关键词： 叶天士; 临证指南医案; 女科病; 治疗特色;
叶天士，名桂，号香岩，不仅长于温病治疗，对于女科病治疗亦颇有建树。《临证指南医案》卷九详细记录了其调治女科病的临证心得，颇具特色。本文将基于卷九相关医案，对叶氏治疗女科病的临床思路及用药特色进行总结探讨。
1、 女科调经，治则先立
叶氏认为女科病多倍于男子，而胎产调经为主要[1]432。《素问·上古天真论》曰：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”是以天癸如期而至、任脉通调、太冲脉充盛，乃月事如期之要素。女科调经，当思路明晰，先立治则，如此方能纲举目张。叶氏认为女子诸疾与奇经八脉密切相关，提出女子以肝为先天，调经当重调肝，并重视培补脾胃之气，对于久病者还适时应用络病治法，现具体介绍如下。
1.1 、女科诸疾，首重奇经：
女子胞，乃经水外达之通路，亦是孕育胎儿之地，属奇恒之府。督、任、冲脉皆起于胞中，其中督脉为“阳脉之海”，其分支从脊柱里面分出，属肾；任脉调节全身阴经，为“阴脉之海”；冲脉通行上下，能调十二经脉气血，故称“血海”。其余阳维维于阳，阴维维于阴，带脉则约束诸经。奇经八脉，尤其是督任冲三脉除调节十二经脉气血，还能加强十二经脉间的联系。当十二经脉气血充盛则泻入奇经以备用，气血匮乏则由奇经溢出补充其不足。加之其走行与女子胞、肝肾等密切相关，故女科病与奇经八脉密不可分，调治女科疾病当从奇经八脉入手。
八脉隶乎肝肾。正如叶氏言：“经水必诸路之血贮于血海而下，其不至崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄。”[1]437其认为经水是诸络之血汇集血海而下，血海即冲脉，男子以藏精，女子以系胞，故女科诸疾，不孕、经不调都乃冲脉病变。并在此基础上提出：“冲脉为病，男子内疝，女子瘕聚。夫曰结曰聚，皆奇经中不司宣畅流通之义。”[1]468如调经案载谢某，三十，月经后期，诊见能食不运，溏泄，小腹疼痛，时有胃气上逆，呕逆肠鸣反酸，叶氏以其属八脉奇经交病，用人参、茯苓、艾叶、香附、苁蓉、骨脂、肉桂、当归、鹿角霜、小茴香、紫石英调补奇经。其不以月经后期为气滞，而从奇经八脉论治，其临床治疗思路可窥见一斑。
1.2 、女子以肝为先天，调肝贯穿终始：
叶氏提出女人以肝为先天也[1]432，且认为“女科杂症，偏于肝者居半”。女子经孕产乳都以血为用，而肝可贮藏血液和调节血量，负责调节外周血量并分配到身体各部。故肝血不足、肝不藏血或肝失疏泄时，冲脉血量不足，可致月经过少甚至闭经。叶氏在治疗妇科病时注重调肝，尤注重疏肝，在多个方剂中加入疏肝理气之药；在疏肝时又不忘固护脾胃；泻肝火又不忘佐以温中行气之药，防药物过于寒凉致血液凝滞。
同时女子象坤属阴，阴性凝结，易于怫郁，情怀不畅反过来影响肝气畅达，导致气血阻痹，从而影响血海气机之畅达而成月经失调、乳癖、症瘕之疾。如愁郁气血滞案中载：“怀抱不畅，致气血不和；情怀少欢悦，多愁闷，郁则周行之气血不通，而脉络间亦致间断蒙痹。”[1]420因肝肾隶于奇经八脉，气血不能循序在脉道流行，气血瘀滞阻痹于脉道，叶氏认为此类病症日久失治必致瘕聚痃痞之累。
叶氏善用疏肝理气之药物进行条畅情志，重视对气机的疏通，还原肝的调达之性。同时叶氏使用的方剂中理气药物多于活血药物，并在方中加入少量补血补气药，这样逐邪有力，宣通有源[2]。然情志因素导致之女科诸疾，不能专恃疏肝调肝之药投用，还当开怀心胸，畅达情志，才是长久之道。正如其所言：“内损情怀少畅，非偏寒偏热可以攻病。开怀安养为宜，勿徒恃药。”[1]427
1.3 、调经务使脾胃充健，中流砥柱先立：
着重胃气以治疗月经疾病是叶天士治疗妇科疾病、调理月经的又一特色[3]。脾胃为气血生化之源，为人体之中流砥柱。脾为戊土属阴主升，胃为己土属阳主降，脾升胃降间形成了中焦的气机流转，建立了机体的营养输布网络。女子以血为用，月水如期而下，除奇经八脉的作用，还有赖气血充沛。正如张景岳言：“月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源。”[4]
叶氏重视培补后天脾胃之气，认为女科用药要避免寒凉消导，亦要避免滋腻，妨碍胃口。其认为：“凡经水之至，必由冲脉而始下，此脉胃经所管，医药消导寒凉，不能中病，反伤胃口，致冲脉上冲，犯胃为呕。”[1]468因曰：“大凡药饵，先由中宫以布诸经，中焦为营气之本，营气失养，旋转自钝。”[1]349对经不调伴见脾胃虚弱者，要从恢复中焦正常生理入手，通补阳明以使脾胃充健，以患者坤土阳和旋转，知味纳谷为佳兆，如此经水自然化之有源。
女科用药多从补肾养血入手，药物都偏滋腻。若冀药力充分吸收，必赖脾胃运化周转。对脾胃虚弱者，不应以滋腻药物直投呆补，还当顾虑其吸收，毕竟增谷喜食才能颐养脾胃，从而使气血生化有源。如朱案诊见呵欠烦倦，秋深进食略有恶心，至今月经停闭，叶氏以“夫冲任血海，皆属阳明主司，见症胃弱，此阴柔腻滞当停，以理胃阳为务”[1]424，从建立中焦之气治疗。此外其在用阴柔腻滞之品时亦会适当配伍，兼顾脾胃运化。如使用熟地时，用砂仁拌炒，就是在补肾养血之时，照顾脾胃，便于吸收。此外，培补脾胃之气也可充养奇经。以冲脉隶于阳明，阳明胃虚衰，则冲脉匮乏，月经乏源。正如叶桂言：“冲脉即血海，隶于阳明胃脉。”[1]439其次阳明闭藏与阖降失司，易出现冲脉失摄与上逆之变。若无阳明胃土的阖降之性制约，则或“冲脉为病，逆气而里急”，或脉虚不摄，崩中漏下，变生诸奇经病症。故调经务必重视充健脾胃，恢复脾胃的中流砥柱作用。
1.4 、女科久病入络，实当泄，虚当补：
络脉具有加强表里两经、脏腑官窍之间联系及渗灌气血以濡养全身的作用。女科诸疾，初结在经在气，久则入络入血，而成痛经及症瘕之疾。叶氏有言：“痛久在络，凝聚成形。”[1]469络血不行常道下注冲脉，则衍变为经闭、积聚之疾，故其有言：“络血不注冲脉则经阻，气攻入络，聚而为瘕乃痛。”[1]467当用活血通络兼行气之法治之。如医案载：“某，心下有形不饥，经水涩少渐闭，由气滞渐至血枯，左右隧道不行，大便坚秘不爽。当与通络。”[1]426
然络病分虚实两端，叶桂认为，凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先。久病之人必伤及脉络，“络虚”以致气血流行不畅、阴血暗耗，失其气血濡养功能。络病日久，营卫失常，气血阴阳不足，气虚不能充养，血衰不能滋养，阴虚络道涩滞，阳虚络失温运，故形成胞络瘀阻的病理基础。故女子经水不利属血络虚滞者，当予以通补络脉。如调经案载：“肝逆犯胃，奇络虚滞。鹿角霜、淡苁蓉、炒当归、炒小茴、生杜仲、茯苓，用紫石英一两煎汤，煎药。”[1]468
1.5 、经病衍生它变，急当治其标：
仲景有“经为血，血不利则为水”之论。经停日久常致水肿，乃经不调之变证。叶氏对于经闭致肿者，用行气利湿佐活血化瘀药以气血水同治。如顾某诊见经闭腹满，腰部以下尽肿，食后肿胀尤甚，大便溏泄，叶氏认为此非胎气“方书谓先经水断而后肿胀者，治在血分”[1]425，药以生白术、厚朴、腹皮、茺蔚子、椒目、稆豆皮以达血水同治。
此外，闭久亦可成劳，法当以养血和营为主。如“少年形色衰夺，侧眠咳血，天柱骨垂，经水已闭，归芪建中汤去姜”[1]428；然有经闭日久，血痹成劳，痹阻气分者，叶氏以此病乃由乎阴阳并损，营卫循行失度所致[1]427，除外和营卫，还当宣通，以鹿角、桂枝、当归、茯苓、炙草等药调治。更有闭久成蛊者，乃劳伤日久未愈，身体虚弱，正气亏极，不能推动血液正常输布运行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血[5]。叶氏治疗此类疾病以活血化瘀，疏肝行气为主。如“某，经闭腹胀，渐成蛊。香附、木香、青皮、乌药、赤芍、五灵脂、延胡、当归、郁金”[1]426。
2、 遣方用药，依理论治
叶氏调经卷用药颇具特色，强调专药专用，提出奇经八脉用药，并在调补肝肾时慎用刚烈之品，选用柔阳之药。同时提出女科络病用药原则，在天人相应观指导下，灵活应用经方、时方进行化裁。
2.1 、专药专用，归入奇经：
叶桂认为奇经八脉用药应有别他脏，当有专药治之，方能药至病所，效如桴鼓。其认为草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，当以血肉有情之品充养通补奇经[6]。正如其言：“芪术守补，不能入奇经，无病用之，诚是好药，藉以调病，焉克有济？”[1]438“刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法。”[1]432
当然，奇经八脉同肝肾具有一定程度上的联系。其认为：“夫奇经肝肾主司为多，而冲脉隶于阳明。”[1]435因此叶氏在治疗方面重视调补肝肾在其中的作用，或以血肉有情之品以充养，取其通补奇经之功[7]。叶氏以鹿茸、鹿角胶、鹿角霜、枸杞子、沙苑子、菟丝子等补益肝肾之品为主，同时善用血肉有情之品填肾精，常用龟版、鳖甲、牡蛎、龙骨等介类潜阳，以填精补健，潜阳固摄[8]。叶桂认为鹿性阳，入督脉；龟体阴，走任脉。鹿茸、鹿角霜、鹿角胶三者又同中有异，其中鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血。对于冲脉病症，叶氏则认为紫石英有镇收冲脉之功。
奇经八脉用药多是血肉有情之品，属王道用药，临床使用需要一定的时间积累方能显效。如其所述：“柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。王道无近功，多用自有益。”[1]32
2.2、 柔阳之药，远刚用柔：
叶氏认为“柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血。”其深谙肝之生理特性，以“肝血阴虚，木火内寄，古人温养下焦，必佐凉肝坚阴”[1]422。肝为刚脏，相火内寄，故临床用药喜柔忌刚。叶氏又指出：“肝脏相火内寄，病来迅速，皆动极之征，为肝用太过，宜制其用。”[1]421正因肝内寄相火，故治疗久虚之人，用药温养下焦时，多兼顾这一生理特性，加入凉肝坚阴之药，譬如其常用的黄柏、白薇、知母等。正如其所言：“甘辛润补肝肾，不与燥药，以肾恶燥，肝忌刚也。”[1]433对于女科病属阴虚风阳动者，其以参、附、姜、桂劫阴，故将炙甘草汤去桂枝、生姜，加入牡蛎、浮小麦等味，成纯甘之剂，避免气辛助阳生风。
2.3 、善用经典，不执成方：
叶氏广拜名师，熟谙经典，师古而不泥，善用经方、时方。其医案中多次使用桂枝汤、黄芪建中汤、炙甘草汤、逍遥散、归脾汤、四君子汤等。叶桂认为建中汤药性甘温，可用于治疗虚劳之疾，对经不调兼脾胃虚弱者，常用当归建中汤、黄芪建中汤养血和营。如病者见脉弱无力，发热汗出，久咳形冷，减食过半，叶氏认为其属内损成劳，不当以寒凉药物清热治嗽，而以桂枝，生白芍，炙甘草，枣肉，饴糖，归身建立中焦之气，养血和营[1]428。治疗月经失调兼寒热错杂者，其常用安胃理中丸去黄柏、细辛，此乃乌梅丸之变剂；经闭伴见水肿则用牡蛎泽泻散以导湿[1]425。
叶氏亦善用局方、时方进行化裁。如治疗经水来迟案，病者但见腹痛而无下坠之感，以逍遥散减去守中之白术、甘草，添郁金、香附、神曲以流通气血；对经闭见寒热时作、便溏腹痛者，以加味逍遥散去寒凉之山栀进行调治。对脾胃阳虚致经闭者，善用四君子汤、二陈汤等化裁以培养中土之气。如病者因胃阳失运，气滞不宣而致经闭恶心呕吐，则以二陈汤为主方加减，以和中焦之胃阳，宣通气滞。
2.4 、络病用药，味必兼辛：
五脏皆具络脉，久病入络，治络乃治本之法。女科病久入络，亦分虚实两端，然其药味选择必具辛味，或以辛香，或以辛润，取其味辛能行能窜之意。叶氏认为药味非辛香无以入络，辛味药治疗可疏通阳气，恢复肾络之功，则肾气化复常得血气濡。通络之药，其多用当归、小茴香、五灵脂、桃仁、延胡索、木香、苏梗等味，并认为当归加小茴香通肝脏脉络之阳，且辛散以益肾。叶氏在通络之余，还喜用益母草、茺蔚子、山楂协同活血化瘀。
女科病同其他内伤杂病一样，初为气结在经，久则血伤入络。然正如叶氏所言，久恙必入络，但络主血，药不宜刚。络实当泄，但大凡络虚，通补最宜。肝络虚病，治以辛润甘补忌酸。营络虚损者，当治以辛甘润补；甘缓治虚，佐以辛润镇摄。叶氏在治疗络虚之证时，多选用枸杞子、沙苑子等药味配伍当归、小茴香等，以填实络脉，枸杞温润，入肝络，可补虚损也。
2.5 、结合时气，三因制宜：
人与天地时气相参，感受岁气之不同，会产生相应变化。春夏阳气发泄，气血趋于体表；秋冬阳气收藏，气血趋向于内。人体亦与之相应。四季时令各有不同，时邪致病时，叶氏会根据季节主气的不同，分时治病[9]。故其在调经时，往往结合天人相应观与患者具体体质，进行个体化治疗。如当大气泄越之时患崩漏之疾，叶氏以“脾胃主令，岁气天和，保之最要”[1]438。故其结合天时岁气，嘱患者早晨通阴理奇经，午后天气炎热，气随汗泄，则以清暑益气之品来顺应时令，扶养生生。同时，根据脏腑所主时辰之异，药物不同的特性，其对服药时间也进行了区分。其认为疾病戌亥时加剧者，当属肝肾司令，从肝肾病论治[1]431。对于崩漏之证，早进清补柔剂，夕用通固下焦冲任[1]439。对于摄纳下焦之药于早服，而纯甘清燥于暮进，所谓填实在下，清肃在上是也。
3 、小结
纵观叶氏医案，奇经八脉调治思想贯穿全篇。且其十分重视肝在女子生理病理方面的作用，临床治疗确立了相应治则治法。他提出重视脾胃、女科病络病治法也对后世妇科调经产生了重要影响。此外天人相应观、药物服用择时观也在其医案中得到多处体现，这一点需为我辈所学习借鉴。放眼当下，随着时代进步妇科疾病日益复杂，其学术思想对于指导临床辨证用药仍具有重要意义，值得临床医生深入研究。
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