摘 要： 卵巢早衰是导致女性不孕的主要疾病之一,近年来卵巢早衰发病率逐年升高,严重影响育龄期女性的生育需求,对卵巢早衰的诊疗引起医学界的广泛重视。从“阳化气,阴成形”的角度,探讨卵巢早衰的中医诊疗思路。卵巢早衰的病机主要在于肾精不足、阴阳失调,治疗以补肾填精、调节肾中阴阳为法,通过灵活运用中药周期疗法及久服膏方等方法辨证用药,以达到恢复排卵、建立正常月经周期的目的。结合罗颂平教授临床治疗的验案探讨“阳化气,阴成形”在卵巢早衰诊治中的体现。
关键词： 阴化气; 阴成形; 卵巢早衰; 不孕症; 中药周期疗法; 膏方;
Abstract： Premature ovarian failure(POF) is one of the primary causes of infertility in women. As the incidence of POF has been on the rise, which has greatly affected women who want to have their own children, the treatment of premature ovarian failure has attracted wide attention from the medical circle. From the perspective of “yang transforming into qi while yin constituting the body”, we investigated into the treatment methods of POF in traditional Chinese medicine. The main pathogenesis of premature ovarian failure lies in the deficiency of kidney essence and yin-yang imbalance. Accordingly, the treatment is to supplement kidney essence and to balance yin and yang, with the use of Chinese medicine periodic treatment, TCM ointment and other traditional Chinese medicine treatments, in order to cure menstrual disorder, and to restore ovulation. With the effective case from Professor Luo Songping, the application of “yang transforming into qi while yin constituting the body” in the treatment of premature ovarian failure is investigated.
Keyword： yang transforming into qi; yin constituting the body; premature ovarian failure; infertility; Chinese medicine periodic therapy; TCM ointment;
卵巢是女性生殖和内分泌的重要腺体,其功能发生减退时,可表现为下丘脑-垂体-卵巢内分泌生殖轴调节的严重失衡,而使体内呈现持续性高促性腺激素水平及低雌激素水平状态,影响卵泡发育及排卵。正常女性卵巢功能一般衰退于45～50岁,可伴见月经紊乱、阴道干涩、潮热盗汗等围绝经期症状,若第二性征发育正常而于40岁前即发生卵巢功能减退,则为卵巢功能早衰[1],卵巢早衰是导致女性不孕的主要疾病之一,近年来卵巢早衰发病率逐年升高[2],严重影响育龄期女性的生育需求,对卵巢早衰的诊疗引起医学界的广泛重视。根据其临床表现,中医常将此病归于“闭经”“不孕”“血枯”等范畴。我们从“阳化气,阴成形”的角度,探讨卵巢早衰的中医诊疗思路。
1、 “阳化气,阴成形”的含义
“阳化气,阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》。《类经》[3]曾有注释:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。” 简而言之,“阳化气”指阳气升发,时刻弥散运动,无形而为生命活动提供动力,此为“用”,属阳的功能状态。“阴成形”指阴气沉降,凝聚成形,由此化作生命形质,此为“体”,属阴的功能状态。阴阳交感,体用相合,遂成生命。
《素问·宝命全形论篇》云:“天覆地载,万物悉备,莫贵于人,人以天地之气生,四时之法成。”万物生化收藏皆赖于阳气的推动,而人作为万物主宰,其生命进程亦是阳化气和阴成形的结果。对于人与阴阳的关系,《黄帝内经素问集注》[4]中提到:“ 天主生物,地主成物。故阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”阳气温煦,推动人体生命活动的正常运行;阴气柔静, 凝聚人体气血精津而成形。由此可知,“阳化气”强调生命活动的过程,而“阴成形”强调有形之物及其变化,两者交感平衡,人体才能维持健康状态,生生不息。
2 、“阳化气,阴成形”与卵巢早衰的关系
2.1、 肾精不足、阴阳失调是卵巢早衰的主要病机
《素问·上古天真论篇》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”肾主胞宫生殖,肾气盛是“天癸至”的前提条件,肾精不足、阴阳失调则导致“天癸竭,地道不通,形坏而无子”。《傅青主女科》[5]记载:“经原非血也, 乃天一之水, 出自肾之中, 是至阴之精而有至阳之气,故其色赤红似血。而非实血,所以谓之天癸。”肾为先天之本,主一身阴阳,肾阴为火中之水,生化精血,使天癸形来有源,为卵泡发育提供物质条件;肾阳为水中之火,弥散化气,为肾阴化生精血提供动力,促使卵泡进一步发育成熟及诱发排卵。故卵巢早衰的病机主要在于肾精不足、阴阳失调,治疗以补肾填精、调节肾中阴阳为法,唯有“阳化气,阴成形”协作有常,阴阳交感平衡,天癸才可顺利至达冲任,使有受孕需求的人能正常怀子生育。
2.2 、阴使血生,阳使经行
《医宗金鉴》云 “月有盈亏,潮有朝夕。月经三旬一下与之相符,故又谓之月水、月信也”[6]。以月比人,月经的正常来潮有赖于阴阳气血规律性的消长变化,若节律发生改变则易导致月经的异常、卵泡发育不良及排卵障碍,从而继发不孕。故调节肾中阴阳、建立正常的月经周期及恢复排卵是临床治疗卵巢早衰的首要目的。
2.2.1、 周期用药以顺阴阳
中医普遍认为,女子月信生产受肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调控,由此创立了中药周期疗法。与西医的激素序贯调周法不同,中药周期疗法旨在月经周期中顺应胞宫气血阴阳的变化规律而用药,以达到月信有期、孕产无碍的目的。临床应用中药周期疗法时,为使用药更具针对性,常根据月经各阶段周期性的变化过程将月经周期划分为经后期、经间期、经前期和行经期 4 个阶段,分别对应西医学中的卵泡期、排卵期、黄体期和月经期。
经后期即卵泡期,随着经血排泄,血海空虚,阴气在阳气温煦、推动作用下不断滋长,化精生血,为卵泡发育生长提供物质基础。《医学正传》中[7] 云:“月水全赖肾水施化, 肾水既乏则经水日以干涸。 ”血属阴分,源于肾阴的成形之功,故月经量少、闭经、卵泡发育不良者当注重于此时应用滋肾养阴生血之方药,以助使“阴成形”。临床常以左归丸为主方加减,以熟地黄、山药、菟丝子、桑寄生、枸杞子、山茱萸、制首乌补肾填精、养阴生血;以巴戟天、淫羊藿、续断温补肾阳,以求阳中取阴,使补而不滞、生化不息;临证中还多佐以少许活血药如当归、川芎等,通阳化气,以改善卵巢局部血液循环,加速卵泡的发育成熟。
经间期随着形质逐步积累,血海渐充,卵泡亦趋于成熟,此时阳气氤氲诱发排卵,用药以疏通冲任气血为要。常以活血化瘀、消症散结等温通之品活血行气,兼补益肾阳以激发阳气,使气化有功,推动卵泡破裂、诱发排卵。有备孕需求的女性,此时还当注重补脾培土,多用党参、黄芪、白术、山药、黄精等药健脾益气、培补后天,以期胎成。
经前期阴充阳长、血海满盈,子宫内膜在黄体分泌的孕激素作用下,由增生期转化为分泌期。有孕者,“阳化气”可使黄体持续发挥作用,以助胎长母安;无孕者阳盛而衰,黄体逐渐萎缩,子宫内膜因失去激素支持而脱落,经血下行,进入新的月经周期。因经前期阴阳俱盛,用药当注重维持阴阳之平衡,使阳气充盛又不乏阴气沉静的辅助中和,避免无孕者血海妄行而成崩漏、有孕者胎毒血热而见胎动不安之势。阴血沉静,得阳则能运,若见血海满盈有泻下之势,此时可因势利导,运用温经活血之药辅温肾助阳之品加强气化以推动经行。若孕成胎动,则当以补益肾气、养血安胎为要,常以寿胎丸为主方加减,其中菟丝子、桑寄生、续断、覆盆子平补肾阳,使温而不燥,山药、阿胶、女贞子养阴填精以滋胚胎生化之源。
月经期阳气至盛而衰,经血排泄,重阳转阴,常以活血化瘀药去旧生新,佐滋阴养血之品生化精血,以期“阴成形”之效。
2.2.2 、膏方力缓药专最宜助“阴成形”
《傅青主女科》[5]云:“经水早断,似乎肾水衰涸。”中医认为卵巢早衰的病机特点以“不足”为主,经水为有形之体,培补肾阴,可促使阴成形而使经水有源。因阴成形为缓慢做功的过程,而卵巢早衰患者多病情顽固,治愈后也常有复发风险,故临床往往需要长期服药才可使疗效持久稳固。中药膏方长于补虚,为中医妇科临床常用制剂,因其力缓药专、便于久服的特性正好贴合卵巢早衰的诊疗而被广泛运用,且膏方口感多较汤药为佳,大大提高了患者服药的依从性,受到医生和患者的青睐。
治疗卵巢早衰膏方的调治原则以滋阴补肾为主,佐温肾通阳之品,使阴得阳升则泉源不竭,多以归肾丸或左归丸等大补肾阴之方药为主方加减。以熟地黄、山茱萸、当归、山药、枸杞、黄精等补养先天之阴精,稳步推进“阴成形”,使经血生化有源,以淫羊藿、仙茅、鹿衔草、杜仲等温肾助阳、阳盛化气,推动经血运行,使天癸直达冲任。血为阴分,得阳而运,故常于补肾养血药中佐温通活血之品,如当归、川芎、丹参、鸡血藤、香附等,由此可使冲任调达、经血顺利下行。为防膏方滋腻,制作膏方时还常添加陈皮、砂仁、麦芽等药助运消食,以免碍胃之弊。
3 、验案
陈某,女,27 岁。主因闭经半年,于 2019年8月2日就诊。患者既往月经规律,周期为24～28 d,经期为4～5 d,半年前突发闭经,外院诊断为卵巢早衰,期间服中药治疗效果不佳。现患者有生育需求,为改善卵巢功能遂至罗颂平教授门诊就诊。刻下症:闭经半年,常觉疲惫乏力,偶有潮热盗汗,入睡困难,多梦,饮食一般,二便调。舌淡暗,苔白,脉细。婚育史:已婚未孕,有生育要求。辅助检查:2019年4月6日外院查性激素:促卵泡生成素(FSH) 53.9 IU/L,黄体生成素(LH) 39.6 IU/L,雌二醇(E2) 180.8 pmol/L。2019年6月15日外院查性激素:FSH 77.4 IU/L,LH 109.6 IU/L,E2 98.2 pmol/L。2019年8月2日子宫附件彩超示:子宫51 mm×53 mm×47 mm,内膜7 mm。2018年行输卵管造影提示双侧输卵管通畅。中医诊断:闭经。辨证为肾精亏损、冲任失调。西医诊断:卵巢早衰。治法:滋肾活血通经。处方如下:柴胡10 g,当归15 g,白芍15 g,熟地黄15 g,女贞子15 g,黄精20 g,白术15 g,巴戟天15 g,石菖蒲10 g,丹参15 g,牛膝15 g,益母草20 g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。以归肾丸为主方加减炼制膏方,早晚温水冲服,配合口服坤泰胶囊2 g/次,3次/d。嘱患者自测基础体温。
2019年8月23日二诊。患者服药后月经来潮,量中,色红,潮热盗汗,精神疲惫较前好转,纳眠可,二便调。舌淡暗,苔白,脉细。末次月经:2019年8月21日,至今未净。2019年8月23日性激素检查示:FSH 12.38 IU/L,LH 7.79 IU/L,E2 225.9 pmol/L。上周期基础体温监测见不典型双相升温。处方如下:党参15 g,山药15 g,白术15 g,黄精15 g,山茱萸15 g,白芍15 g,桑寄生20 g,续断15 g,菟丝子20 g,丹参15 g,鸡血藤30 g,素馨花10 g。20剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。以归肾丸加减炼制膏方,早晚温水冲服,配合口服院内制剂助孕丸6 g/次,3次/d。
上述方药稍作加减治疗3个周期。嘱患者于下周期开始排卵期同房试孕。
2019年12月25日复诊。患者诉本周期于排卵期前后同房试孕,诊前查尿妊娠试验呈阳性。刻下症:服药后自觉精神转佳,食欲好,无下腹隐痛,无阴道流血,眠可,二便调。舌淡红,苔白,脉细滑。末次月经:2019年11月28日。2019年12月25日查血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)698 IU/L,孕酮(P) 57.85 nmol/L。治法:补肾健脾安胎。处方如下:党参15 g,桑寄生20 g,续断15 g,山药15 g,覆盆子15 g,菟丝子20 g,白术15 g,陈皮5 g,甘草6 g,女贞子15 g,芡实15 g,白芍15 g。14剂,水煎服,1剂/d,分早晚温服。以寿胎丸合四君子汤为主方加减炼制安胎膏方,早晚温水冲服,配合口服院内制剂助孕丸6 g/次,3次/d。
按:患者27岁,突发闭经半年,既往2次查FSH,LH均升高明显,首诊时查彩超见子宫大小正常,内膜有增长趋势,考虑为卵巢早衰早期,因患者有生育要求,治疗以促进卵泡发育、恢复排卵为首要目标。《素问·六节藏象论篇》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”罗颂平教授认为卵泡的发育与肾精是否充盛密切相关,而补肾重在调理阴阳,女子以血为用,每月排出经血,多见阴血不足,故治疗当侧重滋阴养血,以使形质有源,同时于养阴药中入少许补肾助阳之品,温阳化气为形质生成提供动力,并促进卵泡破裂使之顺利排出。患者首诊时诉疲惫乏力、潮热盗汗,且舌淡暗、脉细,辨证为肾精亏损、冲任失调,由于患者就诊时子宫附件彩超示内膜厚度尚可,故此时可于滋肾养阴同时加大活血通经力度,以促使月经来潮,治疗以滋肾活血通经为法,其中柴胡疏肝解郁,当归、白芍养血柔肝,熟地黄、女贞子、黄精、白术滋阴养血,巴戟天补益肾气、温阳助阴,丹参、益母草、石菖蒲活血通经,牛膝引血下行,配合坤泰胶囊、膏方等成药增大滋阴养血之力,以成“阴成形”之功。此方阴阳同调,填精生血,又有活血通经之力,患者服用后,月经来潮。二诊时患者复查FSH,LH下降明显,且基础体温检测见不典型双相升温,可知治疗有效,有望恢复排卵,故嘱患者于下周期开始排卵期同房试孕,并继续以滋阴补肾药稳固疗效。其中党参、白术、黄精、山药健脾益气以生后天,山茱萸、白芍滋阴养血,共同为经血生成及卵泡生长提供充实的物质基础,菟丝子、桑寄生、续断补肾温阳化气,助使卵泡发育,鸡血藤、丹参活血养血、调达冲任,素馨花疏肝理气,帮助卵泡顺利排出,配合助孕丸、膏方等同服增大补肾滋阴之力。罗教授指出卵巢早衰患者病情通常较为顽固,治疗周期相对较长,故不宜常改方药,使力散不能专,初诊即需抓住患者主要矛盾,力求辨证精准、用药合理。患者经上述方药加减服用3个周期后,月经周期逐渐恢复正常,并最终成功怀孕。
4 、结语
卵巢早衰为妇科难治疾病,严重影响女性的生活质量及生育需求,中医多将其病机归结为肾精不足、阴阳失调,诊治常以补肾填精、调节肾中阴阳为法,灵活运用中药周期疗法及久服膏方等方法辨证用药,以达到恢复排卵、建立正常月经周期的目的。而其中,“阳化气,阴成形”的思想无时不贯穿于整个诊治过程,为我们加深对疾病认识及提高临床诊疗能力提供了坚实的理论基础。
(文中部分药物剂量稍大，为专家个人用药经验，仅供参考。)
参考文献
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