软组织疾病是指各种急性外伤或慢性劳损以及自身疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害，继发炎症反应或其他病变。临床表现为疼痛、肿胀、畸形以及功能障碍等。中医认为软组织疾病多由风、寒、湿邪引起，治疗主要以祛风散寒除湿、通络活血止痛为主。国内外手法治疗软组织疾病的相关研究很多，如朱金宏［1］、谭顺贵等［2］点按弹拨为主有效治疗肩关节周围炎，Lin 等［3］对比研究证实长期手法治疗慢性颈痛效果显着优于中药治疗，以及Kalichman［4］证实推拿疗法可有效治疗纤维肌痛，Murphy等［5］采用高频低幅度颤法有效缓解颈椎间盘疾病等，但其作用机制尚不够明确，为此，一些学者通过动物实验及临床实验对其作用机制进行了广泛研究，并取得一些成果。现将近年来推拿手法治疗软组织疾病的作用机制综述如下，以期提高认识，并利于进一步相关研究。
1 手法对软组织疾病病灶周围血流动力学的影响
血流动力学是以血液与血管的流动和变形为研究对象，探讨血液和血浆的黏稠度对身体的影响。和一般的流体力学一样，其基本的研究对象是流量、阻力和压力之间的关系。
Gary 等［6］临床研究证实高频振法能缓解脊椎疼痛和改善血液流动性。刘有军等［7］提出血流动力学的临床应用，即调节血管内皮细胞基因和蛋白质的表达，从而产生不同的生理和病理结果，大量研究发现，旋动流态不仅存在于主动脉，而且存在于心血管系统的其他部位，如右髂总动脉、腹股沟动脉、腹主动脉、颈动脉等。以颈动脉为例，椎动脉型颈椎病(VACS) 患者主要是由基底动脉供血不全出现的眩晕、恶心呕吐、头痛为主要症状。相关研究表明观察治疗前后经颅多普勒(TCD) 变化，穴位手法明显提高椎基底动脉的血流速度，效果高于口服西比灵［8］。张风华［9］对比点滴丹参粉针治疗，手法复位推拿可明显改善 VACS 患者的眩晕、恶心呕吐和头痛等体征，明显改善椎 － 基动脉的血流速度。罗凛［10］通过对颈椎病患者推拿前后的 TCD 检测，证实动伸推拿胸锁乳突肌可以降低血液黏稠度和动脉阻力，改善基底动脉血流速度。
综上所述，手法可能影响血流动力学，降低动脉阻力，改善微循环，调节血供，加强软组织疾病康复。
2 手法影响软组织疾病局部炎症水平
推拿手法治疗可有效降低炎症递质水平，达到消炎效果。
黄剑等［11］采用放射免疫分析法(RIA) 测定推拿手法治疗膝滑膜炎后关节液中细胞因子 IL －1β 和肿瘤坏死因子(TNF －α) 的含量，证明其均降低。李雁林等［12］通过观察推拿手法治疗腰脊神经根炎症，得出推拿手法可以降低 IL － 1β 水平，改善前列腺素 E2(PGE2) 含量，从而缓解疼痛。国外研究中，Crane 等［13］证实推拿可以减少 TNF － α 和 IL － 1β，降低热休克蛋白(HSP27) 磷酸化，从而减轻细胞的压力，促进肌肉损伤修复。此外，商德俊［14］观察发现肩周炎患者经推拿手法治疗后可以有效降低血清 TNF － α 的含量。崔瑾等［15］观察测定治疗前后外周血 T 淋巴细胞亚群，血清免疫球蛋白 M(IgM) 、免疫球蛋白 G(IgG) 变化，证实经推拿治疗腰椎间盘突出症血清 IgG、IgM 含量明显下降，提示本法疗效机制之一可能是通过对自体免疫反应和化学炎症的调节而发挥作用。综上所述，手法治疗可能通过有效降低炎症水平，并促进自身免疫反应和化学验证的调节，具有消炎的效果。
3 手法对软组织镇痛以及损伤修复的作用
3. 1 镇痛效果方面 推拿治疗的镇痛作用可能是通过调节
外周血浆中 β 内啡肽(β － EP) 的含量来影响的。冀斌等［16］运用四指推法治疗腰椎间盘突出症患者，发现四指推法治疗后患者血浆 β － EP 含量较治疗前明显升高。林彩霞等［17］是通过对兔急性软组织损伤模型进行推拿疗法后，得出推拿能调节外周血中 β － EP、5 － 羟色胺(5 － HT) 含量，产生镇痛作用; 也可以促进损伤的组织修复，穴位推拿治疗优于局部推拿治疗。韩国伟［18］总结后，发现在疼痛患者相应穴或阿是穴进行针刺和按压后获得镇痛效应时，患者血浆和脑脊液中的内啡肽含量升高，其镇痛效应与升高幅度呈正相关; 推拿还可以降低血浆中 5 － HT 的含量，降低疼痛。另外陈汴生等［19］通过对腰椎间盘突出症患者的治疗，发现平乐郭氏合力推按法通过较快降低患者外周血浆 P 物质含量而发挥良好镇痛效果，腰腿痛症状均有缓解。可以了解到按摩是通过调节改善血液中的镇痛物质来实现镇痛。
3. 2 损伤修复方面 郭争鸣
［20］研究发现推拿手法节律性的给予皮肤下层感受器适宜的刺激，会引起多处感受器兴奋，通过传导，借助于神经 － 内分泌 － 免疫系统发挥治疗作用。熊英等［21］通过运动前后血清肌酸激酶、血清超氧化物歧化酶、血清丙二醛的测定，得出推拿能通过改善氧自由基的代谢水平而对延迟性肌肉酸痛具有一定的治疗作用。在影像学的基础上，杜宁等［22］通过观察手法治疗膝关节炎软骨损伤前后的MR 影像变化，得出手法治疗原发性膝骨关节炎能够增加软骨容积、修复软骨缺损。陈国全［23］通过 X 线检查发现手法治疗儿童髋关节急性软组织损伤后，症状明显缓解，髋关节间隙得到改善，部分关节囊阴影增大者趋向正常。
综合上述文献，提示推拿手法可修复软组织损伤及镇痛，其可能通过提高血液中阿片类物质水平及降低疼痛递质水平来实现镇痛，通过调节氧自由基代谢水平改善关节间隙，并综合改善病灶周边血流情况，降低局部炎症水平，利于软组织损伤恢复。
4 手法对肌力肌电的影响
肌力肌电研究是近年来手法治疗机制研究的一个重要进展。周楠等［24］和朱清广等［25］分别以手法治疗对腰椎间盘突出症患者腰背伸肌的生物力学特性和颈椎病患者颈部肌群力学性能为研究，得出推拿手法可以改善肌群收缩力量、做功效率以及协调能力，从而有利于恢复肌群的生物力学性能，并且在改善腰部肌群力学性能方面临床效果优于牵引。另有相关学者应用等速测试表面肌电技术评价推拿治疗作用。顾非等［26］通过等速表面肌电图测试，比较 2 组推拿手法治疗前后的等速测试峰力矩(PT) 、表面肌电图中位频率(MF) ，证实推拿手法治疗能显着改善不同年龄段的腰椎间盘突出症患者的腰部伸肌肌力。王念宏等［27］将类风湿关节炎全膝关节置换术后患者分为 2 组，对比早期进行持续被动活动训练(CPM)以及 CPM 结合推拿康复对经骨关节炎指数(WOMAC) 评分和等速肌力下表面肌电图的影响，结果显示推拿组股直肌、股内侧肌表面肌电图中位频率、积分肌电较对照组显着升高，证实推拿可促进全膝关节置换患者恢复，通过提高股四头肌肌电募集水平，延缓肌肉疲劳。刘强等［28］以表面肌电图平均功率频率(MPF) 值为指标，证实推拿拳击运动员专项训练后上肢肌肉疲劳后的恢复效果，研究观察左侧、右侧三角肌前束疲劳后比疲劳前 MPF 显着下降，疲劳后上肢经过推拿后三角肌前束 MPF 值要高于自然恢复情况。王艳国等［29］运用表面肌电图和等速肌力测试仪，发现经推拿治疗后病变侧颈脊旁肌和胸锁乳突肌比对侧同名肌 MF 值显着降低，前屈和后伸运动中的右侧胸锁乳突肌、后伸运动中的双侧颈脊旁肌及右侧斜方肌比治疗前 MF 值显着增高。综上所述，推拿可能通过调节肌力肌电，恢复肌群性能、改善肌肉的疲劳状态。
5 展 望
推拿手法治疗是一种具有一定节律和力度直接作用与皮肤下层感受器的刺激，通过神经传导调节神经内分泌系统，不仅可有效地减少疼痛递质、改善微循环、降低炎症水平、促进炎液的代谢，达到消炎镇痛的效果，还可调节肌力肌电，恢复肌群性能、改善肌肉的疲劳状态，从而促进软组织疾病的康复。临床上很多软组织疾病的发病机制明确，利于研究，但一些疾病如脊柱小关节紊乱在诊断过程中，除了局部临床症状及可能的体征外，没有影像学检查直接证明此类疾病。这类疾病在手法治疗上最具特色，常见手法如仰卧压肘法［30］、旋转扳法［31］等，临床治愈率高［32］，但其治疗机制仍未明确。笔者推测一些方法可能应用于研究手法治疗脊柱小关节紊乱机制: 如将解剖学与 MRI 及 CT 重建相结合，模拟人体骨骼肌肉，观察治疗前后的变化; 或观察治疗前后病灶周围血流动力学、肌力肌电以及炎症水平等方面的变化。
总之，推拿手法治疗软组织疾病的作用机制复杂，很多疾病发生及治疗过程无法在动物上复制，造成研究困难，尚需在以后研究中不断总结，结合仿生学、计算机学及工程学等方面的进步，开拓思维，不断改进研究途径及方法，逐步弄清推拿手法治疗软组织疾病的作用机制，为患者造福，为临床解惑。
参考文献：
［1］ 朱金宏． 按摩弹拨法治疗肩周炎 208 例［J］． 中国民间疗法，2011，19(19) : 17 － 18.
［2］ 谭顺贵，罗丽婷，黄磊． 推拿手法治疗肩周炎 80 例［J］． 中医正骨，2011，23(9) : 49.
