摘 要
目的：通过对长春四所社区老年人进行问卷调查，了解其吞咽异常现状，并从社会人口学特征、吞咽知识掌握情况等方面探讨影响因素，了解该类人群吞咽相关情况，早期发现老年人吞咽异常情况、普及吞咽异常相关知识，提高老年人的生活质量和延长寿命。
方法：选取2018年3月至10月在长春4个社区居住的老人进行问卷调查，问卷内容包括自行设计的一般情况调查表、EAT-10吞咽功能异常筛查量表、自行设计的生活方式问卷、吞咽知识知晓情况调查以及吞咽功能自评问卷等。采用Epidata 3.0建立数据库，并进行数据录入，应用SPSS 17.0软件进行数据处理和分析。采用的统计学方法包括描述性分析、t检验、χ2检验。所有统计学分析方法以α=0.05作为检验水准。
结果：
1. 802名调查对象中，没有吞咽功能异常者374人（46.6%），吞咽功能异常者428人（53.4%）。
2.不同的自然情况，如：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、与子女同住、从事行业、既往病史的调查对象吞咽功能异常检出率差异有统计学意义（P<0.05）。其中，女性、80岁以上者、丧偶、有既往病史者吞咽功能异常检出率均较其他组高。
3.不同行为方式，如：吸烟、吸二手烟、饮酒、体育锻炼、自评生活方式情况的调查对象吞咽功能异常检出率差异有统计学意义（P<0.05）。其中，吸烟者、经常吸二手烟者、经常饮酒者、从不进行体育锻炼者、自评生活方式差者吞咽功能异常检出率均高于其他组。
4.不同吞咽异常临床表现知晓情况、吞咽异常并发症知晓情况、避免发生呛咳或误吸的食物类型知晓情况、改善吞咽功能的相关行为知晓情况的调查对象吞咽功能异常检出率差异有统计学意义（P<0.05）。其中，不知晓吞咽异常临床表现、吞咽异常并发症、避免发生呛咳或误吸的食物类型、改善吞咽功能的相关行为的调查对象吞咽功能异常检出率高于其他组调查对象。
结论：
1.老年人吞咽功能异常者428人（53.4%）。
2.女性、高龄，不良生活习惯等情况可能是吞咽功能异常的相关因素。
3.为提高老年人的生活质量和延长寿命，早期发现老年人吞咽异常情况、普及吞咽异常相关知识显得尤为重要。
关键词： 老年人；吞咽功能异常；现况调查；知识知晓。
ABSTRACT
Objective: Through a questionnaire survey of the elderly in the six communities in Changchun, to understand the status quo of dysphagia, and to explore the influencing factors from the aspects of characteristics of social demography and swallowing knowledge. In order to understand the swallowing-related situation of this group of people, early detection of dysphagia in the elderly and popularize knowledge of dysphagia, and improve the quality oflife and life expectancy of the elderly.
Methods: A questionnaire survey was conducted among elderly people living in 4 communities in Changchun from March to October 2018. The questionnaire included a self-designed basic information questionnaire, 10-Item Eating Assessment Tool, self-designed inspection of swallowing knowledgeand self-assessment questionnaire for swallowing function. The Epidata 3.0 was used for data entry and SPSS 17.0 statisticalsoftware was used for data processing and analysis. Statistical methods used include descriptive analysis, t-test,chi-square test or rank sum test analysis. P< 0.05 was statistically significant.
Results:
1.Amongthe 802 respondents, 374 (46.6%) had no swallowing abnormalities and 428 (53.4%) had abnormal swallowing function.
2. Gender, age, education level, marital status, living with their children, the industry, past medical history of the survey swallowing dysfunction detected statistically significant differences in the rate (P <0.05). Among them, the detection rate of swallowing dysfunction among women, those over 80 years old, widowed, and past medical history were higher than those of other groups.
3. There were significant differences in the detection rate of swallowing abnormalities among the subjects with different smoking, secondhand smoke, drinking, physical exercise and self-reported lifestyle (P<0.05). Among them, smokers , those who regularly smoked second-hand smokers, regularly drink alcohol, never exercised, and self-reported poorlifestyles had higher rates of swallowing dysfunction than other groups.
4. Knowledge about different clinical manifestations of dysphagia, dysphagia complications, mistakes to avoid cough or aspiration, and awareness of differences in swallowing dysfunction among respondents with improved knowledge of swallowing function has statistically significant (P<0.05). Among them, the detection rate of swallowing dysfunction was higher in the subjects who did not know the clinical manifestations of dysphagia, the complications of dysphagia, the types of mistakes to avoid cough or aspiration,and the behaviors related to the improvement of swallowing function.
Conclusion:
1. 53.4% elderly had abnormal swallowing function.
2. Gender, age , bad habits, etc. may be associated factors of swallowing status.
3. In order to improve the quality of life and prolong life of the elderly, it is particularly important to understandstatus quo of dysphagia in the elderly and to spread knowledge about dysphagia.
Keywords: Cross-sectional Investigation, Dysphagia, Elderly, Knowledge Awareness。
引 言
吞咽是人类进食生存的基础生理行为，吞咽功能状况直接影响食物的摄入和机体健康。但随着年龄增长，机体吞咽相关的肌肉结构退变，容易发生吞咽异常，从而引发多种疾病。老年人是吞咽异常发生的高危人群。国内外多项研究结果证实了患有吞咽异常的老年人容易导致吸入性肺炎，增加其肺炎的患病和死亡风险，严重影响老年人健康[1]。但是老年人自身以及看护者对于吞咽异常的认识不强，更缺乏老年人吞咽功能广泛评估与相关知识的普及。因此，老年人的吞咽异常问题不容忽视，有必要了解其发生情况及发病特点。本研究选取长春市社区老年人为研究对象，采用EAT-10量表与自制吞咽知识知晓情况量表相结合的问卷调查方法，了解老年人的一般情况资料，吞咽异常检出率，吞咽知识的知晓情况，研究不同特征老年人的吞咽功能异常情况以及吞咽知识的知晓情况的差异，为更好的研究老年人吞咽异常特征，早期发现、早期诊断、早期治疗老年人吞咽异常提供参考依据。
文献综述。
1、吞咽异常相关概念。
1.1、吞咽异常（dysphagia）。
临床上将吞咽过程分为口腔准备期、口腔期、咽期和食管期四个阶段。口腔准备期是指依赖于面部相关肌肉及咽、腭、舌等肌肉的相互配合将食物从摄入到制成合适的黏稠、干湿度的过程；口腔期是指将所形成的食团被送到腭，刺激神经感受器（如软腭、腭舌弓、舌根等处），引起咽期开始；咽期是指软腭上抬，会厌折返，咽峡关闭，，咽壁收缩将食物推进食道，以及舌骨和喉结构的上抬、食管上括约肌的舒张；食管期是指食管肌收缩蠕动将食物推入胃部[2]。
吞咽功能异常是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物送到胃内的进食障碍[3]。国际上对吞咽功能异常尚无准确定义，一般需符合以下标准：①食物从口腔运送到胃部过程中出现的问题。②口腔及咽喉肌肉不协调不能正常吞咽。③因误吸导致的反复肺部感染、误吸性肺炎[4]。吞咽功能异常已由世界卫生组织归为国际疾病分类及国际功能、残疾和健康分类之中[5]。
2、吞咽异常的评估方法。
吞咽功能异常的评估方法可采用视频透视吞咽功能检查、反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、量表筛查等多种方式，各种方法具有其不同的特征。
视频透视吞咽功能检查是目前用于诊断吞咽功能异常的金标准，也是评估吞咽情况的首选方法[6]。视频透视吞咽功能检查需要专业人员在检查室内通过观察受试者的侧位及正位成像对吞咽的不同阶段进行评估，以及观察吞咽相关的解剖结构和食物运送过程，发现病因、部位以及严重程度。但并不是所有吞咽功能异常患者方便采用这种检查方法，仅有20%左右的患者进行过金标准的检测[7]。
反复唾液吞咽试验也是常用的方法之一。该方法为患者静坐，检查人员将手指放在受检者的喉结及舌骨处，嘱其做快速反复吞咽动作。通过手指感受舌骨向前上方移动再复位的吞咽动作。检测受检者30秒内的动作次数和喉上提的幅度大小，吞咽动作少于三次者为吞咽功能异常[3]。
洼田饮水试验在评估患者吞咽功能方面也起到一定作用。方法是观察受试者吞咽30ml温开水所用时间。从口中温水到咽完的所需时间，以喉头运动为标准，进行1次测试，统计最短时间并记录呛咳情况。评估标准：
1级为5秒内能１次顺利将水咽下；2级为5秒内需要两次以上吞咽且无呛咳情况发生；3级是指5秒内一次完成吞咽，并且有发生呛咳；4级为5-10秒内分两次以上吞咽且呛咳发生；5级为咽下全部需要10秒以上时间，并发生多次呛咳情况。可分为正常（1级），可疑异常（2级），异常（3-5级）三种情况[3]。
近年来，进食评估问卷调查工具EAT-10（Eating Assessment Tool-10）得到了广泛应用，可以较好筛查识别具有吞咽功能异常的高风险人群[8]。EAT-10是Belafsky等人在2008年编制的量表，它由10个题目组成，包括各种吞咽异常症状、临床特点、心理感受以及社交影响，每个题目的答案从0到4分（从没有问题到严重问题）；分数越高表明自我感觉吞咽困难的严重程度较高；对于>3分的患者，怀疑有吞咽困难[9]。Fernández-Rosati J等人[10]选取80名社区中生活的智利老年人为研究对象，以容积黏度吞咽试验作为标准，对EAT-10问卷的可靠性进行验证得出：以7分为截断点，EAT-10检测吞咽困难的敏感性为75%，特异性为86%，可见EAT-10问卷有效可靠，可作为基层医疗鉴定老年人吞咽困难的临床工具。
Shapira-Galitz, Yael等人证实EAT-10虽然不如纤维鼻咽喉镜吞钡功能检查客观，但也是一种可靠有效的患者自报方法[11]。该调查问卷被各国学者翻译成不同译本，应用于脑卒中、帕金森患者、颈椎前路椎间盘切除融合术后患者、颈椎弥漫性特发性骨骼骨质增生患者、神经功能障碍儿童等人群的吞咽功能异常筛查，其实用性已得到广泛认可[5, 12, 13]。
除此之外，还有标准吞咽功能评估（Standardized Swallowing Assessment, SSA）、悉尼吞咽评估调查表（the Sydney Swallow Questionnaire,SSQ）、Gugging吞咽功能评估表（Gugging Swallowing Screen,GUSS） 以及容积－黏度吞咽试验（Volume-ViscositySwallow Test,V-VST）都可对吞咽功能进行评估。有学者通过联合多种评估方法提高吞咽功能异常的检出率，达到早期发现吞咽功能异常患者的目的，为后续的临床治疗和干预提供有力依据[14]。
3、吞咽功能异常的流行病学研究。
3.1、老年人吞咽功能异常的流行现状。
随着社会老龄化程度的加剧，老年人相关疾病得到人们的广泛关注，其中老年人吞咽功能异常的流行现状得到国内外学者的重视[15]。Kumi Igarashi等人应用EAT-10量表对于日本东京3000例老年人的吞咽功能异常情况进行筛查得出，独居老年人的吞咽功能异常检出率为25.1%，需长期护理的老年人的吞咽功能异常检出率为53.8%，并且随着年龄的增加而升高[15]。据韩国疾病预防控制中心报告，2016年韩国65岁以上老年人中有46.7%存在口腔功能受限，44.1%存在吞咽功能异常问题[16]。
Kawashima等人应用吞咽困难筛查问卷对1313例65岁及以上的社区老年人进行调查发现其吞咽功能异常检出率为13.8%[17]。Nelson等人应用MDADI调查报道受试者吞咽功能异常检出率为32.5%。Serra-Prat等人通过容积－黏度吞咽试验报道其受试者的吞咽功能异常检出率为27.2%[18]。国内学者曾联合三种评估方法，即反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验、经口摄食功能量表对老年人吞咽功能进行筛查，结果得出老年人的吞咽功能异常发生率为6.7%，同样呈现出随年龄增长吞咽异常发生率越高的趋势[14]。有学者对90例住院老年人进行EAT-10评估发现其中56.7%的人存在吞咽功能异常风险[19]。老年人的吞咽功能异常问题较为普遍，随着年龄的增高这种现象则更为明显。
3.2、老年人吞咽功能异常的相关因素。
吞咽功能异常的高发生率往往与多种因素有关，包括生理因素、病理因素以及心理因素，是一种原因复杂且危及老年人生命的重要健康问题[20]。
年龄与吞咽功能异常的发生密切相关，随着年龄的增长，人体的口、咽喉等部位的肌肉组织发生退行性改变，粘膜逐渐萎缩，消化系统腺体的分泌功能减弱，容易出现吞咽功能异常问题[2]。牙齿缺失是发生吞咽功能异常的易被忽视的原因之一。牙齿缺失、牙龈萎缩影响人体的咀嚼功能，容易造成食物咀嚼不完全，且不容易发觉入口食物的杂物，从而诱发吞咽问题。
除年龄因素外，性别与文化程度、经济条件等社会人口学因素也会增加其发病风险。Youngsuk Lim等人在对韩国社区老年人吞咽困难风险的社会人口学因素及饮食相关特征分析中指出，女性、受教育程度低、经济状况差是老年人发生吞咽功能异常的危险因素[21]。
进食习惯与老年人吞咽功能异常的发生存在相关性。徐小凤等人通过SSA量表对351例住院老年人的吞咽功能进行评估，并调查了进食体位情况发现，进食时坐位或者半坐位的老年人发生吞咽功能异常的几率小于卧位老年人，提示低体位进食会增加吞咽异常风险[22]。
病理因素是老年人发生吞咽功能异常的重要诱因。张杰等人在对1040例老年人的吞咽功能调查研究中得出脑卒中、食管癌、帕金森等疾病是引起吞咽功能异常的主要因素，且随着年龄的增长，吞咽速度减慢，吞咽异常的发生率上升。一项横断面调查研究发现57%的帕金森患者在EAT-10（>3）测试中得分超出正常范围[23]。可见吞咽功能异常在帕金森患者中较为常见，但是却不易引起患者注意。
Kawamura, Ichiro等人将EAT-10用于颈椎弥漫性特发性骨骼骨质增生患者的吞咽困难筛查研究中得出颈椎强直所致屈曲受限可能是DISH患者吞咽困难的原因之一[24]。在两篇关于骨骼肌减少症和吞咽困难之间的联系的meta分析中指出肌减少症与吞咽困难呈正相关[25]。
3.3、老年人吞咽功能异常的并发症及不良影响。
老年人吞咽功能异常会引发多种并发症，影响老年人心理健康，造成不良结局的发生。营养不良、脱水等症状是最常见的并发症，从而增加了老年人吸入性肺炎以及死亡的危险性[4][26-28][29][30]。Sara Tagliaferri等人对门诊病人的研究中发现吞咽功能异常的风险与营养状况、身体机能之间存在显着的负相关[31]。在一项利用EAT-10评估吞咽功能异常的检出率及其与营养不良和长期死亡率的关系的回顾性队列研究中，存在吞咽功能异常的患者的营养不良患病率和死亡率均高于没有吞咽功能异常的患者，分别为（88.2%、48.7%）和（70%、35.9%）[19]。
吞咽功能异常影响老年人服药能力，增加用药失误率，降低药物的使用疗效。Oad,Monica Amer等人应用EAT-10对于帕金森患者的吞咽功能异常情况进行评估，了解不同程度吞咽功能异常的帕金森患者的用药失误率的差异显示57%的患者服药有困难[23]。
韩维嘉对于老年吞咽功能异常者的生活质量和营养评价中研究得出有吞咽功能异常的老年人生活质量指数的分值（4.83±2.43）明显低于正常老年人的（8.02±2.03），两者之间存在显着性的差异，可见存在吞咽功能异常情况的老年人生活质量较没有吞咽问题的老年人差[4]。在硬化症患者人群中，具有吞咽功能异常的患者在吞咽相关生活质量的所有领域的得分都有所下降[32]。吞咽功能异常造成老年人生活质量下降，降低老年人生活幸福感和社会幸福感。
3.4、老年人对吞咽功能异常的认知情况。
虽然吞咽功能异常具有检出率高、并发症多、诱因复杂等特点，且许多专家都承认老年人吞咽功能异常问题是需要老年人自身、临床工作者及看护人员共同重视的健康问题，但是在既往研究中显示其对于吞咽功能异常的重视程度不足，认知情况堪忧[33]。多数患者没有相关主诉，尤其是老年人没意识到吞咽功能异常的发生。
Po-Hung Chen等人在对65岁以上独居老人的吞咽功能异常情况调查中发现，15%的受试对象回答存在吞咽功能异常情况，且23.4%的被调查者错误地将吞咽功能异常归咎于正常老化，认为吞咽困难是年龄增长的正常现象。荷兰学者对养老机构的8119例老年人的调查结果中也呈现出类似现象。研究者通过询问是否有吞咽问题的问答形式得出751例（9%）的老年人存在主观吞咽困难[34]。但是报道显示，吞咽困难至少影响着养老机构中68%的老年人，有30%的老人因此而住院。
González-Fernández, Marlís等人在对85岁至94岁无吞咽困难或神经系统疾病史的社区老年妇女测量三次饮水试验，填写吞咽功能问卷，调查虚弱状况[35]。结果34人（72%）在至少一次吞咽试验中出现吞咽功能异常，16人（34%）在所有三次试验中均出现吞咽功能异常。最常见的功能功能异常的症状是喉咙清晰湿润的声音。相反，参与者在吞咽功能问卷上报告的吞咽困难症状很少。最常见的症状，大约15%的参与者报告说，是食物“往错误的方向走”的感觉，8.5%或更少的参与者报告了其他症状。绝大多数社区老年妇女存在吞咽功能功能异常的征象，但这些征象大多未被发现和报道。可见，老年人缺乏对于吞咽功能异常的正确认知，对于相关知识匮乏。
除了老年人自身缺乏吞咽功能异常正确认知外，医护工作者及看护人员同样存在此问题。周玉兰等人通过自行设计问卷对于广州市三所三甲医院护士的吞咽功能异常相关知识进行调查，发现临床护士对于患者吞咽功能异常的认知不足，缺乏吞咽异常的知识储备，对于发生该疾病的原因，参与的神经肌肉反射情况、床边评估以及诊断的相关知识掌握情况不足10%，70.6%的护士从未受过吞咽功能评估的培训[36]。
【由于本篇文章为硕士论文，如需全文请点击底部下载全文链接】
4、老年人吞咽功能异常的国内外研究进展.
4.1、国内研究现状
4.2、国外研究现状
调查研究
1、研究对象
1.1、 样本来源及样本量.
1.2 、纳入标准
1.3、排除标准
2、研究方法
2.1、文献查阅法
2.2、问卷调查法
2.3、专家咨询法
2.4、统计分析法.
3、研究过程.
3.1、成立课题小组
3.2 、培训课题组成
3.3、问卷发放要求
3.4、回收整理.
4、质 量控制.
结果.
讨论
1、老年人的社会人口学特征
2、老年人的吞咽功能异常的检出情况
3、社会人口学特征对老年人吞咽功能异常的影响.
4、老年人行为及生活方式情况
5、行为及生活方式对老年人吞咽功能异常的影响
6、老年人吞咽相关知识掌握情况
7、老年人吞咽功能自我评价状况及相关行为情况
8、影响老年人吞咽功能异常的多因素分析.
结 论
1. 老年人吞咽功能异常的检出率较高，但对于吞咽功能异常相关知识的知晓率偏低。
2. 女性、高龄、有既往病史与存在不良生活习惯的老年人吞咽功能异常的检出率较高。
参考文献
