原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，具有起病隐匿、生存期短及死亡率高等特点，大部分患者临床诊断时已远处转移，失去手术治疗的机会，所以，提高小肝癌（ ≤3cm） 临床早期诊断率，可以为患者提供最佳治疗时机，延长生存时间。小肝癌的早期诊断临床比较棘手，常用的影像学方法包括超声、CT 和 MRI等，但均有各自的局限性，如常规彩色多普勒超声虽然能检出肝内小结节病变，但是与肝硬化增生结节定性诊断困难[1].随着超声诊断仪技术及新型超声造影剂的发展，超声造影在临床广泛开展和应用，被誉为超声领域第 3 次革命[2].研究报道[3],超声造影对小肝癌的检出率高达 94%,在肝癌中的应用已经得到广泛认可。为了提高超声造影对小肝癌的正确诊断，现将62 例原发性小肝癌的超声造影资料进行回顾性分析，探讨不同病理类型原发性小肝癌的超声造影特征，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 收集 2010 年 10 月至 2014 年 10 月在本院治疗的原发性小肝癌患者 62 例 71 个病灶，均经手术病理证实，其中男 35 例 40 个病灶，女 27 例 31 个病灶，年龄 37~72 岁，平均（ 53.29±10.71） 岁。病灶大小 0.8~3.0cm,平均（ 1.87±0.49） cm.46 例甲胎蛋白（ AFP） 升高，其中 22 例 AFP>400ng/mL.
1.2 仪器与方法： 仪器： 使用 Acuson Sequoia 512 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 1.0~4.0 MHz,机械指数0.03 ~ 0.10.造影剂： 选用 Bracco 公司的 SonoVue,主要成分为脂质膜六氟化硫，微泡直径 1~10 μm,平均2.5 μm,90%的微泡直径<8 μm,pH 值在 4.5 ~ 7.5,无肾毒性，安全性高[4].检查方法： 检查前禁饮禁食 8h以上，先行二维超声及彩色多普勒超声（ CDFI） 常规检查，观察肝脏包膜、大小、形态、内部回声、肝内管道等情况，以及病灶的部位、大小、数目、边界、回声、血流信号等。根据病灶深度调节机械指数，启动反向脉冲谐波造 影 模 式。将 0. 9% 氯 化 钠 注 射 液 5mL 注 入SonoVue 瓶装冻干粉剂，振荡混匀后用注射器抽吸 2.4mL,从肘部浅静脉注射，注射时间 2 ~ 3s.从开始注射造影剂时计时，观察病灶增强方式和血流灌注情况，记录造影全过程，参照欧洲医学和生物学超声协会联盟诊断造影指南[5]将肝脏超声造影分为动脉相（ 10~40s） 、门脉相（ 41 ~ 120s） 和延迟相（ 121 ~ 360s） .记录造影剂开始增强时间、达峰时间、消退时间及增强模式。
1.3 肝癌病理分化程度与分型[6]: 分化程度： Ⅰ级（ 高分化） 、Ⅱ级（ 中分化） 和Ⅲ级（ 低分化） .病理类型： 梁索型、假腺管型、实体型及纤维硬化型。
1.4 统计学处理： 采用 SPSS13.0 统计学软件进行数据分析，增强时间、达峰时间及消退时间比较采用Kruskal-Wallis H 检验，造影增强模式比较采用 CMHχ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 病理结果： 62 例 71 个病灶，其中高分化 33 个、中分化 30 个和低分化 8 个； 梁索型 44 个、假腺管型 13个、实体型 9 个和纤维硬化型 5 个。
2.2 不同分化程度原发性小肝癌超声造影表现： 随着原发性小肝癌分化程度的降低，造影剂开始增强时间、达峰时间和消退时间也均缩短，不同分化程度病灶开始增强时间及达峰时间比较，差异无统计学意义（ P>0.05） ,但造影剂消退时间差异有统计学意义 （ P < 0.05） ,见表 1.
2.3 不同病理类型原发性小肝癌超声造影表现： 梁索型、假腺管型和实体型原发性小肝癌造影剂以“快出”
模式为主，77.27%（ 34/44） 的梁索型和 76.92%（ 10/13） 的假腺管型患者表现为动脉相高增强、门脉相和延迟相等增强或低增强的“快进快出”模式，纤维硬化型原发性小肝癌造影剂呈“快进慢出”特征，不同病理类型原发性小肝癌超声增强模式在门脉相及延迟相比较，差异有统计学意义（ P<0.05） ,见表 2.
3 讨 论
小肝癌又被称为早期肝癌或亚临床肝癌，一般指单个癌结节最大直径不超过 3cm 或两个癌结节直径之和不超过 3cm.小肝癌的生长方式以膨胀生长为主，肿瘤轮廓清楚，外形完整，超声主要表现为圆形或椭圆形低回声结节区。然而，肝脏炎性肉芽肿、结核、低回声血管瘤、腺瘤样增生结节等良性病变，其声像图不典型，与小肝癌常难以鉴别。研究报道[7],二维超声诊断肝脏良性病变灵敏度 47%,恶性病变灵敏度76%,均比较低。肿瘤新生血管与肿瘤性质关系密切，新生血管又可影响血流动力学，是鉴别肿瘤性质的重要依据[8].
本研究发现，大部分小肝癌动脉期呈“快进快出”特点，即快速明显增强，当正常肝实质才开始强化时，病灶内造影剂已全部消退，“快进快出”是小肝癌最具特征性的模式，与文献报道相似[9].出现上述现象的病理基础是小肝癌血供 90%来源于肝动脉，正常肝实质血供 80%来源于门静脉。因此，根据超声造影开始增强时间、增强峰值时间及开始消退时间等指标特征，可以初步诊断小肝癌。进一步分析发现，不同分化程度的小肝癌开始增强时间及达峰时间相似，但是造影剂消退时间存在差异，如高分化小肝癌造影剂消退时间长，而低分化小肝癌消退时间短，可以初步判断小肝癌的分化程度。中分化及低分化小肝癌的血供主要由肝动脉提供，并且新生动脉血管较多，导致造影剂迅速进入病灶； 常合并动静脉瘘，使得造影剂直接可经其迅速廓清[10].高分化小肝癌常有完整的假性纤维包膜，但是新生动脉血管缺乏，常由门静脉和肝动脉双重供血，从而造成“快进慢出”的增强特点。梁索型小肝癌以高分化、中分化为主，癌细胞紧密排列，并且形成索状结构； 假腺管型为癌细胞呈腺管状排列； 实体型为癌细胞呈紧密排列，构成巢状或片状，以低分化为主； 纤维硬化型癌细胞索被致密的结缔组织包裹。基于小肝癌不同病理类型的特点，本研究发现梁索型和假腺管型者超声造影表现为典型的“快进快出”模式，与高分化、中分化者类似，主要原因是梁索型癌细胞较成熟，血管网络不丰富； 假腺管型的腺腔中心部凝固坏死，导致肿瘤血供较差。实体性型均表现为“高-低-低”的造影剂增强模式，纤维硬化型门脉相呈高增强和延迟相呈高或等增强。因此，行超声造影检查可基本确定肿瘤的组织学类型，为临床治疗提供重要信息。
参考文献：
[1] Sodickson A,Baeyens PF,Andriole KP,et al.Recurrent CT,cumulative radiation exposure,and associated radiation - in-duced cancer risks from CT of adults[J]. Radiology,2009,251（ 1） : 175 ~ 184.
[2] 孟繁坤，张娠，穆晓洁，等。超声造影在肝硬化结节与小肝癌的诊断与鉴别诊断中的价值[J].临床超声医学杂志，2009,11（ 3） : 155 ~ 158.
[3] 丁红，王文平，黄备建，等。超声造影检测和诊断小肝癌的价值[J].中国普外基础与临床杂志，2007,14（ 1） : 28~31.
[4] 张丽平，王永莉，刘燕，等。彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床应用价值[J].中国现代医生，2014,52（ 29） : 54~56.
[5] Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,et al. Guidelines andgood clinical practice recommendations for contrast en-hanced ultrasound （ CEUS） – update 2008[J]. UltraschallMed,2008,29（ 1） : 28 ~ 44.
