眼球钝锉伤约25%可致前房积血,出血轻者经数天后逐渐吸收,严重者长期不吸收可引起继发性青光眼和角膜血染等并发症,造成视功能损害,甚至导致失明,故应积极治疗.
本院眼科通过观察外伤性前房积血患者36例,用中西医结合治疗该病患者18例,并与同期单纯西药治疗18例相比较,疗效满意,现将结果报告如下.
1 资料与方法
1.1一般资料本组男26例,女10例,年龄4~59岁,右眼29例,左眼7例.
1.2致伤原因拳击伤19例,球类击伤8例,树枝伤5例,车祸伤2例,石块伤1例,跌倒伤1例.
1.3视力情况入院时,光感4只眼;手动7只眼;指数9只眼;<0.1者5只眼;0.1~0.3者9只眼;0.4~0.5者2只眼.
1.4前房积血的程度按Oksala分位3级[1]:前房出血Ⅰ度 9 例，出血占前房以下,Ⅱ度 15 例 ,出血占前房 1/3~1/2,Ⅲ度 8 例 ,出血超过1/2,充满前房者4例.
1.5眼压检查一般采用指压法,有明显的眼球穿透伤,不行眼压检查.
1.6内眼检查首先用聚光灯照射内眼,接着进行裂隙灯检查,眼底镜检查,必要时行超声波、X线、CT等检查,以掌握前房出血的程度及进展情况,亦可排除眼内异物及其他眼病以明确诊断.
1.7伴有眼部其他症状眼睑皮下瘀血及球结膜下出血者25只眼,角膜损伤2只眼,视网膜震荡9只眼.
1.8受伤到就诊时间伤后24 h内就诊者27例,2~10 d 6例,10~20 d 2例,1例伤后1个月就诊.
随机分为治疗组和对照组,每组均为18例. 2组病例年龄、病程、病情程度具有可比性.
1.9治疗方法
1.9.1西医治疗:①双眼包扎,半卧位静卧休息,让眼内血液流入前房下部,通过房水引流系统排出眼外. ②出血早期以止血为先,常规应用止血芳酸0.1~0.3静脉滴注,安络血10~20 mg,肌肉注射,每日1~2次,同时口服泼尼松以减轻炎症反应及避免虹膜粘连,口服云南白药以增强止血功能,促进积血吸收,对炎症较重的选加清热解毒药. ③对Ⅱ、Ⅲ度出血应用20%甘露醇注射液250 ml静脉滴注,每月1次,儿童酌减,以降低眼压,防止继发性青光眼. ④对于有明显炎症反应的,及时局部用消炎眼药水,激素类眼药水.对瞳孔进行处理时,通常既不散瞳亦不缩瞳,当前散瞳与缩瞳均存在不同利弊.
散瞳有可促进睫状肌良好休息,避免虹膜后发生粘连,血管收缩可以避免出血症状;缩瞳能够增加虹膜表面及房角,对前房积血经虹膜表面隐窝吸收具有促进作用[2].
我们采用嘱患者变换体位,当出血液面吸收至显露瞳孔下缘后,嘱患者变换体位,使前房内血液移动,广泛接触虹膜,利于吸收. ⑤对精神紧张患者给予镇静药物,如地西泮或鲁米那.⑥对出血性青光眼患者给予口服碳酸酐酶抑制剂. ⑦尿激酶2 000 U,以2%利多卡因0.5 ml稀释结膜下注射,每日1次,减少角膜血染和继发性青光眼等并发症的发生. ⑧对前房血块不能吸收者,则行前房穿刺取出血凝块. ⑨同时给予肌酐、三磷酸腺苷（ATP）、维生素C等口服,可配合扩张小血管类药物烟酸、地巴唑、血管舒缓素及扩充血容量类药物低分子右旋糖酐等西药.治疗组在此基础上加服中药.
1.9.2中医治疗:笔者将前房积血按病理过程分为3期:
即出血期、出血稳定期、出血机化期.
根据各期病情选用止血药,理血药、理气药,临床辨证灵活酌情加减.
初期:出血在1周内,或眼部检查仍有继续出血倾向者,应配合中药:黄连5g、黄芩5 g、地榆10 g、黄柏10 g,每日1剂,水煎服,达到消炎、抗感染、止血作用.
中期:出血在1~3周,出血已稳定,积血转陈旧,未见新鲜出血,采用活血祛瘀法.
方用桃红四物汤加减:生地黄25 g、川芎6 g、桃仁8 g、红花8 g、防风10 g、白芍15 g、炒蒲黄10 g、元参15 g、当归10 g、菊花15 g、双花30 g.
如合并角膜损伤,待积血大部分吸收后,上方生地,改为10 g去炒蒲黄加退翳明目之密蒙花15 g、蜂衣10 g、青葙子10 g、若合并网膜震荡,可用桃红四物汤加减:桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、生地黄10 g、菊花15 g、云苓25 g、川芎10g、白芍10 g、车前子15 g、楮实子15 g、茺蔚子10 g、陈皮10g、防风10 g、蜂衣15 g、以利于渗湿,清肝明目,明目退翳. 3周以上积血吸收,机化物形成,采用活血化瘀,软坚散结法,方药组成:
生地黄12 g、桃仁10 g、红花9 g、牛膝12 g、当归10 g、赤芍10 g、川芎9 g、枳壳10 g、桔梗10 g、柴胡6 g、甘草6 g、三棱10 g、昆布12 g、莪术10 g等软坚散结药.
预防出血宜用眼适度,不要长时间看书报、电视,建议看过40 min后休息2~3 min,不要过度兴奋、疲劳、激动或恼怒,保持良好和充足的睡眠.
此外要少吸烟、少饮酒、少吃有刺激性的食物,禁喝浓茶或咖啡.
1.10疗效判定治愈:前房积血完全吸收,视力提高2行以上.
好转:前房积血减少,视力提高1~2行.
无效:积血无减少或增加,视力无变化或改用其他治疗方法.
2 结 果 见表1.【1】
3 讨 论
外伤性前房积血大多由于外力直接作用于眼球,使虹膜根部睫状体受撕裂损伤,甚至断离,造成虹膜破口或伤及虹膜大动脉环引起前房积血.再者眼球的血管属末梢血管,角膜及屈光间质是无血管组织,一旦出血,较其他部位出血难以吸收.眼球外伤后先出现小动脉痉挛,继之麻痹,静脉瘀血、组织水肿在病程后期新陈代谢妨碍会引起组织坏死、萎缩、变性、纤维化和机化.少量前房出血能自行吸收,但前房出血3/4以上时容易结成血块,吸收慢,且房角及小梁阻塞易引起继发性青光眼.血块刺激也常使原有的虹膜炎症加重.由于炎性渗出物及血块机化,前房纤维膜形成率高.所以处理时需注意促进积血吸收过程中也尤其注意防止并发症产生[3].祖国医学认为外伤性前房积血属于“血灌瞳神前部,其积血实为损及黄仁及眼络,血灌络外”.明代付仁宇氏在《审视瑶涵》中指出:“此病为目病最毒,举世无知者一偏已见,不见开砭者,其目必坏. ”
其属外因所致,由外界物体损伤瞳孔,则瞳孔血脉散乱,脉络散乱则溢血,溢血则败血浸睛,精血不能灌注于目滋养瞳神,故瞳孔散大视物不清.本组运用中西医结合治疗外伤性前房积血,其出血吸收快,出血后并发症少.出血期应侧重西医方法治疗,因为西药给药比中药方便,而且西药生效比中药快,但是我们常用的止血芳酸其能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子,阻碍纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶,从而阻碍纤维蛋白的溶解,形成血栓而止血,但其应用又延长了前房积血的吸收,故在急性出血时,配合中药达到消炎止血作用.
在出血停止期,既不能过用止血药,也不能急于用活血药,而采用川芎行气,白芍养血和缓性活血药桃仁红花使溢出的凝血块吸收,炒蒲黄止血化瘀,当归补血活血止痛,生地凉血止血,消肿散瘀,使毛细血管收缩而止血.在凝血期,中药活血祛瘀作用强于西药,故以中药治疗为主.牛膝活血祛瘀,三棱莪术软坚散结,昆布利水除湿,赤芍尚可抗血小板凝集,抗血栓形成.活血化瘀有扩张小血管,增加血流量,降低血小板凝聚力,改善微循环,促进出血消散吸收作用[4].采用中西医结合治疗外伤性前房积血,既能做到合理使用药物,使药物起到协同或相加作用,又明显提高了治疗效果,缩短了治疗时间,促进组织恢复,提高视力,值得推广.
参 考 文 献
[1]蔡用舒.创伤眼科血[M].北京:人民军医出版社,1988:216.
[2]李文辉.眼球钝挫伤致前房积血184例临床分析[J].中国现代医生,2010,48（35）：140.
[3]龚丽君.眼球钝挫伤致前房积血治疗的临床分析[J].医学理论与实践,2012,25（9）：1076.
[4]朱捷,张发胜,黄琪瑛.中西医结合治疗玻璃体积血[J].中西医结合眼科杂志,1998,16（1）：31.
