胃肠道间质瘤( gastrointestinal stromal tumors，GIST) 是 1 组最常见的具有非定向分化特征的间叶源性肿瘤，多见于中老年人，好发于胃部，无特殊临床症状，生物学行为复杂。本文收集 GIST 39例，分析其电子计算机断层扫描( CT) 、核磁共振成像( MRI) 表现及临床价值。
1 资料和方法
1． 1 一般资料 收集 2004 年 7 月 ～ 2013 年 8 月经螺旋 CT 或 MRI 检查的 GIST 患者 39 例，男 21例，女 18 例，年龄 26 ～82 岁; 肿瘤发生于胃 20 例，食管 2 例，十二指肠 3 例，小肠 5 例，结肠 2 例，肠系膜 5 例，2 例广泛腹腔内转移，未确定原发部位，但其影像表现与其它病例类似，纳入本研究。临床主要以吞咽梗阻感、上腹不适、腹痛、腹部包块及腹泻等就诊，或为体检发现，病程1 d ～5 年。本组33例完全切除，3 例腹腔广泛转移，3 例肝脏转移仅做活检。12 例术后定期 MRI 复查，每年 MRI 检查 1～ 3 次，1 例肝转移治疗后定期复查，用以对比肿瘤变化。
1． 2 设备及检查方法 检查前 12 h 禁食，扫描前口服 1% ～2%泛影葡胺或水 500 ～1 000 mL，仰卧位。CT 检查 18 例，7 例平扫后做增强扫描，经肘静脉按 1 ～2 mL/kg，3 mL/s 的速度注射碘比乐注射液( 300 g/L，上海信谊药业公司) ，注射开始后25 ～ 30 s 行动脉期扫描，60 ～ 65 s 行静脉期扫描。
扫描仪为 SIEMENS SOMATOM SENSATION 16 层螺旋 CT，120 kV，200 mA，层厚、层距为5 mm，螺距1。21 例接受 MRI 检查，设备为西门子 MAGNE-TOM Avanto 1. 5T TimMR 扫描仪，8 通道体部表面线圈，4 通道大号柔性线圈，冠状位 TureFISP 序列，TR 4. 09 ms，TE 1. 77 ms，层厚 4. 0 mm; 横轴位 T2WI，回波链长度 13，TR 2 830 ms，TE 87 ms，层厚 6 mm，FLASH 序列 T1WI，TR 249 ms，TE 2. 8 ms，层厚6 mm，FOV 380 mm。18 例同时行 T1WI 增强扫描。
1． 3 资料分析 由 2 名副主任医师对 CT 和 MRI图像各自独立阅片，按美国国立卫生研究院确定的危险度标准进行分级，极低度危险肿瘤: 直径＜ 2 cm，核分裂 ＜ 5 个 /50 HPF; 低度危险: 直径 2 ～5 cm，核分裂 ＜ 5 个 /50 HPF; 中度危险: 直径＜ 5 cm，核分裂 6 ～ 10 /50 HPF 或直径 5 ～ 10 cm、核分 裂 ＜ 5 个/50 HPF; 高度危险肿瘤: 直径＞ 5 cm，核分裂 ＞ 5 个 /50 HPF 或肿瘤无论大小核分裂 ＞10 个/50 HPF 或肿瘤直径 ＞ 10 cm 无论核分裂多少。
1． 4 统计学处理 利用 Excel 计算 CT 和 MRI 总的定位准确度。
2 结果
CT、MRI 显示肿瘤为软组织分叶状肿块，边界清楚者 36 例，1 例十二指肠肿瘤 CT 显示边缘不清，周围组织侵犯，术中见粘连固定，行胰头十二指肠切除; 25 例增强扫描，中度到明显强化，静脉期强化程度高于动脉期( 图 1 － a、b) ，12 例( CT、MRI各 6 例) 可见肿瘤血管( 图 1 － c) ; 多发坏死、囊变27 例，直径大于 5 cm 者全部有坏死、囊变( 图 1 －d) ; CT、MRI 准确定位 31 例，其中 CT14 例，MRI17例，准确度为 79. 5%; 5 例肠系膜 GIST( 图 1 － a、b) ，1 例小肠 GIST CT、MRI 未能准确定位。本组低度危险性肿瘤 11 个，中度危险性 15 个，高度危险性 13 个，没有极低度危险性肿瘤。12 例复查患者，1 例半年发现腹腔转移，1 例肝脏转移复查 5 年未见明显变化( 图 1 － e、f) ，1 例肝转移 GIST 格列卫治疗后复查病变明显减小( 图 1 － g、h) 。
【图１略】
3 讨论
GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，CD117阳性表达是确诊的主要标准。GIST 多见于中老年人，好发于胃部，无特殊临床症状。本组 39 例GIST 发生于胃 20 例，只有 1 例十二指肠及 1 例腹腔广泛转移 GIST 患者以明显梗阻症状就诊。GIST主要通过血行和种植转移到肝、腹膜和肺等部位，以肝转移最为常见。本组资料3 例 GIST 肝内转移，与文献报道一致。目前认为 GIST 均具有恶性潜能，随着时间推移恶性程度将会增加。本组有 1 例小肠 GIST 直径约 5 cm，未见核分裂，术前CT 增强发现肝脏占位未作处理，肝脏转移说明肿瘤高度恶性，但本例随访 5 年变化不大，说明其生物学行为复杂。
GIST 肿瘤多呈类圆形或椭圆形，边缘清楚，可呈分叶状，多为软组织密度，易黏液样变性或出血、坏死、囊变，在 CT 上显示密度不均匀，MRI 显示为软组织信号，对囊变坏死显示更为清楚，增强扫描肿块中度到明显强化，静脉期强化程度高于动脉期。本组资料边界清楚者 36 例，21 例出现分叶，多发坏死、囊变多见，直径大于 5 cm 者全部有坏死囊变。25 例经 CT、MRI 增强扫描，肿块均中度到明显强化。宋晓丽等认为肿瘤血管是反映肿瘤恶性程度的独立因素，本组 12 例可见肿瘤血管，6 例为高度危险性，5 例为中度危险性，1 例低度危险组，本组病例并未全部做增强，低度危险组增强例数较少，因此对各组出现肿瘤血管例数的差别未进行统计学处理。本组 CT、MRI 准确定位 31例，准确度 79. 5%，来源于胃者都定位准确，显示肿块与胃肠道壁相连; 但本组 5 例肠系膜、1 例小肠 GIST 及2 例腹腔广泛转移 GIST 未能准确定位，源于肠系膜者定位困难。根据 GIST 影像表现，如发现边缘清楚、明显强化软组织肿瘤，伴有囊变坏死，即使不能准确定位，也应提示诊断。
手术切除是治疗 GIST 的首选，肿瘤完全切除与否与预后有密切关系。本组 GIST 完全切除33 例，12 例发现肿瘤血管，术中未发生大出血情况; 1 例 CT 显示十二指肠周围侵犯，术中见肿瘤粘连、固定，行胰头、十二指肠切除。对 CT、MRI 显示边缘不清、周围组织侵犯者，应做扩大切除准备。
GIST 容易发生坏死、囊变，手术中避免假囊破裂造成种植转移。本组 39 例 GIST，CT、MRI 显示坏死、囊变 27 例，其中 1 例结肠 GIST 术后半年MRI 发现腹腔、腹壁切口多发种植转移。GIST 容易复发或转移，约50%患者术后 5 年内发生复发或转移。因此，GIST 须定期复查。美国国立综合癌症网络指南推荐 GIST 在最初 3 ～5 年内每 3 ～6个月进行 1 次腹部 CT 增强检查，以后每年检查 1次，MRI 没有 X 线放射损伤，软组织对比好，造影剂用量少，舒适度高，更适合用于多次重复检查。
本组 12 例 GIST 定期 MRI 复查，2 例肝转移 GIST复查次数均已超过 10 次，用以观察肿瘤变化。
总之，CT、MRI 对 GIST 定位准确，表现有一定特征，是术后复查的必要方法，肿瘤血管、边缘是否清楚、坏死囊变等为手术治疗提供重要参考。
4 参考文献：
［1］CSCO 胃肠间质瘤专家委员会． 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识［J］． 临床肿瘤学杂志，2013( 11) : 1025 －1032．
