乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，全球乳腺癌发病率呈上升趋势，并日趋年轻化。中国诊断乳腺癌患者的平均年龄为 45 ～ 55 岁，比西方女性要早。新辅助化疗 ( neo-adjuvant chemotherapy，NAC) 作为乳腺癌治疗的重要组成部分，具有使原发肿瘤缩小降期，为手术创造有利条件，可降低肿瘤细胞活力，减少播散，有利于消除全身微小转移灶，延长病人生存期，可判断药物敏感性。经 NAC后取得病理完全缓解的患者可以改善生存期，在侵袭性肿瘤中最具有预后价值。本研究通过对 70例 II ～ III 期可手术的原发性乳腺癌患者进行 NAC前后 Ki-67 的免疫组化检测，了解 NAC 前后 Ki-67的表达与临床疗效的关系。
1 材料与方法
1. 1 实验材料
2013 年 1 月 ～ 2014 年 6 月乳腺外科手术明确为乳腺癌患者 70 例，均为初治女性，29 ～68 岁，平均 48 岁。临床分期为 II ～ III 期，化疗前行彩超、CT 及 SPE-CT，证实无重要脏器转移，术前均接受4 ～ 6个周期 NAC，未行内分泌治疗和放疗。化疗方案主要为 TE( 多西他赛75 mg/m2加吡柔比星50 mg / m2) ，少数为 FEC( 氟尿嘧啶500mg/m2加表柔比星 90 mg/m2及环磷酰胺 500 mg/m2) 、EC 序贯 T( 表柔比星 90 mg/m2加环磷酰胺 600 mg/m2及序贯多西他赛 100 mg/m2) ，化疗后行乳腺癌改良根治术或保乳术治疗，采用免疫组化法检测化疗前后 Ki-67 表达强度。
1. 2 方法
化疗前标本: 70 例患者取仰卧位，根据病变部位选穿刺点，用巴德全自动活检穿刺针 MG1522 /BAR D Magnum 活检切取长条形标本 3 ～ 5 条。化疗后手术标本检测: 经 NAC 4 ～6 周期后行乳腺癌改良根治术或保乳术获取标本，标本( ( 1h 内) 放入 10 倍体积固定液中，固定液采用 10% 中性缓冲福尔马林( NBF) ，石蜡包埋，分别行病理学诊断及免疫组化( immunohistochemistry，IHC) 检测，各种检测方法均有 HE 染色切片为对照。
1. 3 观察指标
Ki-67 阳性细胞多数为核着色，呈棕黄色，计算 1 000 个乳腺癌细胞，阳性细胞所占百分比为增殖指数( PI) ，PI = ( 阳性细胞/1 000) ×100%，阳性细胞比例≥14 为高表达，＜14%为低表达。
1. 4 临床疗效的评估
采用 WHO 评价作为客观评价指标，以连续 2次测量肿瘤直径的改变情况来判断肿瘤的变化率。完全缓解( CR ) : 不能触及的肿块; 稳定( SD) : 肿瘤缩小不足 50% 或未发生改变; 进展( PD) : 肿瘤增长大于等于 25%或出现新的病灶。
1. 5 统计学分析 分别采用 χ2检验法对新辅助化疗前后 Ki-67的变化情况，Spearmen 秩相关检验法对 Ki-67 的变化与临床缓解率的相关性进行统计学分析，以 P ＜0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 新辅助化疗前后 Ki-67 的表达新辅助化疗前、后 Ki-67 的表达有显著差异( P＜ 0. 05) ，新辅助化疗后 Ki-67 变化率为 82. 85% ，数据显示新辅助化疗对 Ki-67 的表达强度及活性状态均有显著影响。见表 1。
2. 2 新辅助化疗后 Ki-67 变化与临床疗效的关系新辅助化疗后 Ki-67 的变化与临床缓解率间相互关联具有统计学意义( P ＜ 0. 05) ，Ki-67 下降组中临床缓解率分别为完全病理缓解( PCR ) 7 例( 10%) ，完全临床缓解( CR ) 6 例( 8. 57%) ，部分缓解( PR ) 25 例( 35. 71%) ，疾病稳定( SD) 10 例( 14. 28%) ，疾病进展( PD) 1 例( 1. 43%) ，提示Ki-67 的表达下降的越明显，临床缓解率相对较高。见表 2。
3 讨论
乳腺癌作为妇女常见的恶性肿瘤之一，手术是目前乳腺癌治疗的主要手段，术后辅助化疗是乳腺癌治疗最重要、最常用的方法之一。适合的术后辅助化疗方案，可以显著降低早期乳腺癌患者的复发风险，提高患者的生存率，但由于原发病灶已经切除，无合适的目标病灶用于判断药物是否敏感，仅能通过长期随访了解疗效。新辅助助化疗作为乳腺癌治疗的重要手段之一，具备使患者原发肿瘤缩小降期，为手术创造有利条件，使部分患者能够获得保乳手术机会; 可降低肿瘤细胞活力，减少播散; 利于消除全身微小转移灶，延长病人生存期; 可判断药物敏感性; NAC 后的临床疗效和病理改变能指导治疗方法的选择以最大限度的提高反应程度( 即 PCR )。但肿瘤对化疗的敏感性及如何确定最佳化疗方案仍缺乏敏感的评估指标。
Ki-67 是由 Gerdes 等发现在增殖细胞中表达的一种与细胞凋亡、增殖细胞相关的核抗原，它存在于细胞周期中除 G0期以外的所有阶段，研究指出根据 Ki-67 表达强度可判断乳腺癌的增殖活性。Jones、陈崇等分析结果表明乳腺癌组织中 Ki-67 表达与不同 TNM 分期、发病年龄有明显关联，且 Ki-67 表达与乳腺癌的临床病理特征密切相关，Ki-67 越高提示恶性肿瘤增殖程度越高。本研究显示 Ki-67 的表达强度在新辅助化疗前后明显改变，且以 Ki-67 下降表现最为显著，化疗前后Ki-67 的改变与临床缓解率具有关联性，认为 Ki-67表达下降得越明显临床缓解率越高。
综上，新辅助化疗能使大部分 II/III 期乳腺癌患者化疗后可达临床缓解，能明显降低乳腺癌组织Ki-67 的表达，且 Ki-67 高表达的患者对化疗更敏感，Ki-67 可能是预测化疗疗效的敏感指标。乳腺癌患者的预后判断是一个相当复杂的问题，其中存在许多未知因素，而且这些预测指标与以后长期随访结果进行相关性分析，将会进一步明确其临床价值。
