酒精性肝纤维化中医证型与肝纤4项影像学及病理分期相关性研究

    摘要：目的：探讨酒精性肝纤维化的理化指标在中医证型辨识中的价值。方法：探讨326例酒精性肝纤维化患者的中医证型与肝纤4项、影像学（肝大、脾大、门静脉增宽）和病理分期之间的关系。结果：各项理化指标均与中医证型之间存在相关性（P<0.05），影像学与气滞血瘀证关系最密切；湿热蕴结证和气滞血瘀证贯穿整个病理分期；肝纤4项与中医证型存在相关性。结论：肝纤4项、影像学、病理分期等理化指标与中医证型之间存在相关性。
   
    关键词：酒精性肝纤维化；证候；理化指标
   
    近年来，随着饮酒人群的增多，酒精性肝纤维化的发病率也逐年升高。中医药在防治酒精性肝纤维化方面有着独特的优势，因而越来越受到学术界的重视。"辨证论治"是中医的特征之一，也是临床疗效的保证。中医证型的辨识主要依据四诊信息。由于同一症状或体征可见于不同的疾病，故特异性不强。因此，课题组采用病证结合的研究思路，即先明确诊断为酒精性肝纤维化，再对其中医证候特点进行研究。除了病史、症状及体征之外，酒精性肝纤维化的诊断在很大程度上依赖于血清学、影像学、病理分期等理化指标。因此，对于这些理化指标与中医证型之间的关系进行研究就显得很有必要。如果能将这些特异性较强的理化指标纳入中医证型的辨识中，那么酒精性肝纤维化中医证型的辨识必将更加精确也更为客观。因此，课题组在对酒精性肝纤维化的中医证候进行研究之后，进一步探讨了酒精性肝纤维化的血清学、影像学、病理分期等理化指标与中医证型之间的关系。
   
    资料与方法

    病例来源

    本研究病例来自于2007至2010年就诊于北京中医药大学东直门医院、北京中医医院、山东中医药大学附属医院、地坛医院、延吉市中医医院5家三级甲等医院门诊及病房的酒精性肝纤维化患者，共计326例。326例患者中，男性207例，女性119例，平均年龄（45±3.4）岁。
   
    纳入和排除标准纳入标准①符合酒精性肝纤维化的西医诊断标准（参照2006年2月中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的《酒精性肝病诊疗指南》）；②年龄25~75岁；③知情同意并自愿参加调查。
   
    排除标准

    ①血清学检测确诊为各型肝炎病毒感染（如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）引起的慢性肝炎，以及隐源型肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病；②合并肝癌、肝性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱、消化道出血、感染的慢性乙肝等严重并发症者；③原发性和/或继发性心脑血管、肺、肾、内分泌、神经和血液系统疾病者；④精神异常不能表达自身感受者。
   
    研究方法

    对326例患者的中医四诊信息，以及肝纤4项、肝大、脾大、门静脉增宽、病理分期等相关理化指标进行观测。采用因子分析和复杂系统熵聚堆2种不同的数理统计方法对中医四诊信息进行处理，得出酒精性肝纤维化的中医证型。再采用SPSS13.0软件中χ2检验，分析中医证型与影像学和病理分期的相关性；肝纤4项与中医证型的相关性采用单因素方差分析，并在不同证型之间进行多重比较。
   
    结果

    酒精性肝纤维化的中医证型表1显示，课题组对326例酒精性肝纤维化患者的中医证候进行了研究。结果表明，酒精性肝纤维化共有12个证候要素，即气虚、阴虚、气滞、血瘀、肝、脾、心、湿、热、气虚、气郁、阳虚。运用复杂系统熵聚堆对12个证候要素的组合形式进行分析，共得到17种组合形式。依据中医药理论对证候要素的17种组合形式进行分析，得出酒精性肝性纤维化的6个中医证型。依频次出现多少，6个中医证型依次为肝郁脾虚证、湿热蕴结证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、脾阳虚证。
   
    中医证型与影像学指标的相关性表2显示，课题组对326例酒精性肝纤维化患者的门静脉增宽、肝大、脾大等3个影像学指标进行观测，并对其在6个中医证型上的分布情况进行统计。
   
    应用χ2检验对影像学指标与中医证型的相关性进行分析，结果表明：①门静脉增宽（P=0.000,P<0.05），说明门静脉增宽与中医证型之间存在相关性；②肝大（P=0.004,P<0.05），说明肝大与中医证型之间存在相关性；③脾大（P=0.000,P<0.05），说明脾大与中医证型之间存在相关性。其中：门静脉增宽以气滞血瘀证、湿热内蕴证和肝郁脾虚证最为多见，尤其是气滞血瘀证；肝大以气滞血瘀证和湿热蕴结证明显多于其他证型；脾大以气滞血瘀证、湿热内蕴证和肝郁脾虚证明显多于其他证型。
   
    中医证型与病理分期的相关性表3显示，在326例酒精性肝纤维化患者中，对52例患者进行了病理分期检测。
   
    应用χ2检验对病理分期与中医证型的相关性进行分析，结果表明（P=0.010,P<0.05），说明酒精性肝纤维化患者的病理分期在各中医证型的分布上有差异。分析结果提示，湿热蕴结证和气滞血瘀证见于所有病理分期；肝脏炎症及纤维化程度比较轻时（S1G1），肝郁脾虚证和湿热内蕴证多见；纤维化和炎症尤其是纤维化程度加重时，肝郁脾虚证和湿热内蕴证出现的频次逐渐减少，而气滞血瘀证以及气阴两虚证等证型开始增多。
   
    中医证型与肝纤4项（HA、LN、IV-C、PⅢP）之间的相关性在326例酒精性肝纤维化患者中，有92例患者进行了肝纤4项的检测。为探讨中医证型与肝纤4项血清含量之间的相关性，课题组对92例患者的肝纤4项检测结果与6个中医证型之间的相关性进行了单因素方差分析，不同中医证型与肝纤4项（HA、LN、IV-C、PⅢP）血清含量之间进行多重比较。
   
    分析结果表明，肝纤4项中每一项的P值均小于0.05,即肝纤4项的血清含量与中医证型之间存在相关性。其中，HA含量呈气滞血瘀证>脾阳虚证>肝肾阴虚证>湿热蕴结证>气阴两虚证>肝郁脾虚证；LN含量呈气滞血瘀证>脾阳虚证>肝肾阴虚证>气阴两虚证>湿热蕴结证>肝郁脾虚证；IV-C含量呈气滞血瘀证>脾阳虚证>肝肾阴虚证>气阴两虚证>湿热蕴结证>肝郁脾虚证；PⅢP含量呈湿热蕴结证>肝郁脾虚证>气滞血瘀证>气阴两虚证>肝肾阴虚证>脾阳虚证。
   
    讨论从西医"病"的角度而言，对于酒精性肝纤维化的诊断，血清学、影像学、病理分期比症状和体征具有更为重要的意义和价值，尤其是肝脏穿刺的病理诊断被视为诊断肝纤维化的"金标准".而中医对"证型"的辨识主要基于四诊信息，以症状和体征为主，与血清学、影像学、病理分期等理化指标无关，因此有必要对血清学、影像学、病理分期等特异性较强的理化指标与中医证型的相关性进行探讨。
   
    上述研究结果提示，影像学改变、病理分期与中医证型之间均存在相关性，其结果基本一致。虽然每个具体指标的结果不完全相同，但均与"气滞血瘀证"和"湿热蕴结证"明显相关。对于"气滞血瘀"来说，依据中医理论久病多瘀，而肝纤维化是肝脏疾病的中晚期，从而说明肝脏纤维化与"气滞血瘀证"之间密切相关。至于"湿热蕴结证",从临床实践来看，"湿热蕴结证"可见于酒精性肝病的各个阶段，并不局限于肝纤维化阶段。酒为熟谷之液，最能生湿助热，因此课题组认为，"湿热蕴结证"体现了酒精性肝纤维化的病因"酒"的致病特点。
   
    肝星状细胞（HepaticStellateCells,HSC）激活是肝纤维化形成的关键步骤，而HA、LN、IV-C、PⅢP也是由HSC产生，均反映了肝纤维化的主要指标。HA、LN、IV-C、PⅢP等4个指标的血清含量与中医证型相关性研究结果提示，LN、IV-C的血清含量与中医证型相关性完全一致，而HA血清含量与中医证型相关性和LN、IV-C略有不同。但PⅢP血清含量与中医证型的相关性与HA、LN与IV-C有明显的不同。
   
    肝纤4项中4个指标的血清含量与肝纤维化的程度均呈正相关，即血清含量越高，肝纤维化的程度越重。HA、LN、IV-C血清含量高时，肝纤维化程度重，患者表现为"气滞血瘀证";血清含量低时，肝纤维化程度低，患者表现为"肝郁脾虚证",这与前述影像学和病理分期的结果也基本相符。惟一例外的是，PⅢP血清含量高时，患者却表现为"湿热蕴结证".PⅢP除了与肝脏纤维化密切相关之外，还与肝脏的炎症程度密切相关。当肝脏有活动性炎症时，PⅢP也会明显升高。因此课题组认为，PⅢP血清含量与中医证型之间的相关性除与肝脏纤维化有关外，还受到肝脏炎症的影响，而HA、LN、IV-C与中医证型的相关性则更多地受肝脏纤维化的影响。
   
    传统的中医证型辨识具有比较强的个体差异性，即便是同一组症状、体征，由于自身知识结构的差异，尤其是临床经验的不同，不同的医生也可能辨识出不同的证型，这就使得中医证型难以量化，客观性较差。本课题就肝纤4项、影像学、病理分期等特异性较强，对于酒精性肝纤维化具有较强诊断意义和价值的理化指标与中医证型之间的相关性进行了研究，进而将其纳入到中医证型的辨识中，既保留了中医辨证论治的特点与优势，又弥补了传统中医证型辨识的不足。
   
    研究方法的突破往往意味着认识的突破。课题组在研究中采用病证结合的方法，选取了在诊断酒精性肝纤维化上特异性较强的血清学、影像学、病理分期等理化指标，研究其与中医证型之间的相关性，不仅有助于中医证型辨识细化、客观，还可为其他疾病的研究提供思路上的借鉴。
   
    参考文献：
   
    [1]丁霞，刘美颖，李晓林，等。酒精性肝纤维化中医证候学研究[J].中华中医药杂志，2009（10）：1358-1360.   
    [2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组。酒精性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006（14），164-166.   
    [3]师宁，苏泽琦，李培彩，等。酒精性肝纤维化中医证候分类研究[J].中华中医药杂志，2013,28（7）：2119-2122.