乳痈相当于西医的急性化脓性乳腺炎,初期若治疗不当,易酿热成脓。为避免乳房脓肿给患者带来的巨大痛苦,应在病变初期给予积极治疗。笔者采用加味瓜蒌散联合金黄膏治疗产后急性乳痈初起42例,并与注射用青霉素钠治疗40例进行对照观察,现报道如下。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2012 年 1-12 月本科门诊患者 82 例,按就诊先后顺序将其随机分为治疗组和对照组。治疗组 42例,年龄22~35 岁,平均(28.23±6.12)岁;病程1~5 d,平均(2.61±2.35)d;初产妇 35 例,经产妇 7 例;剖宫产 20 例,顺产 22 例;疼痛性肿块单发者 32 例,多发者 10 例;单侧乳腺炎 35 例,双侧 7 例;患侧淋巴结肿大 35 例,伴乳头破裂糜烂 20 例,伴全身症状 22例。对照组 40 例,年龄 20~35 岁,平均(27.15±6.25)岁;病程 1~7 d,平均(2.56±2.35)d;初产妇 35 例,经产妇 5 例;剖宫产 17 例,顺产 23 例;疼痛性肿块单发者 31 例,多发者 9 例;单侧乳腺炎 34 例,双侧 6例;患侧淋巴结肿大 32 例,伴乳头破裂糜烂 18 例,伴有全身症状 21 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定。
1.2.1 西医诊断标准 ①哺乳期妇女,尤以未满月的初产妇为多见;②初期乳房内有疼痛性肿块,肿块不红或微红,排乳不畅,可有乳头破裂糜烂;③患侧腋下可有淋巴结肿大疼痛;④多伴恶寒发热、头痛、周身不适等。具备①、②即可诊断。
1.2.2 中医辨证标准 符合气滞热壅证辨证标准。主症:乳汁瘀积结块,乳内胀痛难忍,脉弦数。次症:皮色不变或微红,恶寒发热,头痛或周身酸痛,口渴,便秘。具备上述主症及 2 项次症即可辨证。
1.3 纳入标准
符合乳痈初起诊断标准和气滞热壅证辨证标准;年龄 20~45 岁;签署知情同意书者。
1.4 排除标准
妊娠期妇女,有药物过敏史,乳头内陷者;合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病,糖尿病或精神病者;乳痈已化脓者。
1.5 治疗方法
治疗组予加味瓜蒌散。处方:瓜蒌 30 g,甘草 3 g,当归 10 g,制乳香 3 g,制没药 3 g,金银花 15 g,白芷6 g,青皮 3 g,漏芦 10 g,蒲公英 15 g,紫花地丁 10 g,橘叶 10 g。每日 l 剂,水煎取汁 400 mL,早晚分 2 次,饭后温服。同时予金黄膏(含大黄、黄柏、姜黄、白芷、南星、陈皮、苍术、甘草、天花粉,本院制剂室提供)涂抹于纱布垫上(约 1 mm),外敷硬结处,4 h 后揭除,每日1次。对照组予注射用青霉素钠(华北制药股份有限公司,批号 S1205310,160万 U/瓶)4 瓶,加入500 mL 生理盐水,静脉滴注,每日1次。均治疗 7 d。
治疗期间2组均停止哺乳,结块部位予毛巾热敷,从乳腺边缘向乳头方向按揉,并顺乳络推挤,尽可能挤尽乳汁。经常清洗乳头,乳头破裂者外涂麻油。同时,嘱患者调节情绪,保持心情愉悦。忌食辛辣炙煿之物,不过食肥甘厚腻之品。
1.6 观察指标与方法
治疗前后观察症状、体征变化并统计积分,包括乳汁排泄情况、乳房胀痛、局部皮色、恶寒发热、身痛/头痛、口渴/便秘,按程度轻重分别计 1~4 分;②治疗前后检测血常规、C 反应蛋白(CRP)。
1.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》拟定。症状、体征减分率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。治愈:症状消失,肿块消散,排乳正常;积分减少≥90%。显效:排乳基本通畅;积分减少≥60%,但<90%,肿块消散≥60%。有效:排乳部分通畅;积分减少≥30%,但<60%,肿块消散≥30%。无效:积分减少≤30%,或已化脓者。
1.8 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料以—x±s 表示,采用 t 检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2、 结果
2.1 2 组治疗前后症状、体征积分比较
2组治疗后积分均下降(P<0.05),治疗前后积分差值 2 组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表 1。
2.2 2 组临床疗效比较
治疗组总有效率为 95.2%,对照组为 80.0%,2 组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。
2.3 2 组治疗前后 C 反应蛋白比较
2 组治疗后 CRP 较治疗前均明显下降(P<O.05),治疗组C反应蛋白下降幅度大于对照组(P<0.05),见表3。
2.4 2 组治疗前后血常规比较
2 组治疗后血白细胞(WBC)计数、中性粒细胞(N)比率较治疗前均降低(P<0.05),淋巴细胞(LMY)比率较治疗前明显升高(P<0.05),组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表 4。
3、 讨论
急性乳腺炎以产后3~4周初产妇多见,是乳汁淤积和细菌入侵引起的乳腺急性化脓性感染。乳汁淤积为细菌提供了良好的培养基,使细菌更快地生长繁殖;而引起乳腺小叶感染的细菌,是由从乳头破损处沿淋巴管入侵上行或直接侵入乳管上行而产生。临床表现主要为乳房疼痛、局部红肿发热,常伴患侧淋巴结肿大、压痛,也可有寒战、高热、脉搏加快等全身症状,血常规可见白细胞计数明显增高。西医治疗的主要原则是消除感染、排空乳汁。急性乳腺炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌,所以,在早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前,应用青霉素可获良效。
本病属中医学“外吹乳痈”范畴,主要病因病机是乳汁淤积、肝胃郁热、感受外邪,而乳汁郁结是其根本病因。乳痈初起,气滞热壅,治宜发表散邪、疏肝清胃、通乳消肿。瓜蒌散出自《傅青主女科?产后编》,主治因“六腑不和之气,阳滞于阴则生”的一切痈疽,并能治疗乳痈。笔者在其基础上适当加味,以增其通乳消肿之效。方中瓜蒌甘寒清润,上清肺胃之热而化痰散结;漏芦清热解毒,消痈肿,下乳汁以达通乳消肿之功;白芷祛风解表以散邪,且止痛消肿;当归、制乳香、制没药活血化瘀定痛,以达消郁化滞之功;金银花、蒲公英、紫花地丁清热解毒,消肿散结;青皮、橘叶疏肝解郁化气滞;甘草缓急解毒,调和诸药。全方集散、清、消、通于一体,以达祛散外邪、清热解毒、散结止痛、理气通乳的效果。现代药理研究表明,瓜蒌和蒲公英都具有较强的抗炎、抗感染能力,同时又都能促进妇女乳汁分泌。漏芦有抗炎、抗缺氧、抗氧化、提高免疫力的药效学作用。金黄膏源自《外科正宗》,多用于治疗外科疮疡。陈氏等研究表明,金黄膏对疮疡阳证有很好的治疗效果,且无明显不良反应。乳痈初起,郁而化滞,气滞血瘀,阻塞乳络,凝滞不通,不通则痛,故乳房结块,红肿热痛,属疮疡阳证,用金黄膏外敷以清火消肿、散瘀止痛。内外兼治,防止热盛肉腐而成脓。
总之,加味瓜蒌散内服配合金黄膏外用治疗乳痈初起临床疗效显著,较单纯抗炎治疗疗效更佳。
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