组相比,有显着性差异( P <0. 05) .治疗组术后发热率与平均热退时间均明显少于对照组,与对照组相比,有显着性差异( P <0. 05) .术后两组切口愈合情况比较无明显差异,两组相比,P > 0. 05.在两组治疗后主要不良反应及术后并发症比较中可以看出,治疗组的术后并发症总发生率为 10. 0%,而对照组术后并发症总发生率则为 60. 0%,两组相比,有统计学差异( P <0. 05) .治疗组的主要不良反应发生率也明显低于对照组,与对照组相比较有显着性差异( P <0. 05) .
可见,以中医辨证论治理论为基础的术后中医调理,一方面可以改善术后患者的生活质量,减少术后并发症带来的痛苦; 另一方面还可以提高人体的机能状态,缩短恢复的时间,增强治疗效果,效果明显优于对照组,值得临床推广使用.
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