2 社会长期护理保险的概念界定及其建立条件
社会长期护理保险是许多国家和地区应对老龄化问题的重要解决方法之一，以色列、德国、日本等国与我国青岛等地都建立了长期护理保险制度。然而当前，还没有对社会长期护理保险的规范定义，为了明确研究对象，本章结合德、日两国的实践对它进行界定，并研究代表国家或地区建立社会长期护理保险时的社会、政策与经济方面的条件，确定建立标准，以便后文研究河北省可行性时做比较。
2.1 社会长期护理保险的概念界定
2.1.1 长期护理保险
美国健康保险学会（HIAA）给出的定义是：“长期护理保险是为消费者设计的，为其在发生长期护理时产生的巨额护理费用的支出提供保障。”
①美国寿险管理协会（LOMA）的定义是“长期护理保单是为那些由于年老或严重疾病或受意外伤害的影响需在家或护理机构得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险”.
②德国通用科隆再保险集团给出的定义为长期护理保险是指当被保险人非常衰弱以至于在没有其他人帮助的情况下不能照顾自己，甚至不能利用辅助设备时，给付保险金的一种保险。
③各国长期护理保险的定义都可以归结成以下内容：因老年、疾病或伤残而导致生活不能自理，需要他人专业或非专业长期护理时给予的费用或服务补偿的健康保险。
2.1.2 社会保险
美国风险及保险学会社会保险术语委员会这样界定社会保险：社会保险是将风险集中而转移到某一组织（通常为政府组织）的一种措施，要求该组织在当某种预定损失发生时，依法向被保险人或其利益关系人提供货币或劳务给付。
④各种社会保险的对象、给付方法都是法律规定的，给付水平与个人缴费水平无较大关系，并且有利于低收入者，具有收入再分配效应。在我国，魏华林、林宝清的《保险学》中这样定义社会保险：“社会保险是国家通过立法对社会劳动者暂时或永远丧失劳动能力，或失业带来收入减少时提供一定的物质帮助以保障其基本生活的社会保障制度。是一种社会政策，通过提供物质帮助体现。
一般包括生育保险、工伤保险、医疗保险、养老保险和失业保险等。”
①社会保险具有以下特点：第一，强制性，通过立法强制实施；第二，福利性，不以盈利为目的，主要为稳定社会增进福利；第三，社会公平性，给付水平与缴费水平无较大关系，有收入再分配的作用；第四，基本保障性，仅以保障被保险人的基本生活为目标；第五，互济性，社会保险通过法律的形式向全社会有缴纳保费义务的单位和个人收取保费建立社保基金，统一用于全社会被救济的对象②.
2.1.3 社会长期护理保险
目前尚无关于社会长期护理保险的规范定义，但德国、日本建立的社会性长期护理保险仍可作为我们为其定义的参考。日本的社会长期护理保险规定 40 岁以上的公民都须参加长期护理保险，采取强制性保险方式，要求政府和个人按照一定的缴费比例缴纳保险费，日本政府在长期护理保险制度中承担着相当大一部分的责任，长期护理保险保费中有 50%来自中央和地方政府，剩余 50%由个人负担。日本的长期护理保险提供机构服务，居家服务和出借轮椅，特殊床等福利设施用具的服务等。
③德国 1995年将长期护理保险纳入社会保障体系，德国规定所有公民参保，但低收入者可以不用缴纳保险费，其中国家官员、法官与职业军人由国家负责，其生病与护理费用由专人负责，所以他们可以不用投保。
④两种代表模式，有如下几个共同特点：第一，从范围来看，保障对象覆盖全体公民，这充分体现的社会保险的基本性质；第二，从保费筹集来看，多以雇员、雇主和政府共同分担为主，政府规定明确的缴费对象；第三，从服务供给来看，服务主体以政府机构为主，以护理服务与津贴为主。
据此，我们如下定义社会长期护理保险：为了保障老年人的护理需求，维护社会稳定，向固定群体按比例筹资，由政府主办，对发生长期护理时的费用进行补偿或提供护理服务，保障投保人的基本生活。它是社会性的长期护理保险，具有重新分配所得、非盈利性的特点。2.2 社会长期护理保险代表国家和地区建立时的条件国外实施社会性长期护理保险的国家很多，但代表国家主要有以色列、德国、日本、韩国。1988 年以色列实施《长期护理保险法》，大大提高了以色列老年人的生活质量；德国从 1995 年开始实施社会长期护理保险，有效解决了当时国内的人口老龄化问题；日本 1997 年便开始研究长期护理保险，于 2000 年正式建立社会护理保险制度；韩国政府经过 8 年的研究准备，终于在 2008 年成功实施老年人护理保险①.
我国青岛在 2012 年建立了长期医疗护理保险制度，成为我国的长期护理保险先行者。这些国家或地区在建立社会长期护理保险时都具备了一定的条件，从这些条件中我们可以得出建立社会长期护理保险所必须达到的水平，为后文研究河北省是否具备建立条件提供参考标准。我们通常将条件分为社会条件、经济条件与政治条件，由于社会长期护理保险在政治生活中主要与法律政策相关，因此，本文将从社会条件、政策法律条件与经济条件三个方面分析各国建立时的条件。
2.2.1 社会条件
社会条件是指社会生活环境状况、城市配套设施建设情况、社会组成比例、社会治安和风俗观念等因素为社会长期护理保险的建立提供的条件。本文在研究建设社会长期护理保险时，从对长期护理的需求、供给及社会观念三个方面研究代表国家和地区建立时的社会条件，其中在长期护理需求与供给的衡量中，本文选取老龄化程度、家庭结构、老年人抚养比及社会医疗资源状况等指标。
（1）对长期护理的需求【1】
在人口老龄化方面。当人口老龄化达到一定程度时，家庭即将面临重大的养老问题，而需要护理的老年人增多，对长期护理的需求便可能催生长期护理保险。由表 2-1数据可知，以色列建立社会长期护理保险时，65 岁以上老人占比最低为 9.08%;日本最高，为 17.4%.这在一定程度上说明，当人口老龄化达到以色列的水平即 65 岁以上老年人比例为 9.08%时，长期护理需求增大，可考虑建立社会长期护理保险。
在家庭结构方面。新生儿减少，越来越小的家庭结构，使家庭护理作用弱化。德国实施护理保险制度时，人们更加重视房、车而不愿生孩子，人口出生率迅速下降。
据德国 2006 年 3 月《世界报》中的报告所示，2004 年德国已经是全欧洲人口出生率最低的国家①.日本 1995 年家庭平均人口是 2.9 人，65 岁以上老人与子女同住的比例大约为 50% ,老年夫妇和独居老人家庭比例分别是 24.2%和 17.3%②.2005 年韩国独居老人家庭占 24.6%,老年夫妇家庭占 26.6%,与子女同住的家庭占 43.5%③.由此可见，家庭结构的变化也使得人们对长期护理保险的需求不断增强。在我国青岛，随着现代化与城镇化的发展，2012 年底时空巢老人几乎占到六成，他们的养老问题亟待解决。【2】
在养老负担方面。老年人口抚养比④作为估测人口老龄化后果的指标，是 65 岁以上人口数与 15 岁到 65 岁人口数之比，能够充分体现养老压力。表 2-2 是代表国家和地区建立社会长期护理保险的老年抚养比情况，表中日本德国的养老压力较大，分别为 25%和 23%,韩国的老年抚养比最低，为 14%,以色列、日本比韩国的水平略高，但相差不大。数据表示当社会上的老年人与劳动人口达到一定比例时，如 14%,养老压力便可能催生长期护理保险。
（2）对长期护理的供给对长期护理的供给，主要体现为社会所提供的护理资源。护理资源是建立长期护理保险的基础，只有一个地区有能力提供足够的资源，才能满足老年人的需求。本文用医师（每千人）和医院床位（每千人）两个指标来衡量医疗卫生资源。以下是代表国家和地区建立社会长期护理保险时的医疗卫生资源情况：【3】
通过医师（每千人）这个指标可以看出三个地区相差不大，日本最低为 2 人，以色列与德国都是 3 人。但是在床位方面，各国相差较大，最高的为日本 15 张，青岛与以色列都为 6 张，相差 9 张。但都可以看出各国建立长期护理保险时的医疗卫生资源短缺，都被迫从其他途径努力寻找相关供给资源，这样也使得护理资源和医疗资源相区别，政府在提供老年人护理方面做努力，四个国家分别出台政策，增加护理人员与床位，以满足不断增加的护理需求。同时，这组数据也说明，在医疗护理供给相对短缺的条件下，通过后期政府与社会的努力，仍然可以扩大护理资源的供给，并不会影响社会性长期护理保险的建立。
（3）社会观念社会观念是人们意识的观念化、模式化，是自发产生的一种社会心理或观念体系，可以表现为一种精神、风俗或愿望。社会观念对人们的行为有重要影响。以色列在建立社会长期护理保险时，受宗教“奉行慈善”影响大，同时，工会一直保留着医疗保险职能，工党的“社会主义”思想对以色列社会长期护理保险的建立有着重要影响。德国的家庭关系比较松散，遇事习惯自己解决，较少求助于亲属，人们并不认为照顾父母是子女必须履行的责任，在关于养老经济责任的看法中， 东、西德人们普遍认为政府的责任占比最高，分别为 52.43%和 32.46%.
①在同处于亚洲的日本和韩国，家庭中承担照料老人责任的是妇女，然而随着女性独立意识的增强，她们逐渐进入劳动力市场，加上家庭结构缩小，家庭养老作用减弱，人们逐渐能接受其他的养老方式。据调查，在日本建立长期护理保险之前，有 80%的日本人支持该制度建立②.
2.2.2 政策法律条件
四个国家在建立社会长期护理保险时，都面临着严峻的人口老龄化问题，为解决老年人的护理问题，相关部门都作出了努力，为社会长期护理保险的建立提供了政策法律支持。
（1）颁布出台护理保险相关法律法规各国在建立社会长期护理保险制度时，为了保证其顺利进行，都颁布了相关的法律。以色列于 1986 年通过了《长期护理保险法》并于 1988 年实施，使得以色列的社会保障体系更加完善。德国于 1994 年颁布《护理保险法》，为国家实施强制性护理保险提供法律保障。日本 1997 年出台了《护理保险法》，2000 年开始实施。韩国政府于1981 年通过了《老年福利法》，在 2000 年老龄化水平超过 7%时，在保健福利部设立“老年人长期疗养保护政策筹备组”开始对其制度的建立进行研究，2007 年通过了《老人长期护理保险法》。2012 年，青岛市颁布《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》，建立青岛医养结合的社会长期护理保险制度。由此可见，相关法律是建立社会长期护理保险的重要支持。
（2）其他相关政策护理保险法对社会长期护理保险制度的建立有直接支持作用，但仅凭一项单独的法律，难以保证社会长期护理保险顺利进行。因此，各国在增加护理人员及床位等方面也做了努力。
日本在建立长期护理保险制度之前，从 20 世纪 80 年代起便开始加大护理基础设施建设，1989 年日本政府制定了《促进高龄者保健福利 10 年策略》（1990-1999），其核心是到 1999 年要培养 10 万名居家护理师、建设 1 万个短期护理中心、1 万个居家护理服务中心、日间照料中心 5 万床位、护理机构 24 万床位。后又根据实际需要对其进行了调整，即培养家庭护理师 17 万名等。
①韩国在 2008 年之前也为满足长期护理需求作出政策支持，2002 年，韩国出台《扩充老年护理机构十年计划》，2005 年根据实施情况调整计划，提出《老年护理机构综合投资计划》。我国青岛早在 2002 年就开始实施老年医疗护理模式，由符合条件的定点二级医院承办家庭病床业务。2004 年，该市又积极引入社会力量，参与社区公共医疗服务的建设。2009 年，该市出台《关于将退休参保人员老年医疗护理纳入社区医疗保险管理的试点意见》，正式把老年医疗护理纳入社区医疗保险体系。
②这些都为社会长期护理保险的建立提供了政策保障。
2.2.3 经济条件
建立社会长期护理保险，需要有充足的资金，有相适应的经济支撑。国外国家在建立社会长期护理保险时，经济发达，这为它的建立提供了相适应的基础。青岛虽是发展中国家的一个城市，但其是我国对外开放的重要窗口，经济发展快，在 2013 年，青岛 GDP 在全国城市排名位于第 13 位，可见其拥有坚实的经济基础。【4】
因为各地实行社会长期护理保险的时间不同、地区大小、人口数量都不同，若比较各地的经济总量 GDP,不能准确确定各国的经济水平差异。购买力平价法③计算的人均 GDP 是比较不同国家经济水平的重要指标，我们可以以此来衡量各国建立时的经济水平差异。表 2-4 是各地区建立社会长期护理保险时的人均 GDP 情况。由表中可得出，5 个地区中，以色列在建立时人均 GDP 最低，日本人均 GDP 最高，两者相差 2.5倍之多。可知，在各国建立社会长期护理保险时，经济基础相差较大，其建立的社会长期护理保险保障程度与保险费筹集方面也可能有较大差别。但从表中数据可得，当人均 GDP 达到以色列的水平时，便具备了建立社会长期护理保险的经济条件。
2.3 小结
社会长期护理保险的建立是需要一定社会、政策与经济条件的，总结世界各地成功代表建立时的共同特点，对我们继续研究河北省建立社会长期护理保险可行性有重要借鉴。
我们从社会条件、政府支持与经济基础三个方面来总结：
在社会条件方面，各国严峻的老龄化现象、家庭结构的缩小都使得长期护理的需求被政府或社会所关注，各国在本国相应的社会养老观念中，提出建立社会长期护理保险来解决相应的问题。另外，在长期护理供给中，医疗护理资源都很稀缺，但也具备了一定的基础，各国通过分离医疗服务与护理服务来解决这个难题。
在政府支持中，各地区都出台了相应的护理保险法，为社会长期护理保险保驾护航。除此之外，各地区在护理人员培养及床位建设方面也出台了相应的支持政策。
在经济基础中，各地经济实力雄厚。人均 GDP 较高，虽各国经济形势略有差异，但各国人均 GDP 程度均为建立社会长期护理保险提供了基础。
