小儿厌食症是指小儿较长时间食欲不振、食量减少的一种慢性食欲障碍性疾病,是常见的摄食行为异常。小儿素能食而今不欲食,或小儿素纳呆,临床表现以厌食偏食为主症,面黄消瘦,精神不振,毛发焦悴,皮肤肌肉松弛,身长、体质量等较同龄小儿差。中医认为本病有先天不足,有后天脾胃失调,多为饮食不节,食伤脾胃所致。目前西医治疗本病大多补充锌剂等,疗效不甚满意。本院张吕夫主任为北京市名老中医,行医 50余载,学验俱丰,临床治杂病有独到之处,尤善治小儿疾病,在中医辨证治疗小儿厌食症方面有丰富经验。兹就张老有关中医药治疗小儿厌食症的经验总结如下。
1 辨证论治
张老认为,小儿厌食症责之肺、脾、胃等脏腑,脾胃不和,脾失健运,是形成本病的主因,其本在脾虚。
治疗以健脾运脾为原则,不在补、贵在运。宜以轻清之剂解脾气之困,拨清灵脏气以恢复转运之机,使脾胃调和,脾运复健,则胃纳自开。
1.1 脾胃失和
凡脾胃虚弱、脾胃失和型小儿,临床可表现为食纳不佳,厌食偏食,面黄消瘦,腹胀或腹痛,小便色黄,大便溏薄,舌淡,苔白,脉缓,指纹青滞。治当以健脾养胃为法。方选异功散加味：党参 3 g,茯苓 6 g,白术 3 g,甘草 3 g,陈皮 3 g,砂仁 3 g,白扁豆 6 g,鸡内金 6 g,生姜 3 g,大枣 3 枚,焦三仙 6 g。
1.2 食滞内凝
凡伤食厌食小儿,临床可表现为厌食而因有宿食不消,脘痛腹胀,呕吐恶心,烦躁,夜寐不安,大便溏薄酸腐。凡伤乳小儿粪便呈绿色或夹白色乳块。脉沉数,指纹青黄,舌苔厚腻或微黄。治当以和胃化食、健脾为法。方选保和丸加减：陈皮 6 g,法半夏 6 g,茯苓 6 g,甘草 3 g,莱菔子 6 g,焦三仙 6 g,鸡内金 6 g,佛手 3 g,熟大黄 1 g,生姜 3 片。
1.3 食滞内热
凡食滞内热者,临床可表现为厌食,偏食,烦躁易怒,睡眠不安,口渴多饮,腹胀或腹痛,尿赤便干,脉弦,舌苔厚腻。责之惊热脾虚,脾胃不和,脾失健运,水湿不化,湿痰凝聚不消,食滞生内热是形成本病的主因。其本在脾虚,系本虚标实证。治以通补兼施,先本后标,和胃健脾治其本或标本同治,佐以消食化积。方用自拟健脾消食散：钩藤 10 g,天竺黄 10 g,鸡内金10 g,陈皮 8 g,法半夏 6 g,合欢皮 6 g,砂仁 6 g,炒紫苏子 6 g,莱菔子 6 g,茯苓 6 g,甘松 3 g,乌梅 6 g,焦三仙 30 g,全蝎 1 g,甘草 6 g,生姜 3 片,大枣 3 枚。
1.4 积滞内凝
凡小儿厌食时间较长而夹积者,临床可表现为神疲,食纳差,面色不华,形体消瘦,腹胀腹痛,烦躁夜寐不安,大便不调,小便色黄,脉沉缓,指纹黄白兼杂,舌苔黄厚腻。治以和胃消积、健脾行气为法。方选自拟健脾消积散：莪术 3 g,三棱 3 g,焦三仙 6 g,鸡内金6 g,砂仁 3 g,川楝子 3 g,党参 3 g,白术 3 g,合欢花6 g,熟大黄 1 g,甘草 3 g,生姜 3 片,大枣 3 枚。
1.5 肺脾两虚
凡小儿厌食常伴见鼻咽炎、过敏喘,反复易感。
由于季节变化或免疫力低下,外感时邪发病急骤或愈后又频繁发作不愈,内外因交错导致慢性炎症迁延不愈是本病病理变化的特点。脾气虚,卫外不固,反复感受外邪,肺气受损而失和,故采用肺脾同治之法,益元固本、平喘止咳、通窍利咽、通利二便。选自拟方通利固本汤：党参或沙参 10 g,麦冬 10 g,五味子 10 g,桔梗 10 g,牛蒡子 6 g,辛夷 6 g,鹅不食草 8 g,炒紫苏子 10 g,鸡内金 10 g,焦三仙 30 g,乌梅 10 g,前胡10 g,陈皮 10 g,法半夏 10 g,苦杏仁 6 g,熟大黄 3 g,黄芪 10 g,女贞子 6 g,甘草 10 g,滑石(包)10 g,生姜3 片,大枣 5 枚。
1.6 脾肾两虚
凡小儿先天不足,后天失养,可致脾肾两虚而厌食,临床可见厌食,食量较少,少气懒言,腹泻,乏力,汗出,舌淡,苔白,脉沉细。治当以健脾补肾为法。药用：党参10 g,茯苓 10 g,白术 10 g,山药 10 g,芡实 10 g,白扁豆 10 g,女贞子 6 g,甘草10 g,龙骨、牡蛎各30 g。2 典型病例案例 1：患儿,女,4 岁 2 个月,2013 年 5 月 16 日初诊。患儿 3 个月前吃半斤奶油泡芙后食欲下降,明显消瘦,3 个月体质量减轻 5.5 kg,失眠,出汗,干呕,胆怯,脾气大,爱哭,易怒,时腹痛,萎靡乏力,尿黄,便干,曾到外院检查血糖、尿糖、MRI 等均未见异常,病情无好转。刻诊：消瘦,眼眶黑,舌红、边尖红,苔黄腻,脉细弱。证属脾胃失和,饮食失调。予以健脾消食散：钩藤 10 g,天竺黄 10 g 陈皮 8 g,法半夏 6 g,砂仁 6 g,紫苏子 6 g,莱菔子 6 g,茯苓 6 g,甘松 3 g,乌梅 6 g,焦三仙 30 g,全蝎 1 g,甘草 6 g,大枣 15 g,藿香 10 g,牛蒡子 10 g,桔梗 6 g,淡竹叶 6 g,鸡内金15 g,合欢皮 10 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,浮小麦 10 g。7 剂,每日 1 剂,水煎服。
2013 年 5 月 23 日二诊：症状改善明显,体质量增加 0.5 kg,食欲增加,睡眠正常,大便通畅,舌淡,苔黄腻,脉细弦。守方继服 7 剂后,精神好,食纳明显较前好转,烦躁减轻,面色好转,汗出减少,二便尚可。守方继服7剂后,诸症状明显好转,精神好,食纳佳,二便正常。
按：脾为后天之本,生化之源,脾虚则气血生化不足,脾不化湿,水湿不能归经,湿热湿痰凝聚,食滞内停,日久内热渐生,脾气受损而至厌食。病有标本,先病为本,后病为标；病急者治其标,缓者治其本。针对本案的治疗,当先本后标,和胃健脾治其本或标本同治,佐以化湿、散通之法,兼以安神镇惊。
案例 2：患儿,男,14 岁,2010 年 1 月 25 日初诊。
患者自幼厌食、偏食,常有恶心呃逆,胃脘隐痛,食后脘腹胀满,烧心反酸,口干苦,心烦急躁,入睡困难,形体消瘦,大便不爽,尿黄,舌红,苔薄黄,脉左弦滑、右沉细滑。中医辨证：脾胃失和、肝气犯胃。立法：消食和胃、疏肝健脾。处方：钩藤 10 g,天竺黄 10 g,香附 10 g,吴茱萸 6 g,甘松 8 g,高良姜 10 g,蒲公英10 g,党参 10 g,麦冬 10 g,五味子 10 g,旋覆花 10 g,代赭石 30 g,鸡内金 20 g,海螵蛸 10 g,滑石 30 g,合欢皮 10 g,焦三仙 30 g,延胡索 6 g,冬瓜子 30 g,黄连 6 g,熟大黄 4 g,甘草 10 g,生姜 3 片,大枣 3 枚。7剂,每日 1 剂,水煎 2 服。
2010 年 2 月 1 日二诊：患儿食欲增加,无恶心,偶呃逆,无胃痛,食后脘腹胀满减轻,无烧心反酸,口干苦减轻,心烦急躁轻,眠尚可,尿黄,便干,舌淡红,苔薄白,脉沉细。守方继服 7 剂。
2010 年 2 月 8 日三诊：患儿食欲明显好转,无恶心及呃逆,食后脘腹胀满明显减轻,无口干苦,心烦急躁明显减轻,眠可,二便正常,舌脉同前。处方：钩藤10 g,天竺黄 10 g,香附 10 g,吴茱萸 5 g,黄连 6 g,延胡索 10 g,陈皮 10 g,法半夏 10 g,茯苓 15 g,高良姜 8 g,蒲公英 10 g,焦三仙 30 g,紫花地丁 10 g,鸡内金 10 g,甘松 6 g,小茴香 10 g,海螵蛸 15 g,甘草10 g,生姜 3 片,大枣 5 枚。继服 10 剂善后。
按：张老认为,本案患儿自幼喂养不当,饮食失调,损伤脾胃,脾虚肝乘,肝气犯脾,脾胃重损,从而厌食、消瘦,如《幼幼新书》“乳食不下”篇曰：“脾脏也,胃腑也,脾胃二气合为表里。胃受谷而脾磨之,二气平调,则谷化而能食。”又“肌肤羸瘦”篇云：“儿羸瘦不生肌肤,皆脾胃不和,不能饮食,故气血衰弱,不荣肌肤……”故治疗予消食和胃、疏肝健脾。方中鸡内金、焦三仙消食和胃,吴茱萸、黄连辛开苦降,高良姜、香附、延胡索、小茴香温中散寒、行气止痛,陈皮、法半夏、茯苓、甘松燥湿醒脾、行气止痛,旋覆花、代赭石降逆和胃,冬瓜子、熟大黄通腑泻积、导邪外出,滑石、冬瓜子利尿泻热,合欢皮疏肝解郁。
张老认为,此类患儿常伴下列情况：①抵抗力低下,证属气阴两虚,故常用党参、麦冬、五味子益气养阴、扶助正气；②食滞内热,易动惊风,常用钩藤、天竺黄化痰熄风；③伴炎症渗出,故用蒲公英、紫花地丁、海螵蛸清热解毒燥湿,以消除炎症及渗出。最后用甘草、生姜、大枣调和诸药、和胃止呕。
案例 3：患儿,男,4 岁,2013 年 5 月 30 日初诊。因过服生冷伤胃,睡不踏实,胆怯,脾气大,烦躁汗多,面黄消瘦,干呕恶心,易感冒,时有鼻塞、腹痛,便干,体质量 15 kg。证属惊热脾虚。治法：益元固本、补脾益肺、通窍利咽、通利二便。方以自拟通利固本汤加龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,黄连 6 g,川贝母 2 g,白扁豆10 g,熟大黄 3 g,郁金 6 g,全蝎 3 g,浮小麦 10 g。每日 1 剂,水煎服。服药 10 剂后上述症状明显好转。
按：本案采用肺胃同治方法,益元固本、平喘止咳、通窍利咽、通利二便。治本达标,表里双解而恰到好处。所谓急者治其标,缓者治其本,意在标本同治是其义也。通利固本汤对小儿肺气失和兼脾胃失调症效果明显。若纳差,气阴不足,宜在生脉散(可以沙参易党参)基础上加黄芪、女贞子或浮小麦,以达益气固表的功能；二陈汤为祛痰之方,取其燥湿化痰之功；三子养亲汤降气平喘,佐苦杏仁、前胡、乌梅以生津止渴；若清热镇惊,可加全蝎、龙骨、牡蛎；健脾和胃以消导,可加鸡内金、砂仁、焦三仙、熟大黄；清化湿热、通利小便,可加滑石、淡竹叶；牛蒡子、鹅不食草清热利咽,桔梗引药下行。
