近代医家张锡纯著 《医学衷中参西录》，书中秉 《黄帝内经》之旨，参喻嘉言之说，结合自己的临床实践提出了 “大气下陷”理论，并创立升陷汤进行治疗，至今在治疗心血管病、慢性阻塞性肺疾病等方面仍然具有良好疗效。在临床中我们发现，胸部恶性肿瘤患者术后常伴有气短、自汗、泄泻等症状，单纯补气养血效果不佳，考虑该症状应与手术创伤造成的大气下陷相关。我们基于大气下陷理论，采用益气升阳法针对胸部常见恶性肿瘤肺癌、食管癌患者术后常见症状进行治疗，取得了满意的疗效，现总结如下。
1、 大气下陷证发展源流及内涵
“大气”之名最早的论述见于 《黄帝内经》。
《灵枢·五味》曰: “其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺循喉咽，故呼则出，吸则入”，详细描述了大气所在位置、走向及生理功能。张锡纯在 《医学衷中参西录》中指出: “肺司呼吸，人所共知也，而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气”; “其能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机”。在前人认识的基础上，张锡纯同时认为，大气即胸中之气，亦即宗气。
《灵枢·邪客》曰: “宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，指出了宗气的分布及生理功能，认为宗气走息道以行呼吸，贯心脉而行气血。因此认为，宗气理论形成于 《黄帝内经》，在《医学衷中参西录》中得到了充实和发展。如若宗气不足则鼓动无力，气血斡旋失职，无以营养头目肢体诸脏，而出现乏力、头晕、心悸，劳累、情志所伤及手术后则会加重，出现胸闷、气短，脉细弱; 宗气虚极可致下陷，不能鼓动肺脏而行呼吸，会出现呼吸急促、少气不足以息等病证。
此外，张锡纯认为，宗气以元气为根本，以自然界吸入的清气和脾胃从饮食中运化生成的水谷精微之气为养料和重要物质基础，因此，肺的呼吸功能和脾胃的运化功能正常与否，直接影响着宗气的旺盛与衰少。张锡纯结合自己的临床经验还认为，大气其实是人体一身之气的概括，所居之位虽与宗气相近，而含义更广，并说大气能撑持全身，为诸气之纲领。宗气下陷以心肺见症为主，中气下陷以脾胃见症为主，而大气下陷则是全身气虚下陷，应包括宗气下陷和中气下陷。中气乃中焦脾胃之气，司水谷运化和统摄之职，中气不足则会疲乏无力，气虚至极则脾气升举无力而反下陷，临床主要表现为少气懒言，纳差，脘腹重坠作胀，或便意频数，或久痢不止，甚或脱肛，舌苔淡白或白腻。
2 、宗气虚衰、大气下陷是肺癌术后气短、汗出的重要病机
非小细胞肺癌是临床上常见的胸部恶性肿瘤，手术多是首选的治疗方法。患者因需要切除一定范围的肺叶，肺功能自然受损，气虚证明显增多，其中气短、自汗是术后临床常见的症状和不适主诉。
因考虑此症状的出现与手术有关，多嘱患者逐渐锻炼恢复，但因肺癌患者老年人多见，肺功能自身调节能力较差，该症状多会伴随患者很久，直接影响患者的体质恢复和生活质量的提高。
肺癌手术使肺的正常结构受损，直接损伤人之宗气，大气失其居所，陷而不升，多处于陷而不升、囿而不举、困而不运的状态，因此气短、自汗、神疲、倦怠乏力等症状会在术后更加明显。术后首先表现为宗气不足，气虚不固表，故自汗、乏力，严重者加之术后放疗、化疗的损伤，宗气下陷，不能包举肺外，呼吸不利，气短不足以息。另外，宗气下陷者还可见胸闷心悸，神昏健忘，小腹下坠，小便不利，或四肢麻木皆凉。上述症状与张锡纯在 《医学衷中参西录》中对大气下陷的认识不谋而合，其病机在于气虚、气陷，卫外之气无所统摄而自汗，呼吸不利而气短; 心神无所依附，故胸闷心悸; 三焦之气化升降失常，上焦不能如雾，下焦不能如渎，故小便不利; 清气及水谷之气无所统摄，气血津液不能有效地输布于全身，肢体遂废而不举、麻木; 宗气下陷，不能调和营卫、温暖全身，故周身皆凉。
3、中气不足、大气下陷是食管癌、贲门癌术后泄泻的重要病机
食管癌、贲门癌属于胸部另一类常见的恶性肿瘤，手术也是常用的治疗手段。术后患者易出现腹泻，发生率为 15. 9% ～ 18. 8%。长期的腹泻往往引起营养不良、贫血、低蛋白血症，严重者丧失劳动能力。临床上多采用止泻、调整菌群的药物治疗，用药后则泻止，但停药后多会出现复发，有的患者病情反复长达 10 余年，在一定程度上影响了患者术后生活质量的提高，为术后进一步开展放疗、化疗带来一定障碍。食管全段位于咽喉及胸部，正是宗气所辖之处，宗气的盛衰直接影响着食管的气血运行。食管癌、贲门癌手术多会切除部分胃或全胃，胃的形态及解剖位置将会发生明显变化，胃上提到胸腔形成胸腔胃，重力关系使十二指肠被轻度伸直、增粗。食物机械刺激可反射性地引起胃肠运动增强，使食糜过快进入到十二指肠。食糜内的脂肪、蛋白质无法经过乳化水解的过程，以完整的甘油三酯和碳水化合物形态进入小肠，使肠内渗透压升高，肠液增多，不能被小肠绒毛吸收，产生腹泻。该症状在中医学中属于 “泄泻”范畴，其病位在脾、胃。食管癌、贲门癌手术可以导致经伤络损，中气不足，脾胃亏虚，不能受纳水谷及运化精微，传导失常，水谷停滞，滞浊不分，混杂而下，遂生腹泻。脾主升清，以升为健，若中气不足，升举无力，运化失常，水谷精微等营养物质不能被吸收并上输于心、肺、头目以营养全身，气血生化无源，则可表现为神疲、乏力、头晕、恶心、腹胀、腹泻等。根据食管癌、贲门癌术后解剖学的改变，结合临床辨证要点，中气不足、大气下陷应为其术后泄泻的基本病机。
4、 升陷汤加减是治疗胸部恶性肿瘤患者术后常见症状的重要方药
胸部是 “宗气”所居之处，胸部恶性肿瘤患者术后主要表现为气短、胸闷、汗出。其发生的主要原因在于术后胸中大气下陷所致，故升补宗气是肺癌术后相关症状的重要治则。此外，以肺癌为例，术后多伴有阳气亏虚之象，如神疲乏力、形寒肢冷、自汗、对气候变化适应能力差、易于感冒，这与宗气不足、卫气不固具有密切关系，但临床上仅给予益气温阳之方药施治，效果并不是很明显。
其原因在于虽然全身之热力需借心肺之阳为之宣通，但心肺之阳需要依赖胸中大气为之提供保护。
大气下陷，则心肺之阳益虚，所以欲助心肺之阳，当同时升补下陷之大气。
升陷汤由黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻 5 味药组成，主治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，仍感气喘者。方中黄芪为主药，善补气，又善升气，但性稍热，故以知母滋阴润燥。柴胡为少阳引经药，可引大气下陷者自左上升; 升麻为阳明之药，引大气下陷者自右上升; 桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。临床上若合并心肺阳虚，大气下陷者，患者多会出现四肢寒凉，胸中满闷，且时常短气，可以用升陷汤合桂枝汤化裁，佐以桂枝、白芍、淫羊藿等辨证加减，其中桂枝性本条达，可以温通经脉，助阳化气，引脏腑之气上行，而又善降逆气，因此既可降逆，又可升陷; 若伴有自汗，易感冒，以升陷汤合玉屏风散加减，佐以炒白术、防风等; 若大气下陷，心肺气阴亏虚者，多采用升陷汤合生脉散辨证加减，以党参、麦冬、五味子等益气养阴; 气分虚极者，酌加党参或太子参以培气固本，或酌加山萸肉、乌梅、生牡蛎以培元敛气固脱，以防止气分之耗散，使升者不至复陷。
关于食管癌，宗气的强弱与其预后的关系已有论述，宗气愈虚，预后愈差，正如 《金匮要略》所说: “大气一转，其气乃散”。因此，食管癌临床上宜重视补宗气。食管癌术后宗气进一步受到虚损，其泄泻应以健脾举陷为基本治则。手术耗伤气血致正气更虚，中气下陷，临床我们多采用升陷汤合参苓白术散加减。方中以黄芪、白术、山药、仙鹤草补中健脾，茯苓、薏苡仁健脾利湿，升麻、煨葛根升清以降浊，煨葛根升发脾胃清阳之气而治下利，芡实涩肠止泻，八月札疏肝健脾防土虚木乘，桔梗载药上行，用为向导。诸药配伍共奏补脾益气止泻之功。
大气下陷其根在大气不足，故补气为升阳之根。临床常重用补气药，如黄芪用量一般为 30 ～60 g，桔梗为药中之向导也，此类药在方中的用量宜轻，量少力宏，轻而取胜，一般用量在 6 ～ 9g。
此外，针对不同恶性肿瘤，临床上我们还多会进行辨病治疗，如肺癌术后多加白英、僵蚕、白花蛇舌草清热化痰、解毒抗癌，食管癌术后加莪术、石见穿、威灵仙等活血通络，防治肿瘤复发转移，临床上可取得满意的效果。
5、 验案举隅
患者，男，47 岁，2013 年 1 月 10 日就诊。患者 2 个月前行右肺下叶切除术，术后病理为中分化腺癌，Ⅰ期，术后未行放疗、化疗。现症见: 乏力，气短，胸闷，自汗，偶有咳嗽，痰少，纳差，眠可，大便略溏，每日 1 或 2 次，舌淡、苔白腻，脉细弱。证属大气下陷，肺脾气虚证，治宜升补宗气，佐以健脾补肺，投以升陷汤加减治疗，处方:黄芪 30g，知母 9g，升麻 6g，桔梗 9g，醋柴胡9 g，黄芩片 10 g，仙鹤草 15 g，紫苏梗 12 g，炒枳壳 9g，防风 15g，山药 15g，枇杷叶 15g，薏苡仁30 g，麦芽 30 g， 鸡内金 15 g， 白英 12 g， 僵 蚕15 g，白花蛇舌草 15 g，甘草 6 g。14 剂，每日 1剂，每剂煎 2 次，300ml，分早、晚 2 次服。中药调治 1 个月后二诊: 主诉药后纳差、气短明显改善，活动后汗出仍较多，眠欠佳，二便基本正常，舌淡红、苔白，脉弦细。原方加山萸肉 15g、合欢皮 15g、夜交藤 15g，继续服药 1 个月。药后诸症均愈，一直辨证服用中药，随访至 2014 年 4 月，未见病情反复。
按: 患者肺癌术后，手术创伤，宗气不足而胸闷、气短; 宗气虚极下陷，不能鼓动肺脏以行其呼吸，故而气短不足以息; 术后脾气亏虚，脾失健运，胃失和降则纳差; 水谷精微生化无源，则乏力; 大气下陷则胸、胃脘无大气斡旋则痰湿内停，故而大便溏，舌淡、苔白腻。此时症状与体征不是单纯的肺气亏虚，而是手术创伤所致大气失其居所、陷而不升的缘故。治疗采用升陷汤升举下陷之大气，黄芪为君药补气、升气，知母凉润缓其热性，柴胡、升麻升举下陷之大气，桔梗载诸药之力上达胸中，大气来复，运转痰涎外出，呼吸调畅。
此外，方中加黄芩、芦根、薏苡仁清热化痰，健脾利湿; 复加山萸肉以防气之涣散; 仙鹤草、山药健脾益气，培土生金。宗气充沛，心、肺、脾气旺，大气升举如常。肿瘤术后患者气血不能调和，瘀毒、痰湿将会再次瘀阻脉络，在临床可见血栓形成和栓塞等并发症及肿瘤的复发转移，因此，处方中加白英、僵蚕、白花蛇舌草清热化痰、解毒抗癌。
6、 小结
胸部恶性肿瘤术后，诸症可归属于宗气下陷和中气下陷，其治疗非单纯的补气可奏效。升陷汤具有益气升阳举陷、调理气机，改善全身功能的临床功效，临床辨证凡是符合大气下陷者皆可用之，不应拘泥病种。此外，近期研究显示，升陷汤具有抑制肺癌 A549 细胞增殖和侵袭转移的作用，其机制与影响 EＲK 通路的活性相关。因此，在明析了大气下陷证和中气下陷证的区别，理解了不同病种的异同，升陷汤的推广应用将为恶性肿瘤患者术后康复，提高生活质量，特别是防治肿瘤复发转移提供新的思路和有效方剂。
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