摘 要： 西医治疗缺血性脑卒中后便秘主要通过药物疗法、灌肠疗法、心理干预及生物反馈等方法改善患者的排便状况，但其临床运用受到了一定的限制。中医多采用方药、针灸、电针、头皮针、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射及耳穴压豆等疗法治疗，疗效确切。其中针灸疗法对缺血性脑卒中后便秘的治疗有独特优势。但目前缺乏其作用机制的研究，临床文献缺少大样本数据，且大多采用量表进行评价而缺少客观的分子生物学指标，尚无统一的诊疗指南。因此，可信度有待临床试验和循证医学的检验。今后，应追踪证型分析的高质量文献，进一步挖掘针灸治疗缺血性脑卒中后便秘的作用机制，探讨“脑-肠轴”理论与缺血性脑卒中和便秘之间作用机制。
关键词 : 缺血性脑卒中;便秘;针灸疗法;中西医结合疗法;
Abstract： In the treatment of constipation after cerebral ischemic stroke(CIS),Western medicine mainly improves the defecation status of patients through cathartic, enema, psychological intervention and biofeedback, but its clinical application is limited.TCM mostly adopts the treatment of decoction, acupuncture, electroacupuncture, scalp acupuncture, acupoint application, catgut embedment in acupoint, acupoint injection and ear acupoint bean pressing, with definite curative effect.Among them, acupuncture has unique advantages in the treatment of constipation after CIS.However, there is a lack of research on its mechanism, and large sample data in clinical literature, and most of them are evaluated by scales, lacking objective molecular biological indicators, and there is no unified diagnosis and treatment guidelines.Therefore, the credibility needs to be tested by clinical trials and evidence-based medicine.In the future, we should track the high-quality literature of syndrome type analysis, further explore the mechanism of acupuncture in the treatment of constipation after CIS,and explore the mechanism between "brain-gut axis" theory and CIS and constipation.
Keyword： cerebral ischemic stroke(CIS); constipation; acupuncture therapy; integrated traditional Chinese and Western medicine therapy;
脑卒中可分为缺血性和出血性两种类型，临床以缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke, CIS)居多，发病急剧且进展迅速，变化多端，后遗症多，致残率、致死率极高[1,2]。缺血性脑卒中发病原因复杂多样，是脑组织缺血缺氧后而出现不同程度的神经功能缺损的总称[3],主要临床表现为偏瘫、偏盲、失语、感觉障碍、头晕头痛等，常有意识障碍，是威胁中老年人生命健康的危险性疾病[4]。脑卒中患者入院后第1天发生便秘的概率为33%,第2天发生的概率为40%,如果患者长期卧床，缺乏活动，便秘的发生率则高达90%[5]。
便秘是缺血性脑卒中的常见并发症，又是导致脑卒中发作的主要原因之一，不仅损害神经功能，而且使患者的致残率及死亡率不断是升高[6]。脑卒中后便秘属于中医学“中风”“便秘”范畴。目前，西医治疗便秘多采用药物疗法、灌肠疗法等来改善缺血性脑卒中后便秘患者的排便状况，但由于不良反应多，临床运用受到了一定的限制。针灸作为一种内病外治的治疗方法，绿色安全，操作简便，患者易于接受，治疗缺血性脑卒中后便秘具有一定优势。现将近年来中西医对的缺血性脑卒中后便秘的治疗方法综述如下。
1 、西医对缺血性脑卒中后便秘认识
1.1 、缺血性脑卒中后便秘发生的机制
西医认为，缺血性脑卒中后便秘是多因素共同作用的结果，研究表明可能与年龄、性别、神经调节、盆底肌特性、生活方式、情志因素、药物因素等相关。茅新蕾等[7]研究发现，便秘的原因可能是基底节区的梗死灶对交感、副交感中枢产生了刺激作用，破坏肠道的自我调节能力，肠道蠕动功能失调而发生便秘，或是胃肠激素分泌受到影响，消化腺的分泌能力和消化道的动力不足，肠道组织的代谢和生长被抑制，缺乏不足，也会引起便秘，肠道运动功能异常往往伴随中风患者发病始终[8]。有研究认为，脑-肠道有双向的调节机制，通过脑肠肽对内分泌激素进行调节，使中枢系统和排便功能之间相互影响，其对胃肠功能的调节极为关键[9]。
1.2、 西医治疗
西医多采用对症治疗，重在治标，即从治疗便秘入手。目前，临床治疗脑卒中后便秘的方法主要有药物疗法、灌肠疗法、心理干预疗法、生物反馈疗法等，疗效与不良反应各异。
1.2.1 、药物疗法
常用润滑性泻药(油性泻药)包括直肠用药如开塞露，口服药如植物油、动物油等。钟代曲等[10]通过比较肥皂水与开塞露灌肠治疗卒中后便秘的临床疗效发现，肥皂水对肠道的收缩压较开塞露影响更大，且排便速度快，效果好。渗透性泻剂：如聚乙二醇、甘露醇、乳果糖等，通过肠道缓慢吸收体内盐和水分，从而维持肠腔的高渗透压，使肠腔扩张，刺激肠蠕动，来缓解便秘。但长期服用会引起水、电解质紊乱，使便秘和腹泻症状交替出现。LEE等[11]通过比较聚乙二醇与乳果糖治疗脑卒中后便秘的临床疗效发现，在排便次数、粪质改变等方面聚乙二醇优于乳果糖。刺激性泻药(植物性泻药)主要用于大便嵌顿或需要迅速通便者，如果导、蓖麻油、番泻叶、大黄等。该类药物的作用机制是通过刺激肠黏膜和肠壁神经丛，但有可能引起大肠肌无力从而形成药物依赖，故在临床需谨慎使用。5-羟色胺-4受体部分激动剂：如替加色罗，长期服用存在一定的心血管风险。目前，新一代的该类药物如普卢卡必利、诺西沙必利等已广泛应用于临床，有研究证实[12],普卢卡必利对慢性便秘有效，且心血管风险小。微生态制剂：如含有乳酸杆菌、双歧杆菌肠道等益生菌的药物，促进肠道菌群平衡，降低pH值，清除体内有害物质，刺激性较小，使肠道蠕动功能恢复正常，从而使大便通畅，且不良反应较少。
1.2.2、 灌肠疗法
此疗法可清除肠道内的宿便，尤其适合长期便秘患者，对于老人、小孩或者体质弱的人来说，经常灌肠会刺激肠胃，导致肠道菌群失调。研究表明[13],开塞露具有高渗作用，润滑肠壁，刺激肠道，软化大便，最终使大便得以排出。总之，灌肠疗法治疗便秘，优点是直接作用于结肠黏膜，减少直肠刺激，缺点是操作不便。
1.2.3、 心理干预疗法
缺血性脑卒中患者因病情急骤，变化突然，难以接受。因此，发病后多数患者都会产生心理方面问题，如焦虑、抑郁等表现，对患者给予心理调节和干预至关重要。目前，临床治疗多从学习中风病的常用护理知识以及恢复肢体功能的常见康复方法入手干预，并从生活、饮食、排便计划、康复锻炼等方面加强指导患者，更有利于疾病的康复。
1.2.4 、生物反馈疗法
生物反馈疗法是应用生物反馈机制，通过采集患者自身生理活动信息加以处理、放大，用熟悉的视觉或听觉信号显示，使患者根据其观察到的自身生理活动信息调整生理活动，是一个“动作-反馈-学习-再动作”的过程，能达到减轻或消除异常生理变化的目的，是目前一种新兴的生物行为治疗方法。生物反馈疗法利用肌电生物反馈仪对患者做排便动作训练，按照一定的标准达到“放松-收缩-排便”的目的。通过治疗，患者在排便过程中逐渐学会如何放松肛门括约肌、怎样使膈肌和腹肌同时用力，长此以往来达到排便的目的，疗效确切[14]。何江东[15]将120例功能性便秘患者随机分为治疗组和对照组，每组各60例。对照组给予精神心理治疗，治疗组给予生物反馈结合精神心理治疗，结果发现：治疗组有效率为90%,明显高于对照组的70%,差异具有统计学意义(P<0.05),能够明显改善患者便秘症状，同时缓解焦虑、抑郁状态。
2 、中医对缺血性脑卒中后便秘的认识
2.1、 病因病机
中医学认为，便秘是由于大肠传导功能失常所致，腑气不通、传导失司是便秘的主要病机。中风后，气机上逆而不能下返，糟粕不能顺利排出而形成便秘。对于便秘病因病机的分析，总的概括分为热秘、气秘、冷秘、虚秘。《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”肠胃积热，津液不足，失于滋润，即成“热秘”。如《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物不行也。”或情志不畅，腑气不通，传导失职，糟粕内停，不得下行。如《金匮翼·便秘》日：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”阴寒内盛，凝滞胃肠，而成冷秘。又如《医宗必读·大便不通》云：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，而成便秘。
中风与便秘的病因病机相互联系而又相互转化。总之，中风后患者易抑郁，忧思过度，或者久坐少动，致气机郁滞，腑失通利，大肠内气机通降失常，传导失职，糟粕内停，无法通畅下行，而致大便秘结。
2.2、 中医疗法
2.2.1 、内服方药
脑卒中后便秘的病机大体可归为虚、实、虚实夹杂三大类。张仲景有云：“治病要观其脉证，知犯何逆并且随证治之。”中医尤重视“治病求本”,或行气活血以畅通气机；或滋阴补阳补气养血；或祛痰泻热以通腑祛实，不仅可治疗便秘本身，对其他并发症及增强患者体质同样有很好的效果。
曾莉莉等[16]采用济川煎联合穴位埋线治疗脾肾阳虚型便秘，治疗组有效率为93.3%,明显优于口服乳果糖，且无明显不良反应。吴辉等[17]用黄芪汤治疗脑卒中后因长期卧床行动不便而发生便秘的患者，效果显着。葛畅等[18]以星蒌承气汤(全瓜蒌、芒硝、厚朴、炒枳实、炒黄芩、火麻仁、黄芪、甘草)治疗痰热腑实型中风后便秘，以通腑泻热为大法，近期疗效及远期疗效均较为明显。张永丽等[19]采用温胆汤加味治疗脑卒中后便秘，疗效确切。丁震环[20]以增液承气汤加减治疗热结阴亏型中风后便秘，患者排便频率、大便性状均优于西药组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2.2、 针刺疗法
针刺疗法广泛运用于临床，也逐渐演变出多种形式，如“醒脑开窍”“老十针”“子午流注配穴”“俞募配穴”等，对缺血性脑卒中后便秘的治疗各有特色。
《本草纲目·辛夷·发明》云：“脑为元神之府。”《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”又如《素问·脉要精微论》所言：“头者，精明之府。”中风的病位在脑，中风后致脑神功能异常，影响人的精神意识思维活动，百病肇始，便秘是其中之一。石学敏教授认为中风的病机为“窍闭神匿，神不导气”,创立“醒脑开窍”针刺法，具有很好的醒脑开窍作用。中风后便秘的患者，脑神失养，则百病肇始，发为“腑气不通”,“老十针”是王乐亭总结治疗肠胃病针刺法，具有健脾和胃、温通腑气、升清降浊、调理气机之功效，与“石氏醒脑开窍法”相配，具有治疗中风病之本而促进胃肠功能恢复的作用[20]。
温雅丽等[22]将120例缺血性脑卒中后便秘患者随机分为3组。结果显示，王氏“老十针”在增加患者排便总次数、便后排净感、粪质性状等方面明显优于药物组口服莫沙必利片及空白对照组，是治疗脑卒中后便秘的有效方法之一。刘海飞等[23]采用合募配穴法针刺治疗35例中风后便秘患者，33例中风后便秘患者给予口服麻仁润肠丸，结果显示，针刺效果明显优于口服麻仁肠丸。刘慧影[24]通过分别采用推拿和针刺治疗脑梗死患者，6个月后随访，针刺组有效率高于推拿组，差异具有统计学意义(P<0.05)。王俊霞等[25]对100例中风后便秘患者应用子午流注开穴择卯时联合中频脉冲疗法治疗，作用效果明显。冷孟桐等[26]将《素问·阴阳应象大论》中“从阴引阳，从阳引阴”的思想，与现代医学胃肠神经病学研究的脑-肠轴理论相结合，采用俞募配穴法治疗卒中后便秘，安全有效，且无明显不良反应，患者易于接受。
2.2.3、 其他疗法
针刺治疗本病疗效显着，且绿色安全。近几年，电针、头皮针、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等新型疗法逐渐广泛应用于临床[27]。
2.2.3.1、 电针疗法
目前，电针疗法已成为国内外学者研究热点之一[28],是在以毫针为治疗工具的基础上发展而来的治疗手段，代替了针刺手法上的“行针”,可起到持续刺激穴位的作用，针对不同的疾病可选择不同的波形，治疗范围广泛。田卓[29]将120例急性缺血性脑卒中患者随机分为电针组、普通针刺组、无针刺组，采用相同的穴位和操作手法。研究发现，电针组神经功能缺损改善情况明显优于其他组，差异具有统计学意义(P<0.05)。王成伟等[30]将340例缺血性脑卒中患者随机分为电针组和常规治疗组，每组170例。电针组在常规治疗基础上分别连接电针刺激天枢、足三里穴，结果显示，电针治疗急性期的缺血性脑卒中秘便，治疗效果显着。
2.2.3.2、 头皮针疗法
《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉之三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”有研究证实，头皮针疗法位于头部发际区域，通过针刺可以沟通人体膀胱经和督脉，使全身气血畅通，肢体皆健[31,32,33]。丘红燕等[34]将80例中风后虚证便秘患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。结果显示，治疗组(采用体针、头针配合穴位贴敷治疗)有效率为95.00%,显着高于对照组(口服酚酞片)的82.50%,差异具有统计学意义(P<0.05)。从而进一步证实体针、头针配合穴位贴敷治疗中风后虚证便秘疗效显着。
2.2.3.3 、穴位贴敷疗法
穴位贴敷疗法以中医经络学说为理论依据而逐渐演变，用来治疗疾病的一种无创痛穴位疗法，将药物研成细末，用水、醋、酒等调成糊状，或制成丸剂、饼剂或软膏，或将中药汤剂熬成膏，或将药末散于膏药上，再直接贴敷穴位的外治法。徐大椿曾说：“汤药不足尽病……用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”。
王朝军等[35]采用中药穴位敷贴联合常规疗法治疗缺血性脑卒中后便秘，结果显示，在常规护理的基础上加用中药穴位敷贴能有效减轻缺血性脑卒中后便秘症状，提高患者生活质量和临床疗效。廖朵英[36]通过对神阙穴进行穴位贴敷以缓解肛肠术后便秘，作用机制为调理三焦气机，通调腑气，疏通代谢通道，从而起到治疗便秘的作用。
2.2.3.4 、穴位埋线疗法
穴位埋线疗法是将针灸经络理论与现代医学所用羊肠线相结合的一种外治方法。羊肠线埋入相应穴位区域后，在体内经历软化、分解、液化和吸收的过程，可发挥持久、柔和刺激穴位的作用，起到“长效针感效应”,正所谓“深纳而久留之，以治顽疾”,穴位埋线疗法是通过疏通经络气血以治疗疾病的一种方法[37]。研究表明[38],穴位埋线具有健脾益气、疏通经络、调和阴阳气血、扶正祛邪等作用。张玲丽[39]采用穴位埋线疗法治疗便秘患者，结果表明：穴位埋线疗法可恢复肠道的自我调节能力，增加肠蠕动，促进胃肠激素的分泌，从而达到治疗便秘的效果。王培艳[40]在研究穴位埋线治疗习惯性便秘的疗效观察中发现，穴位埋线组有效率高达95%,明显优于普通针刺组的80%,差异具有统计学意义(P<0.05)。邓慧明等[41]采用吸收快、不良反应小的PGA 缝线，以穴位埋线的方式作用于足三里、天枢等穴，对穴位进行长效刺激。结果显示：治疗组有效率为93.10%,远超常规针刺的72.41%,差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2.3.5 、穴位注射疗法
穴位注射疗法综合了普通针刺的外治法与药物治疗作用的内治法，起到内外兼治的双重效果，所选用的药液应根据便秘证型分别论治[42]。阮贵基等[43]将52例中风后便秘患者随机分为治疗组和对照组，分别给予注射黄芪注射液联合口服大承气汤、开塞露灌肠治疗。结果发现，治疗组治疗后症状评分优于对照组，有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2.3.6、 耳穴埋豆疗法
五脏六腑发生病变时均可在耳廓相关穴区出现反应，临床常用特制的耳穴埋豆贴紧病变耳区，刺激这些相应的反应点及穴位，使患者耳朵感到酸麻胀或发热，达到治疗疾病的目的[44]。对于缺血性脑卒中后便秘的患者，耳穴埋豆疗法可刺激调节胃肠道神经，促进胃肠道蠕动，达到“远治效果”。袁方[45]将82例中风后气阴两虚型便秘患者随机分为治疗组和对照组，分别采用情志护理配合耳压豆和常规治疗联合护理疗法。结果发现，情志护理配合耳压豆治疗能有效缓解患者不良情绪，从而使便秘情况得到改善。
3 、结语
随着医疗技术水平的不断发展，针灸及其他疗法治疗缺血性脑卒中后便秘的相关文献不断涌现，方法多样，覆盖面广，均证实了中医治疗缺血性脑卒中后便秘临床疗效确切，不仅可避免西药产生的不良反应，还能恢复患者胃肠功能，兼顾中风本身以及其他并发症，改善患者身体素质，甚至可以达到未病先防之效，提前预防便秘。尽管针刺治疗脑卒中后便秘的临床研究取得较大进展，但其作用机制的研究仍较缺乏，临床文献缺乏大样本数据，且大多采用量表进行评价而缺少客观的分子生物学指标，尚无统一的诊疗指南。因此，可信度有待临床试验和循证医学的检验。今后，应追踪证型分析的高质量文献，进一步挖掘针灸治疗缺血性脑卒中后便秘的作用机制，探讨“脑-肠轴”理论与缺血性脑卒中和便秘之间的作用机制。
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