反复呼吸道感染 （recurrent respiratory tractinfection， RRTI）， 指 1 年内上 、 下呼吸道感染超过一定范围， 简称复感。 近年来， 在我国该病发病率呈上升趋势， 穴位敷贴是该病在中医临床的常见防治手段之一。 在前期临床观察基础上， 本课题组采用随机对照、 单盲、 多中心临床试验设计方法， 总结比较中药离子导入三伏敷贴及离子导入伏九敷贴 2 种方案防治小儿复感 1 年的临床总疗效， 以便优化复感外治方案。 现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1． 1研究对象 收集2009 年 11 月至 2010 年1 月在上海市中医医院、 上海市嘉定区中医医院、上海市松江区方塔中医医院儿科门诊就诊的， 符合纳入标准的 RRTI 患儿 240 例。 采用 SPSS 18．0软件产生随机数字进行随机分组， 分为三伏组 120例和伏九组 120 例。
1． 2研究设计与样本量 采用多中心、 随机对照、 重复测量研究设计， 对数据分析的研究者实行单盲。 文献资料显示伏九穴位敷贴 1 年有效率约为 70％， 根据课题组前期观察， 估计经离子仪导入的冬夏伏九敷贴有效率为 82．3％， 规定双侧检验 α＝0．05， 检验效能为 85％， 根据样本量计算公式 n＝π0×（1－π0）×［（μα＋μβ） ／ δ］2计算出样本量 N 为100 例。 根据临床试验脱落率≤20％的原则， 将样本量增至 120 例。
1． 3 病例选择标准
1． 3． 1诊断标准 参照 2007 年 12 月中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的 “反复呼吸道感染的临床概念和处理原则” 中的相关标准。
1． 3． 2 纳入标准①年龄 2～14 岁， 性别不限；②门诊患儿； ③符合以上诊断标准； ④纳入试验前3 个月未参加临床试验者 ； ⑤近期内未接受血制品、 激素及免疫调节剂、 锌制剂等治疗。
1． 3． 3 排除标准①有严重心血管、 脑血管、肝、 肾、 造血系统、 内分泌系统等原发性疾病和精神病患者； ②合并发热、 传染病者； ③正在参加其他药物临床研究的受试者； ④过敏体质及对组方中药物过敏者； ⑤敷贴穴位皮肤有感染或破损者。
1． 3． 4 剔除标准①纳入后未遵循本研究治疗方案的病例；②非疗效原因及不良反应而在试验中途停止的脱落病例； ③加用其他对疾病疗效有明显影响的药物者； ④资料不全不能进行统计者。
1． 4 治疗方法
1． 4． 1 敷贴药物 以上海市名中医朱瑞群教授所创 “敷贴方” 加减。 三伏组： 白芥子、 细辛、 白芷、 黄芩、 甘遂； 伏九组： 白芥子、 细辛、 白芷、黄芩、 甘遂、 地龙。 上方共研细末， 加入适量生姜汁， 搓成薄饼状， 直径 2 cm， 厚度 1．5 cm （含生药约 5～10 g）， 备用。
1． 4． 2 敷贴时间及疗程 三伏组： 2010 年夏季三伏天 （7 月初到 8 月底之间） 进行敷贴， 每周2 次， 每次 20 min， 共 12 次， 2010 年及 2011 年全年随访。 伏九组： 2010 年夏季三伏天 （7 月初到 8月底之间） 进行敷贴， 每周 2 次， 每次 20 min，共 12 次； 2010 年冬季三九天 （12 月底到次年 1 月中旬之间） 进行敷贴， 每周 2 次， 每次 30 min，共 12 次； 冬夏总共 24 次， 2010 年及 2011 年全年严格随访。
1． 4． 3 试验仪器 离子导入仪： NPD－5AS 型， 南京炮苑电子技术研究所生产。
1． 4． 4 敷贴方法 将做好的药饼以纱布包裹敷在膻中及双侧肺俞、 定喘、 膏肓 7 个穴位上， 将离子导入仪的电极板用湿布包好， 盖在药饼上， 电流强度5～10 mA， 夏季治疗时间 20 min， 冬季为 30 min。
治疗结束后， 离子导入仪自动关闭， 依次取下电极板和药物， 毛巾擦净皮肤即可。
1． 5 观察指标 呼吸道感染的发病次数、 发作期病程、 中医症候 （包括晨起喷嚏鼻涕、 出汗量、 饮食、 睡眠、 二便、 面色、 咽、 舌象） 等临床指标；采 用 双 抗 体 法 测 定 唾 液 分 泌 型 免 疫 球 蛋 白 A（sIgA）， 共检测 5 次 （2009 年入组时 、 2010 年夏季敷贴前、 2010 年冬季随访时、 2011 年夏季随访时、 2011 年冬季随访时）。
1． 6 疗效标准
1． 6． 1疾病计分标准 见表 1。【表1】
1． 6． 2 疗效评价标准①临床痊愈： 随访 1 年，呼吸道感染次数和病情符合同年龄组正常标准， 疾病计分和减少≥90％； ②显效： 随访 1 年， 呼吸道感染次数较治疗前平均数减少 2／3 以上， 60％≤疾病计分和减少＜90％； ③有效： 随访 1 年， 呼吸道感染次数较治疗前平均数减少 1／3 ～ 2／3， 30％≤疾病计分和减少＜60％； ④无效： 随访 1 年， 呼吸道感染次数较治疗前平均数减少＜1／3， 疾病计分和减少＜30％。
1． 7 统计方法 采用SPSS 18．0 软件进行数据的统计分析。 非正态分布计量资料以中位数和 P25、P75描述， 用非参数检验， 非独立计量资料用重复测量方差分析， 一般计数资料用卡方检验， 配对四格表资料用 McNemar 检验， 等级资料用 Mann－Whitney 检验。 统计检验均采用双侧检验， 以 P＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 依从性分析 本研究共剔除13 例 ， 其中三伏组依从性差中断治疗 2 例； 伏九组搬家 2 例， 转学 1 例， 依从性差 7 例， 药物皮肤过敏 1 例。 最终列入统计 227 例， 三伏组 118 例， 伏九组 109 例。
2． 2 2组一般资料比较 三伏组118 例患儿中 ，男 69 例， 女 49 例； 就诊年龄 2 ～ 13 岁， 中位年龄为 4 岁； 病程 1 ～ 7 年， 中位病程为 2 年； 单纯型68 例， 混合型 50 例 （注： 课题组将疾病类型分为单纯型及混合型。 单纯型： 反复上呼吸道感染、 反复支气管炎、 反复肺炎； 混合型： 反复上感 ＋ 反复支气管炎、 反复上感＋反复肺炎、 反复下感、 复感； 反复下感 ＝ 反复支气管炎 ＋ 反复肺炎； 复感＝ 反复上感 ＋ 反复下感 ）。 伏九组 109 例患儿中 ，男 64 例， 女 45 例； 就诊年龄 2 ～ 11 岁， 中位年龄为 4 岁； 病程 1 ～ 6 年， 中位病程为2 年； 单纯型 56 例， 混合型 53 例。 2 组患儿的性别、 年龄、病程、 疾病类型、 出生时情况 （胎龄、 体质量、 生产方式）、 就诊时身高和体质量、 治疗前给药途径等资料比较， 差异均无统计学意义 （P＞0．05）， 表明2 组的基线特征基本一致， 具有可比性。
2． 3 2组临床疗效比较 表2结果显示： 经非参数 Mann－Whitney 检验， 三伏组总有效率及显效率均低于伏九组， 提示伏九组临床疗效优于三伏组，2 组比较， 差异有统计学意义 （P＜0．05）。
2． 4 2组治疗前后年总发病次数比较 表3、 表4 结果显示： 经两因素重复测量方差分析， 上呼吸道感染、 支气管炎、 肺炎在分组、 时间上差异均有统计学意义（P＜0．05）， 前两者存在分组与时间的交互作用（P＜0．05）， 后者无交互作用（P＞0．05）。 表明2 组 3 种疾病类型的发病次数均逐年减少， 伏九组作用优于三伏组。【表2-4】
2． 5 2组治疗前后发作期平均病程比较 表5、表 6 结果显示： 经两因素重复测量方差分析， 时间及交互作用差异均有统计学意义 （P＜0．05）； 分组差异无统计学意义 （P＞0．05）， 随时间推移， 三伏组发作期平均病程在治疗期大幅缩短， 在随访期轻度缩短； 伏九组发作期平均病程持续大幅度缩短。
说明 2 种方案均可缩短发作期病程， 以伏九组作用更明显。【表5-6】
2． 6 2组 治 疗 前 后 中 医 症 状 和 体 征 比 较 经McNemar 检验 ， 夏季三伏敷贴组治疗前后出汗症状比较， 差异均有统计学意义 （P＜0．001）， 说明治疗后汗多症状明显改善； 冬夏伏九敷贴组治疗前后出汗、 睡眠、 面色、 舌质、 舌苔等比较， 差异均有统计学意义 （P＜0．05）， 表明出汗、 睡眠、 面色、舌质、 舌苔等较治疗前明显改善。 说明 2 组均可改善中医症状体征， 以伏九组作用更明显。
2． 7 2组治疗前后唾液sIgA比较 表7、 表 8 结果显示： 分组的差异无统计学意义 （P＞0．05）， 时间、 交互作用的差异有统计学意义 （P＜0．05）。 表明随时间推移， 2 组 sIgA 变化有差异， 伏九组不同时间点 sIgA 呈持续上升趋势， 三伏组不同时间点 sIgA 呈轻度下降趋势。【表7-8】
2． 8 疗效影响因素分析 结果见表9。 采用有序logistic 回归分析， 变量赋值为： 性别 （X1： 男＝0，女＝1）、 就诊年龄 （X2： 2～5 岁＝0， ＞5 岁＝1）、 病程 （X3： ≤1 年＝1， ≤2 年＝2， ≤3 年＝3， ＞3 年＝4）、 疾病类型 （X4： 单纯型＝0， 混合型＝1）、 组别（X5： 三伏组＝0， 伏九组＝1）、 疗效 （Y： 无效＝1，有效＝2， 显效＝3）。 除组别外， 各自变量与疗效关系无统计学意义 （P＞0．05）， 说明性别、 就诊时年龄、 病程、 疾病类型与疗效无明显相关性； 组别与疗效相关 （P＜0．05）， OR5＜1， 组别是保护因素， 三伏组疗效约为伏九组的 58％。【表9】
3 讨论
反复呼吸道感染， 是儿科临床最常见的疾病之一。 由于小儿 “脾常不足， 肺常虚”， 常致其卫外不固， 易感外邪， 故呼吸道感染占儿科疾病的首位。 明·万全 《育婴家秘·论胎疾食积外感》 曾云“小儿之疾， 外感者十之一二”。 近年来， 随着生活环境改变和生活方式变化， 病原体变异性增大， 外感疾病发病率有不断上升的趋势， 其特点是反复发作， 严重影响小儿身体健康和生活质量。 复感儿频繁生病， 可导致抵抗力下降， 稍有不慎， 复又感邪， 旧感初愈， 新感复起， 患病间隔越来越短， 程度越来越重， 经年反复， 缠绵难愈。 若治疗不当可导致哮喘、 心肌炎、 肾炎等疾病。
中药离子导入敷贴疗法， 是中医传统敷贴疗法结合现代技术的应用。 敷贴方中诸药均可入肺经，本身具有较强的辛热发散之力， 其中， 白芥子温肺化痰； 白芷辛温祛风； 生姜辛温解表， 温肺止咳；细辛辛温香窜， 有发表散寒、 祛风通窍、 温肺化痰之效； 甘遂苦寒有毒， 可泻肺之痰湿停饮； 黄芩性寒味苦， 制约方中药物的温热之性。 再借助离子导入仪产生的电场， 对中药离子产生定向推动力， 将其有效成分深入、 有效地透过皮肤黏膜进入人体，集 “电疗、 磁疗、 药疗、 灸疗”于一体， 使药性从穴位透达肺经及膀胱经， 随经入脏， 从而药达病所。 本研究结果显示： 该法疗效与性别、 年龄、 病程、 疾病类型无相关性， 只与组别相关， 提示临床只要具有复感病史， 不论何种疾病类型、 年龄、 病程的患儿， 都可以采用该法治疗。
现代研究认为复感儿大多存在免疫功能低下。
sIgA 即分泌型 IgA， 它是机体黏膜局部抗感染免疫的主要抗体。 本研究中唾液 sIgA 检测未于敷贴后立刻进行， 而是采用 5 个检测时间点， 分别为：
2009 年冬季入组时、 2010 年夏季敷贴前、 2010 年冬季随访时、 2011 年夏季随访时、 2011 年冬季随访时。 结果显示， 伏九组不同时间点 sIgA 呈持续上升趋势， 三伏组不同时间点 sIgA 呈轻度下降趋势。 由于检测时间点选择的特点 （敷贴前）， 不能认为夏季三伏敷贴法降低患儿免疫力， 但能说明其对于 sIgA 含量的维持作用不强。 而伏九组可以持续维持 sIgA 含量， 并有上升趋势。 说明伏九组比三伏组更能提高患儿免疫力， 且持续性强。
中药离子导入敷贴疗法操作时间短， 治疗结束4 h 后可以去游泳、 沐浴。 既不影响日常生活， 也避免了传统膏药敷贴因夏天出汗多， 膏药粘贴不牢而容易脱落的缺点， 为广大复感儿所接受。 另外，“冬病夏治， 三伏敷贴” 者较多， “伏九敷贴” 者较少。 离子仪导入中药的冬夏伏九敷贴疗效优于夏季三伏敷贴， 前法更能持续提升患儿免疫力， 在减少发病次数， 缩短发作期病程， 改善中医症状等方面均优于后法， 可达到更好地防治复感之目的， 值得临床继续探讨。
参考文献：
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