摘 要
目的：
探究正念疗法（mindfulness therapy）对原发性高血压患者的临床血压值、焦虑症状、自我效能及正念水平的影响。
方法：
第一部分 系统评价及Meta分析利用计算机检索医学及心理学数据库，查找关于正念疗法对高血压患者临床血压值影响的随机对照临床试验。对纳入文献的基本信息资料进行描述，并对其方法学进行质量评价，借助Rev Man5.3软件进行Meta分析。
第二部分 干预性研究本研究为干预性研究，采用方便抽样，选取2018年05月到2018年10月在延安大学附属医院就诊的80例原发性高血压患者，采用随机数字表将80例研究对象分为实验组与对照组，每组各40例。对照组采取一般性的高血压健康教育及常规护理，实验组则在一般性高血压健康教育及常规护理的基础上采取正念疗法。通过焦 虑 自 评 量 表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、 自 我 效 能 感 量 表(GeneralSelf-Efficacy Scale, GSES)、正念五因素量表(Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)评价高血压患者的焦虑症状、自我效能及正念水平，在干预前、干预4周后、干预8周后及随访1月对两组患者的临床血压值、SAS、GSES及FFMQ得分进行比较。采用Epidata3.1进行数据录入，SPSS 22.0软件进行统计学分析。使用均数、标准差对计量资料进行统计描述；使用两独立样本t检验、χ2检验对数据进行统计分析。
结果：
第一部分：系统评价中共纳入7项研究，分为正念组，运动组与常规护理组，合计625例研究对象。Meta分析结果表明，正念疗法干预后的收缩压（SMD=-1.39mm Hg，95%CI（-2.28,0.51），P<0.01）与舒张压（SMD=-1.31 mm Hg），95%CI（-2.03,0.32），P<0.01）低于对照组，且正念组的降压效果优于运动组（P＜0.001）。亚组分析显示，13周正念疗法的降压效果优于8周对照组，正念疗法联合药物治疗的降压效果优于单纯药物治疗的对照组（P<0.01）。
第二部分：80名原发性高血压患者最终77例完成了研究，实验组39例，对照组38例。两组的一般人口学资料、高血压疾病学特征及服药情况、焦虑状态及正念背景基线水平保持一致，差异无统计学意义，具有可比性。通过对两组的临床血压值与心率进行比较，结果显示在干预4周后与随访1月后实验组与对照组的收缩压并无统计学上的差异（P>0.05），但在干预8周后，实验组的收缩压显着低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。实验组在干预4周、8周及随访1月后的舒张压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，对两组的FFMQ、SAS与GSES进行比较，结果显示干预4周、8周及随访1月后实验组的FFMQ总分及GSES评分显着高于对照组，SAS的分值则低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。
结论：
正念疗法能够稳定轻中度原发性高血压患者的临床血压水平，适当延长正念疗法的干预时长、正念疗法合并药物治疗对高血压患者的降压效果更加显着。正念疗法能够降低高血压患者舒张压，减轻患者的焦虑症状，并能够提升高血压患者的正念水平和自我效能感。
关键词： 原发性高血压；系统评价；正念疗法。
Abstract
Objective:
To explore the effect of mindfulness therapy on clinical blood pressure and anxiety symptoms, self-efficacy and mindfulness in patients with hypertension.
Methods:
The first part of the systematic evaluation and Meta-analysis.
A computer-based search of medical and psychological databases was conducted to find randomized controlled trials of the effect of mindfulness therapy on clinical blood pressure values in the patients with hypertension. The basic information of the included literature was described, and the quality of its methodology was evaluated. Meta analysis was performed with Rev Man5.3 software.
The second part of the intervention study.
This study was an interventional study. Eighty patients with essential hypertension who were admitted to the Affiliated Hospital of Yan'an University from May 2018 to October 2018 were selected for interventional study. 80 subjects were divided into experimental groups using a random number table. With the control group, 40 patients ineach group. The control group received general hypertension health education and routine nursing. The experimental group implemented mindfulness therapy on the basisof general hypertension health education and routine nursing. Evaluation of anxiety in hypertensive patients by Self-Rating Anxiety Scale (SAS), General Self-Efficacy Scale(GSES), and Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) Symptoms, self-efficacy, and the level of mindfulness were compared before the intervention, 4 weeks after theintervention, 8 weeks after the intervention, and 1 month follow-up. The clinical blood pressure, heart rate, SAS, GSES, and FFMQ scores were compared between the two groups.
Results:
The first part: systematic review included 7 studies, divided into the mindfulness group, the exercise group and the routine care group, a total of 625 subjects.
Meta-analysis showed systolic blood pressure (SMD = -1.39 mm Hg, 95% CI (-2.28, 0.51), P < 0.01) and diastolic blood pressure (SMD = -1.31 mm Hg, 95% CI (-2.03, 0.32), P<0.01) was lower than the control group, and the antihypertensive effect of the mindfulness group was better than that of the exercise group (P<0.001). Subgroup analysis showed that the antihypertensive effect of 13 weeks of mindfulness therapy was better than that of the 8-week control group. The antihypertensive effect of mindfulness therapy combined with drug therapy was better than that of the drug-only control group (P<0.01).
The second part: the general demographic data, the characteristics of primary hypertension and the state of medication, the state of anxiety and the baseline level of the mindfulness background of the two groups in the intervention study were consistent, the difference was not statistically significant, and comparable. By comparing the clinical blood pressure values and heart rate of the two groups, the results showed that there was no difference between the systolic blood pressure of the experimental group and the systolic blood pressure of the control group after 4 weeks of intervention and 1 month of follow-up (P>0.05), but for the experimental group. After 8 weeks of intervention in mindfulness therapy, the systolic blood pressure of the experimental group was significantly lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The diastolic blood pressure of the experimental group was low after 4 weeks, 8 weeks, and 1 month of follow-up. In the control group, it was statistically significant (P<0.05). In addition, the comparis-on of FFMQ, SAS and GSES in the two groups showed that the total FFMQ score and GSES score of the experimental group were significantly higher than that of the control group after 4 weeks, 8 weeks and 1 month of follow-up, and the score of SAS was lower than that of the control. Groups, the differences were statistically significant (P <0.01).
Data entry was performed using Epidata 3.1 and statistical analysis was performed using SPSS 22.0 software. The statistical description of the data uses the mean, standarddeviation, etc. Statistical analysis uses two independent sample t test, 2 test and so on.
Conclusions:
Mindfulness therapy can stabilize the clinical blood pressure level of the patients with mild to moderate primary hypertension, and appropriately extend the intervention time of mindfulness therapy, and the effect of mindfulness therapy combined with drug therapy on hypertensive patients is more significant. Mindfulness therapy can reduce blood pressure, reduce anxiety symptoms, and improve patients' mindfulness and self-efficacy.
Keywords: Essential Hypertension; Systematic evaluation; Mindfulness therapy 。
第一部分 引 言
1、研究背景。
1.1、高血压的流行病学特征。
众所周知，心血管疾病是导致全球疾病负担的主要危险因素，而高血压（hypertension）则是全球死亡和伤残的主要原因之一[1]。2010年我国高血压患者约2亿，2012年我国居民慢性死亡占全部死亡的86.6%[2]，2013年我国高血压患者突破3.3亿[3]，2015年我国成年人高血压患病率直击25.2%，心血管病死亡率占据各疾病之榜首，且呈逐年快速上升趋势[4]。“十二五”期间在国家的支持下，国家心血管病中心对我国高血压患者进行了全国性的分层、多阶段随机抽样调查，纳入的成人有40万余，其结果显示，我国18岁及以上成年高血压患病率高达23.2%，累计患病人数达2.5亿；正常高值患者率为41.3%，累计患病人数达4.35亿[5]。虽然2018年我国高血压知晓率、治疗率与控制率（46.9%、40.7%、15.3%）相较于2017年（31.9%、26.4%、9.7%）有较大的提升[ 6 ]，但我国高血压病依旧处于控制率低的严峻情势中。
当前，我国高血压病流行趋势随着经济的快速发展具有若干新的特征：⑴既往高血压患病率存在男性高于女性、城市高于农村的特点[7]，2017年我国高血压患病率已呈现农村与城市不相上下，甚至出现农村略高于城市，这可能与城市生活居民文化素质高且基础医疗设施比较发达，农村则随着经济的发展而不注重生活方式有关。⑵一线城市和经济发达地区呈现高血压高聚集状态，其中，北京、天津与上海分别为高血压患病率的前三甲地区，此外，浙江[8]、云南、山西、贵州的高血压患病率也随着经济的发展而急速增加。⑶患病基数大，低龄化与老龄化的现象同时存在并日益明显。当血压异常包括正常高值血压时，我国血压不正常的比例竟高达64%，且正常高值血压以年轻人为主要对象。在成都市中青年人中，高血压患病率较低（19.2%），但正常高值血压检出率则为48.3%[9]。不仅如此，老年高血压的防治也成为我们所面临的艰巨挑战[5]。面对高血压发展的新局面，需找出适应我国国情的高血压防控之路，以期为实现“健康中国2030”的伟大目标奠定基础。
1.2、高血压的干预方式。
近些年，高血压病患者普遍存在着症状重、并发症多、控制难等问题，我国的当务之急是如何将符合目前诊断标准（140/90 mm Hg）的高血压患者有效管理起来，提高控制率以便获得最大限度的防控及治疗效果[7]。高血压是由多种因素交互引起的复杂性心血管综合征，为严控高血压的进一步恶化，我国在《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025）》中提出了“以预防为主的原则”。与此同时，十五部委同时联合颁布《中国慢性病防治工作规划（2012—2015）》，通过多部门联合协作、多学科交叉运用，达到综合治理慢性病的目的。
目前，高血压病有效的防治干预方式主要包括药物治疗及非药物治疗，药物治疗方式主要有长期服用抗高血压药物、危险分级和靶器官损害管理、降压药物的基因组学干预，其中长期服用降压药物是调控血压的重要措施。抗高血压药物品种繁多，超过50%高血压患者联合使用2种乃至2种以上的降压药来调控血压。
2010年之前社区高血压患者使用利尿剂最多，而2010年之后利尿剂的使用减少，钙通道阻滞剂的使用日趋广泛。随着精准医学时代的到来，有学者指出对于发病机制不完全相同的高血压患者在用药时应考虑个体的基因型，对患者进行精准用药以避免用药不当，达到精准医学的个性化用药[2]。
专家及防治指南着重强调生活方式的干预，它是降低血压的必要前提与坚实基础，但当前还没有严格的循证医学证据完全支持。目前对于血压处于正常高值的患者是否及早开始进行药物治疗还存在相当的争议[4]，但多项共识中反复强调，个人生活方式对血压的影响可能远远超过了遗传本身，因此，生活方式改变对于轻度高血压与正常高值高血压患者可起到治疗的作用，而对于中重度高血压起重要的辅助作用。有鉴于此，中国高血压防治指南提出，高血压病人一经诊断后应立即开始生活方式的干预[5]，并指出生活方式干预和药物治疗同等重要[10]。目前高血压的生活管理方式主要包括有戒烟活动、定时运动、心理干预、饮食管理、中医治疗、音 乐自然疗法，其中戒烟、运动、饮食管理为大众每日推崇的方式，但当前对于该如何有效进行运动与饮食管理并无明确的解答，患者在自行实践时也存在知易行难与难以坚持的问题。此外，大众对于中医药治疗慢性病的态度处于晓而少知、知而少行、行而少信的尴尬状态，因此仍需要加快中医药的现代化发展，争取将中西医互补结合，找出适合我国慢性病患者的中西医道路。正念疗法将心理干预、音乐疗法、自然疗法相结合，以其容易理解、简单易行的优点，已成为近几年治疗慢性疾病的热门研究方向。
1.3、正念疗法的内涵及技术。
1.3.1、正念的内涵。
正念(mindfulness)的意思是觉照，有时被翻译为“静观”“觉察”，在佛教中有时称“观禅”或“内观禅”，其意指有意识地集中注意力于当下感受，并以不批判开放与接纳的态度进行察觉[11]。正念最早出自于佛教《四念住经》，此后便发展成为原始佛教中最核心的禅法[12]。
1990年，美国学者乔·卡巴金(Jon Kabat. Zinn)正式提出现代“正念”理论并将其整合成心理治疗的一种技术[13]。正念强调“关注当下”、“不批判”“如实留心事物”，同时它也意味着深入地观察，去注意我们从未察觉到的事物，将重点置于对待事物的态度上，以开放、不评判的态度去接受自己的思维与感觉，而不是试图改变它们[14]。
1.3.2、正念疗法的相关技术 。
正念疗法并不是单指一种心理疗法，它是以“正念”为核心的一系列心理疗法的合称。而正念干预则是指包括与正念有关的、范围极广的冥想方法和心理干预疗法[15]。传统的正念疗法包括正念减压疗法（Mindfulness Based Stress Reduction，MBSR）、正念认知疗法（MIindfulness Based Congnitive Therapy，MBCT）、辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT），但现代心理学对正念疗法的概念有不同的看法，它认为正念疗法包括MBSR、MBCT、正念冥想（MindfulnessMeditations，MMs）及接受与现实疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）及观禅。也有其他学者认为正念疗法应包括以上所有范畴[16]。
MBSR、MBCT与MMs是目前研究与应用较多的正念疗法。
MBSR是最早提出且影响最深远的一套正念课程，该课程的核心步骤是正念冥想练习[11]，其侧重于躯体水平的压力方面。
MBCT的核心理念建立在正念理论和实践基础上，同现代认知疗法相结合，通过正念呼吸、行走、工作与生活等训练，培养患者的正念觉知能力，让患者有能力觉知自己的负性自动思维及其深层的核心信念。
MBCT侧重于认知方面，主要用于抑郁和抑郁症复发辅助治疗，其与传统的认知疗法的区别在于传统的认知疗法注重改变其不合理的认知，但MBCT则关注无论察觉到什么，尝试去接纳，承认现象的存在，而不改变负性思维[17]。冥想则为正念干预（Mindfulness-basedinterventions，MBIs）最基本、最核心、最主要的技术。三种MBIs的干预周期一般为8-13周，每周1次，1次2h，以帮助患者减少负性思维。正念觉知水平的实验性探究主要通过心理量表进行描述与统计，目前使用最广泛的为弗莱堡正念问卷（Freiburg Mindfulness Inventory，FMI）、正念五因素量表（Five Facet MindfulnessQuestionnaire，FFMQ）、简式简明心境量表( Profile of Mood states，POMS)、心理韧性量表等，其中FMI、FFMQ有中文修订版，并且有良好的信度与效度[17][18]。
正念不改变研究对象负性自动思维和核心信念，无需用正确的认知思维方式代替负性自动思维。它着重强调研究对象如实地觉知自己的自动思维和核心信念，让负性自动思维和信念如实地呈现，不需作任何攀援和干预，其负性自动思维就会自动消失。这种不批判的认知方式有利于高血压患者瓦解自我固定思维，学会接受自我，以新的视点看待生活事件，从而接受并改善自己的负性情绪。
正念干预一般以团体形式进行：为期8周-13周，每周团体授课时2.0 -2.5 h。
同时，每天需要完成家庭作业：自行练习正念45分钟。正念干预以随时练习、实施简单、成本低廉的优点已成为众多人群所推崇的一种治疗方式。它有正式练习和非正式练习之分[19]，正式练习主要涉及5种练习，分别为正念呼吸、正念冥想、身体扫描、正念瑜伽、正念行走，非正式练习包括察觉记录愉快与不愉快事件。正念瑜伽练习对于身体素质有较高的要求，因此正念瑜伽一般应用于有瑜伽练习基础的轻度高血压患者，同时，在练习期间需要密切关注患者的生理和病理变化，一旦出现血压升高、心率加快等不良反应，应立即停止练习。
正念呼吸的姿势分为躺式与坐式，采用腹式呼吸，体会此时的觉知，然后尽所能地感受气息的移动，其最大特点就是无需以任何方式控制你的呼吸，只是让身体自己去呼吸[20]。身体扫描培养新的认知方式，它引导我们去直接地、系统地依次关注身体的每一个部位，体验身体内部与外部的感受。正念行走时我们的心念可能会随着脚或身体作为一个整体在漂荡，当我们察觉心绪移走时，在那个当下，将意识温和地带回到行走中即可，或是完全停下来，感觉身体的紧张程度与姿态。正念行走培育的是一份内在的观察及与行走相关的体位感受，但并不意味着行走时必须庄严肃穆。正念冥想为正念干预中最核心、最重要的操作[21]，正念冥想允许对此刻做出创造性的回应，从而将我们从沉思循环中解放出来。所有正念练习都需要尽可能放下我们的期待，鼓励在当下的时刻与身体建立友好的联结。但要想感知这份联结并不容易，所以需要指导者对于研究对象反复指导与练习之后，才能够在家自行进行正念练习。
【由于本篇文章为硕士论文，如需全文请点击底部下载全文链接】
1.4、正念疗法应用于商血压患者中的国内外现状
1.4.1、高血压患者躯体症状
1.4.2、睡眠质量的影响
1.4.3、高血压患者的心理社会影响因素
1.5、正念疗法在高血压患者中的系统评价及Meta分析
1.5.1、 研究目的
1.5.2、研究方法
1.5.2.1、文献纳入标准与排除标准
1.5.2.2、检索策略
1.5.2.3、文献饰选
1.5.2.4、文献资料提取及质量评价
1.5.2.5、统计分析
1.5.3、研究结果
1.5.3.1、文献检索结果.
1.5.3.2、纳入文献的基本信息
1.5.3.3、质量评价
1.5.3.4 、Meta分析结果
1.5.4、讨论
2、概念界定及操作性定义
2.1、概念界定
2.2、操作性定义
3、研究的技术路线
4、研究意义
第二部 分研究对象与方法
1、研究目的
2、研究内容
2.1、研究类型
2.2、研究对象
2.2.1、样本来源
2.2.2、纳入标准
2.2.3、排除标准
2.2.4、样本量计算
2.3、研究工具
2.3.1、 一般资料调查表
2.3.2、焦虑自评量表
2.3.3、自我效能感量表
2.3.4、五因素正念度量表
2.4、研究方
2.4.1、基线比较
2.4.2、正念疗法干预方法
2.5、数据收集和分析
2.5.1、数据收集
2.5.2、数据分析
2.6、质量控制
2.6.1 、准备阶段
2.6.2、实施阶段
2.6.3、分析阶段
2.7、伦理原则
第三部 分结果
3.1、两组基线比较结果
3.2、正念干预项目的选择
3.3、干预后两组患者血压的比较
3.4、干预后两组患者焦虑及正念水平比较.
3.5、干预后两组患者自我效能水平的比较
第四部 分讨论
4.1、两组患者的基本资料分析
4.2、正念疗法对原发性高血压患者血压的影响
4.3、正念疗法对原发性高血压患者焦虑及正念水平的影响.
4.4、正念疗法对原发性高血压患者自我效能的影响
4.5、不足之处
第五部分 结 论
1. 系统评价及 Meta 分析结果显示，正念疗法可降低高血压患者收缩压与舒张压，但其并不具有实际的临床意义。适当延长正念疗法的干预时长，对高血压患者的降压更有显着意义。
2. 正念疗法干预 4 周后即可降低原发性高血压患者的舒张压，但在干预 8 周后对原发性高血压患者的收缩压才有降压效果。
3. 正念疗法可以降低原发性高血压患者的焦虑水平。
4. 正念疗法实施 8 周后可以提升原发性高血压患者的自我效能感。
参考文献
