第 4 章 讨 论
4.1 TCI 对老年缺血性脑卒中患者药物和治疗依从性的影响
患者出院 1 个月、3 个月、6 个月后，干预组患者药物和治疗的依从率始终高于对照组，且随着延续性护理干预时间的延长而逐渐提升。分析其原因可能与以下几方面有关：
首先，在干预实施过程中我们采用电话及 QQ 作为随访方式，这种方式具有不受距离和时间限定、费用支出少以及可以同时给多位患者提供指导服务等特点。同时通过网络进行健康宣教，能够利用 QQ 群中的应用程序解决在电话中无法完成的随访计划，也可以通过网络为患者约定复诊日期，缩短了患者的候诊等候。另外，通常情况下患者会随着出院时间的延长而对疾病状态产生耐受，自然降低了药物和治疗的依从性。但本研究的随访间隔时间会随着患者出院时间的延长而相应缩短，同时增加随访内容的强化及 QQ 论坛的介入，从而应对了患者依从性自然性的降低。这种方式提高了工作效率、方便了患者，满足了患者想随时接受疾病相关知识指导的需求，也符合时代的特征，同时也保证了延续性护理信息和关系的连续性。这种随访方式是老年缺血性脑卒中患者药物和治疗依从性得以提高的有力工具。
有研究表明，患者希望与医务人员经常联络，以便满足他们的健康需求[85].
脑卒中患者及主要居家照顾者（PFC）一般是在住院期间，通过护士的健康指导对疾病相关知识有了初步了解，但患者返回家中后仍有获取相应治疗、护理知识的需求。我们的延续性护理干预（TCI）恰恰迎合了患者和 PFC 的需求，受干预的患者及 PFC 普遍反映 TCI 是对其自身遵医行为的一种提示，并表示对我们护理服务非常满意。本研究通过随访强化指导内容，倾听并理解患者及PFC 的感受和体验，在电话随访和 QQ 论坛中鼓励和督促患者及 PFC 的护理活动，使他们感受到被重视及尊重，从而与患者及 PFC 取得了良好的合作、信赖关系。这种由正式照顾者给予的鼓舞、鞭策、关心和尊敬，是患者药物和治疗依从性得以提升的首要原因之一。
另外，本研究强调对患者和 PFC 在出院前 3 天进行同步指导，然后发放个性化健康教育指导单用以强化教育，再与他们协同找出返家后可能出现的护理问题，共同拟定治疗和护理方案。当护士在延续性护理干预中遇到处理不了的疾病状况，如紧急复发、合并症出现等情况，立刻请教干预小组的相关人员。
因此，个性化指导单的强化、患者及 PFC 同时参与延续性护理方案的制定以及延续性护理干预小组的团结协作，保证了延续性护理管理的连续性。本研究的这些特点也是患者药物和治疗依从性得以良性延续的不可忽视的重要环节。
由此可见，患者的个人行为与医务人员健康指导、治疗、护理方案的符合程度，是受诸多要素影响的[86].本研究的延续性护理干预可以指导患者在面对规律服药、养成健康生存方式等的行为改变过程中遇到障碍时，如何冲破思想和行动上的阻碍，建立自信，养成个人良好的生活习惯，将危险因素掌控在最佳的区间内。本研究与依从性理论相符合，即患者的行为方式会因环境浸染而发生改变，当他们体会到行为改变优点大于其缺点时，会自主纠正其不良行为方式，服从科学健康行为理念[87].本研究显示，干预组患者通过规律服药及纠正不健康生活行为方式，而对卒中复发有关的危险因素进行了有效遏制，降低了老年缺血性脑卒中的复发率，推动了生命质量的提升。
4.2 TCI 对老年缺血性脑卒中 PFC 教育和支持的影响
患者出院1个月、3个月、6个月后，干预组PFC教育和支持控制的达标率始终高于对照组，且在延续性护理干预6个月后有明显提升。分析其原因可能与以下几方面有关：
在卒中患者康复的过程中，家庭支持能提高患者生理、心理及社会功能，他们提供的治疗贯穿了卒中患者康复的整个过程，而且家属的负性心理会对其自身及患者同时形成健康危害，对患者治疗和康复的效果直接造成阻碍[88].因此，在干预过程中我们将家庭支持作为患者康复不可或缺的一部分。本研究中我们邀请了PFC作为延续性护理干预小组的一员，邀请其参与了卒中患者治疗目标的确定和制定决策过程。PFC是干预小组的活跃成员，他们从照顾者的角度详细评估患者的需求和担忧，可帮助确定在哪些方面照顾者对患者的治疗有益。且PFC不但被当作合作者，也被当作服务对象，医护人员关注PFC的需求，并在适当的时候提供支持和治疗。本研究中PFC作为参与者、合作者、被服务对象三重身份，这是使PFC教育和支持得以提升的最大促动。
现指南推荐卒中患者应掌握如何控制可干预的危险因素（例如，控制血压、戒烟以及通过治疗性运动增加肢体活动等）以降低二次卒中的风险。实践中我们发现PFC也应接受相应教育，同时他们也渴望知识的获得，以便更好的帮助和支持患者。本研究中我们通过对患者和PFC同时进行健康教育，而且是从住院期间便开始为PFC提供过渡治疗信息，包括药物管理、基础护理、手法康复以及应急处理等。可见同步健康教育促进了干预组PFC的教育和支持。
我国目前仍以居家养老为主，研究中我们根据患者病情详细评估，然后认真干预、治疗和随访，可以促进患者从住院治疗平稳地过渡到家庭治疗。在出院和慢性恢复期，PFC是使患者重返社会的关键人物。通常PFC关心的主要问题是希望全面掌握卒中治疗的信息，特别是住院期和出院早期康复治疗的知识。因此，延续性护理干预小组的医护人员在卒中患者出院后为PFC提供卒中相关书籍和卒中杂志月刊的订阅方式、网站地址；鼓励PFC有问题及时提问，并且在出院后进行电话随访及网络访视，使PFC能确定、解决和分析他们在看护过程中自身的问题。在恢复期随访的咨询中，我们帮助PFC缓解在看护过程中的压力，向其提供卒中治疗的相关知识，能使其继续协助治疗并且在卒中再发时识别需要就诊的危险信号和并发症。PFC的支持和陪伴训练，有利于患者脑结构和功能的重新组建及完善，也能减轻挛缩肢体的肌张力，增进活动能力，降低损害和致残级别，提升生存质量[89].干预过程中我们发现，对PFC的健康指导强化了家庭支持，增强了患者及PFC治愈的信心，他们的不良心理状况也得到了有效的抑制。同时我们观察到好的社会支持能促进患者生存质量的提升，因此说恢复期家庭成员的支持对整个治疗过程十分重要。
总之，我们深刻的意识到家庭对卒中患者在住院期间、出院期间和慢性恢复期的治疗都十分重要。影响卒中患者康复的环境因素中，PFC的教育和支持要充分关注。在本次研究中我们看到，延续性护理干预1个月、3个月、6个月后，PFC的教育和支持控制的达标率明显高于对照组，这与我们制定的干预方案密切相关。在本次研究中，我们通过延续性护理干预提高了PFC的教育和支持度，间接促进了患者药物和治疗依从性的提升，从而更好地掌控了卒中复发危险因素，减少了再次卒中的发生。
4.3 TCI 对老年缺血性脑卒中复发危险因素的影响
脑卒中复发可干预的危险因素分为生理学和行为学因素，这些致病危险是可以通过建立合理的生活方式及严格遵医用药等措施来阻止其对人体的损害的。研究显示，我国卒中患者复发风险不断增加[90],能够完全阻挡卒中复发的药物还没有问世，然而通过合理控制危险因素、改变不良的生活习惯，制定个性化的康复计划，能够降低脑卒中的再次发生率[5].在临床实践中，患者的依从性与诊疗水平同时决定了治愈的可能性[91].遵医行为在治疗效果和疾病转归中发挥着至关重要的作用，且有研究证实给予患者健康服务最经济的方法就是帮助其提高依从性[92].通过 6 个月的延续性护理干预，干预组患者缺血性脑卒中复发危险因素中除血清超敏 C 反应蛋白（HsCRP）控制的达标率组间差异无统计学意义外，其余各项危险因素控制的达标率均高于对照组。提示本研究的延续性护理干预方案，有效控制了卒中复发可干预的危险因素，这与其提高了老年缺血性脑卒中患者药物和治疗的依从性有直接关系。
国内外研究显示，健康教育和健康促进是有效防治疾病的首要方法[93].健康教育是通过信息宣传及干预不良行为方式，使人们掌握防治疾病的医学常识，建立健康行为理念，从而主动养成对身体健康有利的生活习惯和行为方式，最终达到维护健康、防治疾病、提高生命质量的目标[94].自我管理通常是指，患者在与慢性病的抗争中管理自身的临床症状、治疗方案、生理和心理的异常状况，以及纠正不良生存方式的一种能力[95].研究中我们先结合老年缺血性脑卒中的疾病特点制定方案，实施以健康教育程序为指导，然后针对每个患者进行相关医学常识培训、制定个性教育计划。在教育过程中我们取得了 PFC 的支持，重视对患者及 PFC 同步进行健康指导，与 PFC 同步促进患者的自我管理能力，确保患者能够理解生活方式和健康之间的关系，帮助患者了解自身已存在的卒中危险，引导其逐渐调整错误的生活习惯，做到规律服药、定期复查。
我们的干预方案尽到最大努力减少了缺血性脑卒中复发的可能性、协助患者更好地完成了计划、遏制了病情进展、推动了疾病恢复、提高了生活质量。这是本研究中干预组患者与对照组比较，缺血性脑卒中复发危险因素随着延续性护理干预时间的延长而逐步得到有效控制的重要原因。
血清超敏 C 反应蛋白（HsCRP）是机体在受到炎症侵袭或组织受损时产生的急性炎症反应标志物[96].血液中 HsCRP 升高提示血液中致炎细胞数量增多及活动力增强，可加大缺血区梗死范围和脑组织损伤的程度[97].但本研究中延续性护理干预 1 个月、3 个月、6 个月后，HsCRP 组间差异均无统计学意义，这可能与干预的时间短、纳入病例少，以及患者处于非急性期有关。
表 3.11 显示，干预组患者复发入院率随着干预时间延长逐渐下降，无死亡病例；对照组患者的复发入院率随出院时间延长而逐渐升高，且在出院后 3 个月和 6 个月各有一例患者死亡，两组患者的复发入院率及死亡率具有统计学差异。
可见，本研究通过组建延续护理干预小组，给予干预组延续性护理干预，显着提高了老年缺血性脑卒中患者的知识水平、药物和治疗的依从性、PFC 的教育和支持，改变了不良的生活行为方式，从而有效控制了老年缺血脑卒中复发可干预的危险因素，降低了再次住院率和死亡率，基本符合方案设计的初衷。
4.4 本研究存在的不足及展望（1）研究存在一定局限性，仅在长春市一家医院的神经内科纳入病例，研究范围有待扩大。（2）随访时间仅为 6 个月，时间相对较短，延续性护理干预的效果有待进一步观察，尤其是在肢体康复、心理护理上。今后将继续完善老年缺血性脑卒中患者的延续性护理，并深入研究延续性护理干预措施对缺血性脑卒中患者疾病复发的影响，以期改善缺血性脑卒中患者的不良预后。
