中文摘要
目的：
调查 2 型糖尿病患者的授权水平、自我管理行为水平及糖尿病知识水平，并分析影响授权能力的因素；比较三种健康教育方式对 2 型糖尿病患者的干预效果。
方法：
本研究采用类试验设计的研究方法，根据纳入排除标准，以 2018 年 5 月至 2018年 10 月入组的 2 型糖尿病患者为研究对象，患者按入院时间分组。5 月、6 月入组的患者为对照组，接受常规健康教育；7 月、8 月入组的患者为试验组 1，接受基于看图对话工具的小组式教育；9 月、10 月入组的患者为试验组 2，接受基于授权理论的一对一健康教育。在干预开始前，对所有患者先进行基线调查。干预时间总时长均为 6h 左右，干预结束后随访 3 月，随访时收集患者的授权中文简化量表、自我管理行为量表、糖尿病知识问卷及相关临床检查结果。 用 Excel、SPSS22.0 统计学软件进行数据整理与分析，应用 t 检验、卡方检验、方差分析、相关性分析、多元线性回归分析及重复测量方差分析等对测量结果进行分析。
结果：
1. 根据纳入排除标准，本研究基线共调查 145 名 2 型糖尿病患者，随访 3 月后，共失访 15 人，常规健康教育组最终完成 43 人，看图对话组最终完成 44 人，授权教育组最后完成 43 人。
2. 患者基线的授权量表平均得分为 3.40±0.34 分；自我管理行为量表得分总分均分为 20.15±8.19 分，其中总体饮食得分为 1.69±2.41 分，特定饮食得分为 6.59±3.24 分，运动得分为 5.46±3.03 分，血糖监测得分为 1.16±2.06 分，足部护理得分为 5.26±4.24 分；糖尿病知识问卷得分为 14.45±3.77 分。
3. 相关分析得出，患者的授权能力与患者的自我管理行为、糖尿病知识成正相关；授权能力影响因素的多元回归分析显示，患者文化程度与自我管理行为是授权能力的影响因素，共同解释总变异的 31.3%。
4. 三种健康教育方式干预研究中患者基线的一般资料、疾病相关资料、血糖水平、授权能力得分、自我管理行为得分、糖尿病知识问卷得分，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
5. 三种健康教育方式干预前后糖尿病知识得分各时点组间比较没有差异（P>0.05），FPG 在 1 月时组间比较有差异（P<0.05），P2BG 在 3 月时组间比较有差异（P<0.05）；干预后授权能力得分、自我管理行为得分各时点组间比较有差异（P<0.05）。FPG、P2BG、授权能力得分、自我管理行为得分、糖尿病知识得分干预前后组内比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
6. 三种健康教育方式干预后患者的各指标均优于基线水平，看图对话组与授权教育组比较没有差异（P>0.05），但均优于常规健康教育组。
7. 三组患者干预后 FPG、P2BG 的趋势图先下降后上升，在 1 月时最低，3 月时仍低于基线水平；授权能力得分、自我管理行为得分、糖尿病知识得分的趋势图先升高后降低，在 1 月时最高，3 月时仍高于基线水平。
结论：
1. 2 型糖尿病患者的授权能力处于中等水平，自我管理行为、糖尿病知识水平较差。
2. 2 型糖尿病患者的授权能力与患者的自我管理行为、糖尿病知识水平相关。
3. 2 型糖尿病患者授权能力的主要影响因素为：文化程度、患者自我管理行为。
4. 三种健康教育方式均可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平，提高患者的授权能力、自我管理行为、糖尿病知识水平，且看图对话教育与授权教育的效果优于常规健康教育的效果，而看图对话教育与授权教育比较没有差异。
关键词： 2 型糖尿病；看图对话工具；授权理论；健康教育；自我管理。
Abstract
Objective:
To investigate the status of empowerment, self-management behavior, and knowledge of diabetes in patients with type 2 diabetes, and to analyze the influencing factors of empowerment; Compare the effects of three health education methods on patients with type 2 diabetes.
Methods:
In this study, quasi-experimental design was adopted. According to the inclusion and exclusion criteria, patients with type 2 diabetes who were admitted to the hospital from May 2018 to October 2018 were divided into groups according to the time of admission. Patients in the May、June group received traditional health education; patients in the July、August group received group education based on conversation map; patients in the September 、 October group received one-to-one health education based on empowerment theory. Baseline survey was conducted before all intervention. The total intervening time was about 6 hours. The patients were followed up for 3 months after the intervention. The diabetes knowledge questionnaire, The Summary of Diabetes Self-Care Activities, Diabetes Empowerment Scale and related clinical examination results were collected at the follow-up. Excel and SPSS22.0 statistical software were used to collate and analyze the data, and t test, chi-square test, variance analysis, correlation analysis,multiple linear regression analysis and repeated measurement analysis of variance were used to analyze the results.
Results:
1. According to inclusion and exclusion criteria, 145 patients with type 2 diabetes mellitus were investigated at baseline in this study. After 3 months of follow-up, 15 people were lost. 43 people were eventually completed in the routine health education group, 44 in the Conversation Map group and 43 in the empowerment Education group.
2. Patient baseline, the average score of the patient's empowerment scale was 3.40±0.34; The total score of self-management behavior was 20.15±8.19 points, of which the overall diet score was 1.69±2.41 points, the specific diet score was 6.59±3.24 points,the exercise score was 5.46±3.03 points, the blood glucose monitoring score was 1.16± 2.06 points, and the foot care score was 5.26 ± 4.24 points; The score of diabetes knowledge questionnaire was 14.45 + 3.77 points.
3. Correlation analysis shows that the patient's empowerment ability is positively related to the patient's self-management behavior and diabetes knowledge; multiple regression analysis of the factors influencing the empowerment ability shows that the patient's cultural level and self-management behavior are the influencing factors of the empowerment ability, and explain the total variation together31.3%.
4. The baseline general data, disease-related data, blood glucose level,self-management behavior score, empowerment ability score and diabetes knowledge questionnaire score of the patients in the three health education intervention studies showed no statistical significance (P>0.05) and were comparable.
5. There was no difference in the scores of diabetes knowledge between the three groups before and after the intervention of the three health education methods (P>0.05).The FPG was different between the groups at the time of January (P<0.05), and the P2BG was different between the groups at the time of March (P<0.05); self-management behavior scores and empowerment ability after intervention were significantly different between groups (P<0.05). There were significant differences in FPG, P2BG,self-management behavior scores, empowerment ability scores, and diabetes knowledge scores before and after intervention (P<0.05).
6. After the intervention of the three health education methods, the indicators of the patients were better than the baseline level. There was no difference between the conversation map group and the empowerment education group (P>0.05), but they were better than the routine health education group.
7. After the intervention of the three groups of patients, the trend of FPG and P2BG decreased first and then increased, which was the lowest in January and still lower than the baseline in March. The trend of self-management behavior score, empowerment ability score and diabetes knowledge score increased first and then decreased. Highest in January and above baseline in March.
Conclusion：
1. The empowerment ability of type 2 diabetes belongs to the middle level, and the self-management behavior and knowledge of diabetes are poor.
2. The empowerment ability of patients with type 2 diabetes is related to the patient's self-management behavior and knowledge of diabetes.
3. The main influencing factors of the empowerment level of type 2 diabetes patients are: the patient's education level and self-management behavior score.
4. Three health education methods can improve the blood sugar level of patients with type 2 diabetes, improve their self-management behavior, empowerment ability and knowledge of diabetes, and the effect of conversation map education and empowerment education is better than that of regular health education. There is no difference between the conversation map education and the empowerment education.
Key words : Type 2 diabetes mellitus; Conversation map; Empowerment theory; Health education; Self-management.
1 前 言
1.1 研究背景。
糖尿病患病人数逐年增加、患病年龄趋于年轻化，且糖尿病患者普遍存在血糖控制不良、自我管理能力缺乏，这些导致糖尿病已成为一个全球持续的健康问题，并对现有的卫生保健带来严峻的挑战[1]。据国际糖尿病联盟[2]（International DiabetesFederation,IDF）统计估计，2017 年全球 20-79 岁的糖尿病患病率为 8.8%，患病人数约 4.25 亿。中国糖尿病与代谢紊乱研究组自 2007 年 6 月到 2008 年 5 月开展了一项全国性的临床研究来估计中国成年人中的糖尿病患病率，结果显示糖尿病与糖尿病前期的患病率分别为 9.7%、15.5%[3]。2010 年中国非传染性疾病监测小组调查了我国98658 名成年人糖尿病患病情况，据估计中国成年人总体患病率为 11.6%[4]。2013 年中国慢性病和非传染性疾病控制中心，调查了 170287 名代表人群，结果显示 18 岁及以上糖尿病患病率为 10.9%[5]。根据 IDF 报告，2015 年中国糖尿病患病人数约为 1.096亿[6]；2017 年中国有 1.21 亿人患有糖尿病[2]。这些数据显示中国已成为全球糖尿病患病人数最多的国家，且还在持续快速增长。此外 2017 年全球 20-79 岁糖耐量受损的患病率为 7.3%，患病人数约 3.521 亿，中国糖耐量受损患者为 4860 万，居全球首位[2]。
糖尿病是由遗传、环境等多种因素相互作用而引起的一种慢性、终身性的疾病，目前尚不能根治，因此患者需要连续的医疗照顾与支持。随着糖尿病病程的延长、患者的血糖控制不良、血糖的波动幅度大、机体长期处于高糖环境等，将会导致患者出现多系统的损害，如眼、心脏、肾脏、足、神经病变、血管病变等。世界卫生组织[7]（WHO）估计，未来，全球范围内的高血糖将成为过早死亡的第三大危险因素，仅次于吸烟和高血压。其中心血管与肾脏并发症是世界各地糖尿病死亡的主要原因，据IDF 统计 2017 年全球因糖尿病死亡的人数约 400 万[2]。糖尿病患病人数的不断增加以及糖尿病的疾病特点，对各国都要求大量的医疗支出，据统计 2017 年 20-79 岁糖尿病总医疗支出约 7270 亿美元，中国居第二位[2]。面对如此严峻的糖尿病问题，我国将三级预防保健策略用于糖尿病患者[8]。此外，大量随机对照试验研究表明：生活方式干预可延迟或预防糖耐量受损人群向糖尿病的转变[9-11]。
糖尿病是一种慢性疾病，要求患者每天进行大量的自我管理决策及复杂的护理活动 。 而 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 和 支 持 （ diabetes self-management education andsupport ,DSME/S）就是为帮助糖尿病患者进行这些决策和活动提供基础。自我管理教育是提供糖尿病患者自我管理所需的知识、技能和能力的过程；自我管理支持是持续实施和维持自我管理所需的应对技能和行为的支持[12]。糖尿病自我管理教育和支持已被证明能改善患者的健康状况[13-16]。研究表明：DSME/S 能降低 2 型糖尿病患者的HbA1c 高达 1%左右[16-20]；减少糖尿病并发症的发生和进展[21-22]；提高糖尿病患者的生活质量[23-25]；形成更加健康的饮食习惯、参加体育锻炼[26]；增强糖尿病患者的自我效能及授权能力[25,27]；提高患者健康应对能力[28]；减少糖尿病相关情绪困扰及抑郁[17,29-30]。此外，DSME/S 也被证明具有成本效益，它可以减少患者的住院天数及再入院次数[31-32]。因此，糖尿病患者的自我管理被认为是最有效的管理方式，而糖尿病健康教育与支持是患者自我管理的基石[33]。同时，美国糖尿病学会也指出，所有糖尿病患者在诊断时及诊断后都需要接受 DSME/S[34]。美国糖尿病患者开展健康教育的时间较早，现在已经具有成熟完善的教育支持项目及补偿医疗支付[35-36]。我国糖尿病教育于 20 世纪 90 年代后逐渐受到关注[37]，目前还没有统一的教育项目体系及医疗补偿支付，开展健康教育也是每家医院自行组织实施，缺乏标准化的评价体系。此外，调查显示糖尿病患者的自我管理行为不高，大部分患者都处于中等程度水平[38]，同时糖尿病患者在自我管理的过程中普遍存在误区[39]。因此，急需探索适合我国糖尿病患者的健康教育与支持系统，提高患者的自我管理能力。
基于理论指导的健康教育，可以改善教育的质量，促进患者认知与行为的改变，提高教育效果。美国糖尿病自我管理教育国家标准中也提出，糖尿病自我管理教育应从传统的说教式教育向更加基于理论指导的授权模型发展[40]，而授权教育与看图对话教育中都有用到授权理论。授权理论是通过训练个人在目标设定、问题解决、压力管理与应对、社会支持与激励方面的技能和自我意识，以此来解决患者面临的心理社会领域的问题。授权是一种以患者为中心的协作的方法，赋予患者权力的目的是促进患者自我调节，从而最大限度的发挥个人的健康潜力，赋予权力的过程即一个人发现和发展对自己生活负责的内在能力[41]。在此过程中教育者充当倾听者和资源提供者，授权哲学尊重患者的自决权，但在患者选择不合理的情况下并不一定要接受，重要的是探讨患者这样选择的意义。如，患者在家并没有按教育者推荐的频次监测血糖，可能是家庭监测血糖昂贵，患者面临着经济资源的竞争性需求，意识到这个问题的成本效益而做出的选择，这时教育者也就尊重患者所做出的这个选择[42]。授权过程中最关键的是与患者一起设定行为改变的目标，而设定目标包含五个步骤：与患者探讨目前面临的问题、针对该问题患者的感受想法、与患者一起制定一个计划、患者承诺采取行为改变的行动、总结经验并评价[43]。
1.2 研究现状。
授权理论起源于 20 世纪 60 年代的“社会行动”意识形态以及 20 世纪 70 年代的自主、自立的概念[44]。1989 年开始在糖尿病患者的护理中提出了授权和自我管理护理的概念，该理念旨在鼓励患者发展以证据为基础的、符合患者目标和生活方式的糖尿病治疗自我护理管理，因此促进了患者的自主性[45]。密歇根糖尿病研究与培训中心及美国糖尿病学会等对授权理论在糖尿病中的应用进行了大量的理论与实践研究，已被证明授权教育对于糖尿病等慢性疾病的管理是有效的。国外有关糖尿病授权教育的研究已经近 30 年，包括单中心、多中心、小样本、大样本的随机对照试验及类实验研究。大量的研究表明：授权教育可以降低患者的 HbA1c 水平、BMI、胆固醇等生化指标[46-48]；增强患者的自我管理能力、自我效能[46-49]；提高患者的生活质量及糖尿病相关知识[47,50]；改善患者对糖尿病的态度[47]；减少糖尿病相关焦虑、抑郁[51]。授权教育不仅对糖尿病患者有益，对卫生保健人员同样有益。美国一项调查中，询问获得认证的糖尿病教育者，在 12 种糖尿病教育方法和理论中哪一种对他们的实践最有帮助，98.2%的教育者选择了授权教育[52]。
国内授权教育应用较晚，还处于探索发展阶段。牟利宁等[53]于 2008 年首次将授权理论引入我国，并在糖尿病及糖调节受损患者中应用，结果显示授权教育后患者的血糖、BMI、体质量、血压等差异有统计学意义。随后授权教育在全国推展开来，主要用于糖尿病等慢性疾病的管理。大量研究表明，授权教育在国内糖尿病患者中的运用取得与国外相同的干预效果[54-56]。但糖尿病患者授权教育干预方案各不相同，系各研究者根据授权理论的 5 个步骤自行设计实施；授权干预后效果的评价指标也有差异，主要有 HbA1c、血糖、BMI、血压、胆固醇等生化指标，自我效能、自我管理行为、糖尿病知识、焦虑、抑郁、生活质量、依从性、幸福感、满意度等主观评价指标；授权干预的形式有一对一的教育、小组式教育、家庭参与式教育等；授权干预的时间有住院期间、6 周、3 月、6 月、1 年等，各不相同。因此有关授权教育在糖尿病患者中的应用有待进一步研究。
看图对话工具是由芝加哥健康互动组织与 IDF 合作开发的[57]，是一种新型的健康教育工具。该工具由 4 幅图文并茂的彩色示意图，10 套对话卡片及一本操作指南组成，4 幅示意图分别是“与糖尿病同行”、“什么是糖尿病”、“糖尿病饮食与运动”、“与胰岛素同行”[58]。这些图是一系列图片指南，通过示意图患者参与讨论，分享他们管理糖尿病时的信念与经验，而卫生保健人员作为促进者，引导患者围绕话题展开讨论并在讨论结束时做总结，最后制定行动计划，确定下一次讨论的主题与时间。看图对话工具从 2005 年起开始用于糖尿病患者的健康教育，目前该项目已经在多个国家和地区推广，我国于 2009 年在中华医学会糖尿病分会的大力支持下开始发展并推广至 500 家医院。与传统的健康教育相比，糖尿病看图对话工具教育取得了较好的应用效果。大量的研究表明，看图对话工具教育降低了患者的 HbA1c、BMI、血压等生化指标[59-61]；提高了糖尿病患者的知识水平、自我管理能力、自我效能、幸福感、生活质量、治疗依从性等主观指标[57,60-63]。此外，看图对话工具具有强化互动、加深记忆、激发兴趣、促进理解等特点，更有利于病人对自己疾病的管理。看图对话工具健康教育是以小组形式开展的，每次讨论一般由 3-10 名患者及 1-2 名卫生保健人员组成，所有人围绕看图对话工具图而坐，在自我介绍后开始讨论。但是，目前糖尿病看图对话工具健康教育大多在院内内分泌科开展，今后还需研究在非内分泌科室及院外的教育效果，让更多的糖尿病患者获益。
从国内外研究现状可以看出看图对话教育与一对一授权教育对糖尿病患者均有很好的干预效果，但在临床中由于护士时间有限，开展健康教育并不乐观。看图对话为小组讨论式教育，授权教育为一对一形式，教育相同的患者看图对话教育能节约护士的时间成本。以常规健康教育为基础，在保证每位患者相同干预时间的情况下，看图对话与一对一授权教育哪一种对糖尿病患者的效果更好，是本研究需要解决的问题。
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1.3 研究目的
2 材料与方法
2.1 研究对象
2.2 研究方法
2.3 研究工具
2.4 测量指标
2.5 研究步骤
2.6 数据分析
2.7 质量控制
2.8 伦理原则
2.9 技术路线图
3 结 果
3.1 研究对象的纳入与失访
3.2 研究对象的基线调查结果
3.3 三种健康教育方式在 2 型糖尿病患者中的干预效果分析
4 讨 论
4.1 基线调查结果讨论
4.2 三种健康教育方式对 2 型糖尿病患者干预效果分析
5 结 论
5.1. 型糖尿病患者的授权能力属于中等水平，自我管理行为、糖尿病知识掌握情况较差。
5.2 型糖尿病患者的授权能力与患者的自我管理行为及糖尿病知识存在相关性。
5.3 文化程度、自我管理行为是患者授权能力的主要影响因素。
5.4 三种健康教育方式干预后均可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平，提高患者的授权能力、自我管理行为与糖尿病知识水平；看图对话教育与授权教育的效果优于常规健康教育的效果，但看图对话教育与授权教育比较没有差异。
参考文献
