摘 要： 周围性面瘫的发生、发展规律显着。急性期风邪上受, 面部经络亏虚, 急则治其标, 治疗以牵正散祛风通络、化痰止痉为首选, 配合针灸面部患侧穴位, 以浅刺、轻刺为主;静止期邪气渐入, 正虚邪盛, 治疗时桃红四物汤活血通络, 佐以祛风止痉, 针灸局部取穴与远端循经取穴相结合, 则风邪得去;后遗症期气血亏虚, 脉道不利, 应用补阳还五汤益气活血通络, 改善面肌功能, 针刺多采用透刺法、深刺法, 同时配合远端取穴。不同发展阶段的临床特征各异, 分期治疗, 针药并用, 经络、脏腑通治。
关键词： 周围性面瘫; 针药并用; 活血通络;
Abstract： The occurrence and development of peripheral facial paralysis has obvious performance. Acute stage pathogenic wind attack upper part, facial meridian emptiness. Use Qianzheng powder expelling wind and dredging meridians, resolving phlegm and reduce contracture. At the same time, using acupuncture to treat the affected part, acupuncture treatment should be light and shallow. During the stabilization period invasion of the interior by pathogenic factors, excessive pathogenic factors and declined healthy qi. Application during treatment Taohong Siwu decoction promoting blood circulation to remove obstruction from meridians, expelling wind and reduce contracture.Acupuncture local acupoints and distal acupoints, get rid of pathogenic wind. Patients with sequela of disease deficit of both qi and blood, use Buyang Huanwu decoction reinforcing qi and promoting blood circulation to regulate menstruation. Improve facial muscle function. The method of using acupoint-penetration and puncturing deeply during acupuncture treatment, at the same time with the distal acupoint. Peripheral facial paralysis has different clinical manifestations at different stages, so the treatment methods are also different. Acupuncture and soup are used at the same time, and meridians and viscera are treated together.
Keyword： peripheral facial paralysis; combined use of acupuncture and medicine; promoting blood and activating collaterals;
周围性面瘫 (又称面神经炎、贝尔麻痹) 是茎乳孔内急性非化脓性面神经炎所致面神经麻痹, 以突发性一侧面部表情肌群运动功能障碍为主症。临床表现为患侧额纹、鼻唇沟变浅或消失, 蹙额、抬眉、闭目、耸鼻等动作不完全或完全受限, 口角向健侧歪斜, 不能鼓腮, 言语不清, 或同时伴随患侧乳突部疼痛, 舌前2/3味觉减退或消失, 听觉过敏等[1]。周围性面瘫在祖国医学中属于“?僻”“口眼歪斜”范畴。《金匮要略》谓“络脉空虚, 贼邪不泻”发为“?僻”。王清任指出:“若壮盛之人, 无半身不遂, 忽然口眼歪斜, 乃受风邪阻滞经络之症。经络为风邪阻滞, 气不上达于面, 亦能病口眼歪斜。”认为本病的发生是在机体、颜面部经脉空虚时风邪乘虚直入, 导致面部气血痹阻, 肌肉纵缓不收[2]。周围性面瘫严重影响患者的生活质量, 应积极治疗, 以免贻误病情。现代医学对于周围性面瘫的治疗主要是激素、抗病毒药物及B族维生素等, 虽然在一定程度上能够缓解病情, 但部分患者的预后仍不良。近几年出现的面神经减压术的疗效、手术适应症及手术时机等仍有争论, 临床尚未推广, 同时手术治疗也不易为患者所接受。中医针药并用在本病治疗中显示出较大的优势。
1、 针药并用, 各显优势
针药并用古即有之。孙思邈云:“针灸而不药, 药不针灸, 皆非良医。”《难经》中有针药各有所宜这一观点, 当针则针, 当灸则灸, 当药则药。针药并用治疗效果的优越性已被历代中医大家所肯定。针灸主治经络, 属外治法;汤药主治脏腑, 属内治法。针药并用是经络、脏腑同治, 不仅减毒增效, 还可以缩短治疗时间。
周围性面瘫的发生、发展规律显着, 即从面神经水肿受到卡压逐渐发展到顶峰, 然后炎症消退, 神经功能逐渐恢复[3]。周围性面瘫不同发展阶段的临床特征各异, 因此应采取不同的治法[4]。合理选择针刺方法, 联合中药辨证论治分期治疗可以获得确切的临床疗效[5]。无论何种疾病, 必须先搞清楚病位及深浅, 熟悉局部解剖结构, 然后在取穴时使针刺在相应的层次和深度才能疗效确定[6]。面瘫治疗全程配合针灸, 然而各阶段选穴、手法不同。面瘫3个阶段风邪由表入里, 病位由浅入深, 面神经从缺氧、水肿到后期神经麻痹, 针灸选穴、针刺的层次深度以及电针及灸法的配合都应有严格的区分。针药并用时须分清内外虚实, 把握病因、病机、病位[7]。
2、 分期治疗, 精准辨证
2.1、 急则治标, 及早干预
急性期在面瘫发病2周内出现患侧面瘫, 伴颜面板滞、耳后疼痛或牵扯头痛, 患侧舌体麻木, 也可出现听觉障碍。此期随着病邪所侵犯的范围扩大, 上述症状会逐渐加重[8]。因此积极治疗、及时修复神经损伤是治疗的关键。《素问·标本病传论》言:“知标本者, 万举万当;不知标本者, 是谓妄行。”中医认为此阶段为发病伊始, 邪气较盛, 且病情呈进行性加重, 标证明显, 同时患者多有本虚在先, 在治疗时当标本兼顾, 以治标为主[9]。
汤药方面以牵正散合葛根汤加减。牵正散是祛风通络、化痰止痉的验方, 方中全蝎色青善走, 独入肝经, 风气通于肝, 为搜风主药;炒僵蚕清虚热, 去经络之风, 更可解除面部痉挛。现代医学研究表明, 全蝎及僵蚕均有抗凝作用, 促进血液循环[10], 2药配合是通过改善血液循环达到祛风通络效果, 即所谓“治风先治血, 血行风自灭”[10]。白附子主入阳明经, 善行头面, 祛风化痰止痉。面瘫之产生因气血虚弱, 风邪侵袭而成。患者正气本虚, 若用牵正散一味攻邪, 恐驱邪无力, 联合葛根汤调和气血, 攻补兼施, 扶正祛邪。葛根解肌散邪, 生津通络;芍药、甘草生津养液, 缓急止痉;生姜、大枣调和脾胃。全方散风驱寒, 濡泽筋脉。风为阳邪, 其性开泄。伤于风者, 上先受之。面位居高, 易受风邪。风为百病之长, 风邪易与他邪相合。临床应用时风与寒相合治疗时加川芎、羌活、桂枝等祛风散寒;风与热相合加金银花、连翘、薄荷等清热祛风。关于针刺介入的时机现有不同的观点。有学者认为急性期不宜针刺, 而有学者指出针刺的介入越早越好。早期邪气在皮部 (即孙络) [8], 根据“病在表, 浅而疾之”的治疗原则, 个人认为急性期针刺宜少刺、浅刺、轻刺、远道刺, 手法宜轻不宜重, 并且不要做电针、拔罐、按摩等刺激量大的治疗, 避免强刺激造成患侧水肿加剧。针刺取穴主穴有:攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、合谷。《勉学堂针灸集成·十二经脉流注腧穴》曰:“面口合谷收……口噤不开言, 针入五分深, 能令病自安。”配穴:风寒证加风池, 风热证加曲池, 人中沟歪斜加水沟, 鼻唇沟浅加迎香, 乳突部疼痛加翳风, 舌麻、味觉减退加廉泉, 目合困难加鱼腰、申脉[11]。临床行针刺治疗中注意面部患侧穴位以浅刺、轻刺为主。
2.2、 既病防变, 气血双调
静止期在周围性面瘫出现后2周～3个月, 此期周围性面瘫临床症状相对稳定。在一侧面瘫逐渐恢复基础上, 患者面部表情呆滞, 耳后疼痛减轻或消失。此阶段表邪渐去, 但正气亦伤。“气为血之帅, 血为气之母”, 随着病情迁延局部血行不畅, 脉络瘀阻, 筋脉失养, 患侧肌肉的痉挛逐渐转为弛缓不收。
汤药选择桃红四物汤联合牵正散加减。桃红四物汤源于《医宗金鉴》, 为经典的活血化瘀方剂, 由熟地黄、当归、白芍、川芎、桃仁、红花组成, 具有养血活血之功效。方中桃仁、红花舒张血管, 活血行瘀;川芎辛温, 活血行气、祛风止痛;当归、赤芍具有养血活血、止痛消肿的作用。桃红四物汤切中病机, 对症对因, 疗效肯定。方中加入黄芪偏于走表, 补气托毒, 取其“扶正达邪”之意。《名医方论》指出:“惟黄芪能补三焦实卫, 为玄府御风之关键。”临床研究证实, 大剂量的黄芪多糖对周围神经的修复起到积极的促进作用, 能增加再生神经的表达, 促进神经内血管新生, 从而促进神经修复。
此阶段针灸治疗以疏通面颊部经气为主, 针刺手法宜平补平泻, 通过直刺、深刺达到疏通经络的作用。在穴位的选择方面, 以头面部配合阳明、少阳经穴位为主。百会为督脉经穴, 能宣通阳气、疏通气血;风池、翳风祛风引邪外出, 通调少阳经气;阳明经乃后天之本, 生化之源, 故气血皆多, 足三里、合谷循经远取, 理气扶正, 通调阳明经气, 足三里可加温灸以增强补益气血、扶正培元的作用;阳陵泉为八会穴中的筋会穴, 历代医家均把阳陵泉列为治疗拘挛、抽搐转筋代表穴。局部取穴与远端循经取穴相结合, 则风邪得去, 络道得通, 筋肉得养, 疾病自愈[12]。
2.3、 缓则治本, 重剂沉疴
后遗症期为发病3个月以后。凡病情缠绵, 多因失治、误治引起, 患者在此阶段正气更加亏虚, 痰瘀凝滞, 脉道不利, 面部表现为无力、麻木、畏风甚至面部浮肿、面肌抽搐等[9]。此阶段治疗侧重以扶正祛瘀为主, 改善患侧的营养状况, 同时注重整体气血调补, 进而促使面瘫逐渐恢复正常[13]。
汤药选择补阳还五汤为主方。补阳还五汤出自清代医家王清任所着《医林改错·卷下·瘫痿论》, 是王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂[14]。面瘫后遗症期与脑血管病后遗症的病机相同, 故选用补阳还五汤补气、活血、通络。方中重用黄芪为君。《长沙药解》载:“黄芪……入肺胃而补气, 走经络而益营……虚劳里急更良, 善达皮腠, 专通肌表。”《本经疏证》:“黄芪浚三焦之根, 利营卫之气, 故凡营卫阻滞, 无不尽通。”此时黄芪用量达到30～60 g, 方见奇功。黄芪率诸活血祛瘀之品, 以气行促血行, 寓消瘀于补气行气之中, 寓生气于理血之内。地龙通经活络、化瘀通腑, 有效改善微循环, 改善神经缺血缺氧状态;当归养血活血, 祛瘀生新;桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀, 能够扩张血管。本方的配伍特点是大量补气药与少量活血药相配, 使气旺则血行, 活血而不伤正, 诸药配伍共奏补气活血通络之效, 可以明显改善面肌功能。
由于邪盛之势已祛, 病变之经络功能逐渐恢复。此期邪气在经筋、经脉[8]。恢复期针刺多采用透刺法、深刺法, 正如《灵枢·终始》曰“久病者, 邪气入深, 刺此病者, 深内而久留之”。透穴通络能更好地使“气至病所”, 增强疗效。局部使用电针增强刺激, 以期唤醒神经功能。治疗时可选择患侧阳白透鱼腰、印堂透攒竹、丝竹空透太阳、四白透迎香、地仓透颊车、承浆透地仓、完骨透翳风, 双侧合谷、足三里、阳陵泉、太冲。采用透穴针法, 一针双穴, 透穴通络, 穴位刺激的累积治疗效应增加, 从而集合多经之气, 祛风通络, 改善血液循环, 促进神经传递, 使支配肌肉收缩的神经功能得到恢复[15]。远端取穴可使阳明经气通畅, 气血得以循经上行头面, 肌肉得气血之充则活动自如。足三里行灸法[16]健运脾阳、温通气机, 是面瘫静止期和后遗症期不可或缺的治疗, 对于疾病的治愈有重要作用。
3、 自我康复, 以人为本
在疾病治疗过程中要告知患者日常护理, 注意面部保暖, 避免风吹、受寒, 保持心情舒畅, 避免过度用眼, 防止眼部感染, 注意休息。教授患者自我面肌训练方法包括皱眉、举额、皱鼻、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作。有意识地维持肌张力, 保持肌肉质量, 从而促进神经再支配[17]。该疗法安全、有效、易学易行, 易被患者接受。
4 、结语
在周围性面瘫各阶段的治疗中, 针灸与汤药合用可以激发脏腑功能, 调整经络气血[18]。面瘫应用针灸治疗已经有较为悠久的历史, 同时也是世界卫生组织在20世纪90年代认定的针灸适宜治疗的64种疾病之一[19]。针灸与汤药联合治疗主要是通过对神经末梢的刺激, 改善局部血液循环和神经营养, 促进神经组织代谢, 提高神经兴奋性, 增强肌纤维收缩, 调整肌张力, 从而使局部炎症、水肿得以消退和吸收, 重建面部表情肌的功能, 使症状缓解或消除。用针刺疏通之功补药力之透达不足, 汤药借助针刺为开路先锋, 破邪外出, 使治疗作用得以叠加, 以达到治疗疾病的目的[20]。
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