中风后抑郁患者应用调心安神针法医治的疗效

　　摘    要：　目的:探讨调心安神针法治疗中风后抑郁(PSD)的临床疗效。方法:选取本院康复科2018年6月—2019年12月收治的PSD患者60例,按随机数字表法将其分为试验组(n=30)及对照组(n=30)。试验组予以针刺+安慰剂治疗,对照组予以非穴位点浅刺+氟西汀治疗。对比两组治疗前后的临床疗效、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)积分、不良反应发生率、事件相关电位(ERP)P300变化、血清5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)表达水平。结果:试验组患者临床总有效率高于对照组(93.33%vs73.33%)(χ2=4.320,P=0.038);治疗前两组患者HAMD、SDS积分比较均差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者的HAMD积分、SDS积分均较治疗前降低(P<0.05),且试验组低于对照组(P<0.05);试验组患者不良反应总发生率较对照组患者低(6.67%vs 20.00%)(χ2=4.043,P=0.044);治疗前两组患者P300的潜伏期及平均波幅差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后试验组患者P300的潜伏期明显较对照组短而平均波幅明显较对照组高(P<0.05);治疗前两组患者血清5-HT、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者血清5-HT、NE水平均高于治疗前(P<0.05),且试验组高于对照组(P<0.05)。结论:调心安神针法可有效改善PSD患者的抑郁症状,其机制可能与针刺改善患者的ERP-P300有关。

　　关键词 :     中风:抑郁:调心安神针法,事件相关电位，

　　Abstract：　Objective: To explore the clinical efficacy of Tiaoxin Anshen acupuncture in the treatment of post-stroke depression(PSD). Methods: A total of 60 PSD patients were randomly pided into the study group(n=30) and the control group(n=30). The control group was treated with non-acupoint shallow acupuncture combined with Fluoxetine, and the study group was treated with acupuncture combined with placebo. The clinical efficacy, the scores of Hamilton Depression Scale(HAMD) and Self-Rating Depression Scale(SDS), the incidence of adverse reactions, the change of event-related potential(ERP) P300 and the serum levels of 5-hydroxytryptamine(5-HT) and norepinephrine(NE) were compared between the two groups after the treatment. Results: The total clinical effective rate of the study group was 93.33%(28/30), which was significantly higher than 73.33%(22/30) of the control group(χ2=4.320, P=0.038). There were no statistical differences in the scores of HAMD and SDS between the two groups before the treatment(P>0.05); the scores of HAMD and SDS were significantly decreased after the treatment compared to those before the treatment in the two groups(P<0.05), of which the study group was lower than the control group(P<0.05). The total incidence of adverse reactions was 6.67%(2/30) in the study group, which was significantly lower than 20.00%(6/30) in the control group(χ2=4.043, P=0.044). There was no statistical differences in the latency and average amplitude of P300 between the two groups before the treatment(P>0.05); the latency of P300 was significantly shortened and the average amplitude was obviously increased in the study group compared to those in the control group after the treatment(P<0.05). There were no statistical differences in serum levels of 5-HT and NE between the two groups before the treatment(P>0.05), which were significantly increased after the treatment in the two groups(P<0.05), and the increases in the study group were more significant(P<0.05). Conclusion: Tiaoxin Anshen acupuncture can effectively improve the depressive symptoms of PSD patients, and its mechanism may be related to the improvement of ERP-P300.

　　Keyword：　Stroke; Depression; Tiaoxin Anshen acupuncture therapy; ERP;
 

　　PSD是中风后患者出现悲观、消极等负面情绪的一种情感障碍性疾病,属于中风后的常见并发症之一,可延长PSD患者的康复进程并影响其日常生活[1]。目前,临床对PSD患者多采取广谱有效且易于耐受的选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)对症治疗,但长期服用该类药物可能导致患者失眠、头痛等诸多5-羟色胺(5-HT)能副作用的发生,不利于长期治疗[2]。近年来随着中医学的推广,中医外治疗法针刺以疗效好、适应性广、方便经济且副作用少的优势被广泛应用于临床,其通过腧穴与脏腑、经络之间的相互联系而对阴阳失衡的机体起到双向、良性及整体调节的作用,现已被证实对PSD患者亦具有不错的疗效[3]。ERP是大脑皮层受刺激后所诱发的相关电位变化,而P300是ERP内源性成分中的一个较为特异的客观指标,常用于对脑卒中合并抑郁患者认知功能的评估[4]。本研究对比治疗前后两组患者ERP-P300的变化,以期发掘调心安神针治疗PSD的临床潜力。

　　1、 资料与方法

　　1.1 、一般资料

　　选取本院康复科2018年6月—2019年12月收治的PSD患者60例,按随机数表法将其分为试验组(n=30)及对照组(n=30),其中试验组男性21例,女性9例,年龄48～63岁,平均年龄(55.42±3.97)岁,病程1～10个月,平均病程(5.47±2.46)个月,平均HAMD积分(30.17±3.54)分;对照组男性22例,女性8例,年龄50～63岁,平均年龄(56.12±3.77)岁,病程1～12个月,平均病程(6.32±2.86)个月,平均HAMD积分(29.82±3.69)分。两组患者在上述一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医学伦理委员会同意批准。

　　1.2 、纳入标准

　　①年龄45～65岁;②所有患者均符合中医《中风病诊断、疗效评定标准》[5]、西医《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中对中风病的诊断;③符合中医《针灸治疗学》[7]中关于郁证的诊断、西医《中国精神疾病分类方案与诊断标准》[8]中关于抑郁症的诊断,且抑郁症状发生于中风后者;④均签署知情同意书。

　　1.3 、排除标准

　　①伴有严重的意识、认知和言语等障碍或伴有其他器质性精神疾患者;②中风前已有抑郁病史及已接受相关抗抑郁治疗者;③合并心脑肝肾等严重器质性病变者;④对本研究所涉及药物过敏、有依赖性或严重晕针者;⑤针刺部位有感染、瘢痕及溃疡等不易针刺者。

　　1.4、 治疗方案

　　1.4.1 、试验组

　　予以针刺(调心安神针法)+安慰剂治疗。

　　1.4.1.1、 针刺

　　①针刺器材:使用苏州医疗用品厂有限公司提供的一次性无菌医用银针(规格:0.30 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm);②选穴:百会、四神聪、神庭、印堂、内关、神门、合谷和太冲;③操作方法:患者仰卧,常规针刺部位消毒后,百会平刺15～25 mm左右、四神聪针尖朝向百会平刺15～25 mm、神庭平刺15～25 mm、印堂提捏进针且针尖向下平刺15～30 mm、神门直刺15～25 mm左右、内关、合谷及太冲直刺15～30 mm,进针得气后留针30 min,1次/d,5次(1周)为一疗程,疗程间隔休息2 d,治疗6周。

　　1.4.1.2 、安慰剂

　　使用特制的淀粉片剂,第1周1片/d,第2周2片/d,第3～6周3片/d。

　　1.4.2 、对照组

　　予以非穴位点刺+氟西汀治疗。①非穴位点刺:取位于试验组穴位旁5 mm处,避开周围的已知穴位和经络分布位置,浅刺入皮肤(皮下1～4 mm),疗次、留针时间及疗程同试验组。②口服氟西汀(开克,常州四药制药有限公司,国药准字:H 19980139,每片10 mg),第1周1片/d,第2周2片/d,第3～6周3片/d。

　　1.5 、观察指标

　　1.5.1、 HAMD(24项版本)量表

　　该量表包含焦虑躯体化、日夜变化、认知障碍、睡眠障碍、绝望感、体重和阻滞7个因子,24个题项,采用0～4分5级评分法,分数越高代表抑郁程度越重,总积分<8分时表示正常,8～20分时表示可能存在抑郁症,21～35分时表示肯定存在抑郁症,>35分时表示存在严重抑郁症[9]。

　　1.5.2 、SDS量表

　　该量表包括8个因子(力气、思维与记忆、情绪、ADL/IADL、交流、手功能、移动能力与参与),20个条目,采用1～4分4级评分法,分数越高抑郁程度越重,总积分<53分时表示正常,53～62分时提示轻度抑郁,63～72分时提示重度抑郁,>73分时提示重度抑郁。标准分=各项目分数之和(总粗分)×1.25后取整数部分[10]。

　　1.5.3 、P300监测

　　两组均于治疗前后各测1次,采用WJ-IA型ERP仪对患者的诱发电位进行监测,记录两组P300的潜伏期与波幅[11]。

　　1.5.4 、血清5-HT、NE检测

　　所有患者均于治疗前后1 d清晨空腹抽取肘静脉血5 mL,抗凝离心后留取上层血清置于冷藏室待检,采用酶联免疫吸附法(ELISA)按相关试剂盒说明书规范检测血清5-HT、NE水平[12]。

　　1.6 、临床疗效评价方法

　　主要根据患者HAMD积分的减分率进行评定:①痊愈:积分降低≥75%;②显效:积分降低≥50%且<75%;③有效:积分降低≥25%且<50%;④无效:积分降低<25%。HAMD减分率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。临床总有效率=[(总例数-无效例数)/总例数]×100%。

　　1.7、 统计学处理

　　采用SPSS22.0统计软件包进行数据分析处理。HAMD、SDS积分、P300指标等计量资料以均数±标准差(x?±s)表示,采用t值检验,临床疗效及不良反应等计数资料以n(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 、结果

　　2.1 、两组患者临床疗效比较

　　经治疗后,试验组患者的总有效率较对照组高(93.33%vs 73.33%)(χ2=4.320,P=0.038)。见表1。

　　表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

　　2.2、 两组患者HAMD、SDS评分比较

　　治疗前两组患者HAMD、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者HAMD、SDS评分均低于治疗前(P<0.05),且试验组治疗后HAMD、SDS评分均较对照组低(P<0.05)。见表2。

　　2.3、 两组不良反应发生率比较

　　治疗期间,试验组有1例初次接受针刺治疗的患者因情绪紧张出现晕针的情况,立即出针休息片刻后症状缓解,此后的治疗更改进针方式为管针进针法后,该患者未再出现晕针情况;1例患者出现恶心的症状;其不良反应总发生率为6.67%。对照组患者中有3例发生食欲减退,2例出现失眠症状,1例出现头晕的不良反应,不良反应总发生率为20.00%。试验组患者不良反应总发生率较对照组患者低(χ2=4.043,P=0.044)。

　　2.4 、两组事件相关电位P300比较

　　治疗前两组患者P300的潜伏期及平均波幅差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者上述指标均有所改善,且试验组患者P300的潜伏期明显较对照组短而平均波幅明显较对照组高(P<0.05)。见表3。

　　2.5 、两组血清5-HT、NE水平比较

　　治疗前两组患者血清5-HT、NE水平比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者血清5-HT、NE水平均高于治疗前(P<0.05),且试验组治疗后血清5-HT、NE水平均较对照组高(P<0.05)。见表4。

　　表2 两组患者HAMD、SDS评分比较(x?±s)

　　注:与治疗前比较,aP<0.05。

　　表3 两组事件相关电位P300比较(x?±s)

　　表4 两组血清5-HT、NE水平比较(x?±s)

　　注:与治疗前比较,aP<0.05。

　　3 、讨论

　　PSD即西医学的脑卒中后抑郁,是一种心因性疾病,主要表现为患者记忆力、注意力及智能等认知功能缺损,是妨碍患者功能恢复及脑卒中复发的独立危险因素[13]。中医学认为,PSD的致病机制主要是中风后痰瘀互结、气血不畅和脉络闭阻,患者气机逆乱、心失所养、肝失疏泄及脾失健运,损及脏腑气血阴阳,进而脑神失养、神失所藏而致病,治应以“调心安神,理气解郁”为治疗大法[14]。又《黄帝内经》曰:“心为五脏六腑之大主,主明则下安,主不明则十二官危”,可见人体疾患多起于体内气血不调、心理失衡,是以本着“治病先治人,治人先养心”的指导原则,后世医家逐渐在针灸临床实践中总结出一套治疗本病的主调心神、兼顾肝、肾和脾等脏腑功能的调心安神针法[15]。

　　脑为元神之府,督脉行于脊里而入络于脑,可益脑髓而与神志疾患密切相关,本研究针取督脉之百会、神庭、印堂及奇穴四神聪等头部诸穴,既发挥了腧穴就近治疗的作用,又体现了《灵枢·邪气脏腑病形》中关于“病在脑者,首取督脉”的治疗原则[16]。百会为督脉与手足三阳经、足厥阴肝经的交会穴,可同时对所交会之经脉发挥联合治疗作用,四神聪于百会前后左右各旁开1寸处,常用于治疗各种神志病,尤以负性情感性疾病的疗效为佳,配合神庭、印堂使用,诸穴合用,共奏开窍醒脑、镇静安神、疏肝解郁和理气调神之功[17]。神门为手少阴心经之原穴,功能补养心血、宁心安神,为治疗神志疾患之要穴;内关既为手厥阴心包经之络穴,又为阴维脉之交会穴,功能安神宁心、宽胸解郁,正如《难经·二十九难》注:“阳维维于阳,阴维维于阴,阴阳不能自相维则怅然失志……阴维为病苦心痛。”二穴合用,有益心气、通心络、安心神及除瘀血的作用[18]。太冲为足厥阴肝经之原穴,善治肝气郁滞所致之疾病,配合手太阴肺经之原穴合谷以“开四关”,可治一切气机不利所致之疾病[19]。上述诸穴合用,使试验组患者临床总有效率大幅度提升,且显着优于对照组。此外,本研究结果显示治疗后两组患者的5-HT、NE水平均较治疗前上升而HAMD、SDS评分均较治疗前下降,且治疗后试验组患者上述指标的改善情况均优于对照组。提示PSD的发生可能与患者5-HT、NE水平的异常表达相关,而氟西汀与针刺疗法均是治疗PSD的有效方式。氟西汀的药用机制可能与氟西汀有抑制神经元摄取突触间隙中5-HT作用,提高5-HT的实际利用率,进而改善对照组患者的抑郁性情感状态有关;而试验组使用调心安神针法+安慰剂治疗,既发挥了针刺对机体的整体调节作用,又发挥了安慰剂的心理安慰作用,二者协同作用,最终效用相得益彰[20]。治疗前后两组患者事件相关电位P300的检测结果显示,试验组患者事件相关电位P300的潜伏期明显较对照组短、平均波幅明显较对照组高。与文献[11]观点基本一致,说明针刺疗法可通过调节PDS患者事件相关电位P300的相关指标而有效改善其大脑认知功能,事件相关电位P300亦可作为客观评价PSD患者临床疗效的电生理指标。本研究还显示,治疗后试验组患者不良反应发生率低于对照组,提示调心安神针疗法+安慰剂治疗PSD患者相对于非穴位点刺+氟西汀治疗在安全性方面具有明显优势。究其原由,可能是因为针刺治疗整体调节的正向作用增强了PSD患者的脏腑功能及身体素质,同时配合无毒副作用的安慰剂治疗,身心同治,可有效避免SSRIs治疗带来毒副作用的可能。

　　综上述所,调心安神针疗法可有效改善PSD患者的抑郁症状,其机制可能与针刺改善患者的ERP-P300有关。

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