摘要：目的：分析种植体折裂原因，探讨预防折裂的临床策略。方法：选取发生种植体折裂病例7例，9枚种植体，对折裂植体位置、修复方式等进行统计，并分析折裂原因。结果：1枚植体于植入过程中折裂，8枚折裂植体均行修复，平均使用年限10.4年，均发生于后牙区固定修复中。折裂植体中有7枚为小直径植体（φ≤3.5mm）。结论：在后牙区种植修复中应谨慎用小直径种植体，并减少植体不良应力降低植体折裂率。
关键词：牙种植; 种植体折裂; 机械并发症;
A retrospective study of nine fractured dental implants
XIAO Huijuan YU Tiantian XU Sheng YANG Yundong
Department of Implant Dentistry,Yantai Stomatological Hospital Department of Prosthodontic,Yantai Stomatological Hospital Development Zone Branch
Abstract：Objective:To analyze the reasons for dental implant fracture and the clinical strategy of preventing implant fracture.Methods:The data of fractured dental implant were collected.Subsequently,the implant site,implant size,prosthetic type were counted,and the related causes of implant fracture were analyzed.Results:7 cases with implant fracture of 9 implants,including 4 males and 3 females,with an average age of 61 years(45～78 years old).Except for 1 implant fracture during surgical implantation,the average loading time of the remaining was 10.4 years(1-19 years).All the fractured implants occurred in the fixed restoration of the posterior region with bone absorption.7 small-diameter implants(φ≤3.5 mm) were broken.Three patients had abnormal occlusion status such as bruxism and clenching.Conclusion:Small-diameter implants should be avoided in the posterior region.The bite force and adverse stress on the implant should be reduced as much as possible to minimize the incidence of implant fracture.
研究显示种植体10年存留率为95%以上[1]，尽管有高的存留率，但种植治疗并不是没有并发症[2]。在临床工作中，伴随着修复体使用年限和随访时间的增加，种植体后期失败主要包括两个原因[3]：种植体周支持组织丧失和机械并发症问题。机械并发症包括基台折断、螺丝松动，螺丝折断或种植体折裂等。目前，关于种植体折裂的相关研究较少，本研究通过对种植体折裂临床病例的原因进行分析，探讨预防其发生的临床策略。
1 资料与方法
搜集自2006年1月～2019年1月于烟台市口腔医院种植科就诊的发生种植体折裂病例7例，共计9枚种植体，男性4例、女性3例，平均年龄61岁（45～78岁）。随后对折裂种植体植入位置、种植体尺寸、修复方式、对颌牙情况、以及种植修复体使用年限、是否存在口腔副功能等进行统计并对引起种植体折裂的相关原因进行分析（表1）。
2 结果
在13年间来烟台市口腔医院种植科的所有就诊患者中，共发生种植体折裂病例7例，共计9枚种植体折裂。其中2枚种植体（2例患者）是在外院植入并完成最终修复、折裂后来本院就诊，剩余7枚种植体均是在本院植入。除1枚种植体为在术中植入过程中折裂外，其余8枚种植体均发生在种植修复完成后，平均使用年限9.8年（1～19年）。术中折裂的种植体型号为NobelReplace3.5mm×13mm，植入位点为右上中切牙，植入过程中种植体颈部折裂，由于此患者为上颌复合式固定桥修复，该折裂种植体最终未取出，使其处于“休眠”状态。
表1 7例种植体折裂患者资料
完成种植修复后折裂的8枚种植体中，1枚为外院植入的国产一段式小直径种植体（直径3.0mm），植入位点为25，使用19年后种植体颈部折裂（图1);1枚为外院植入的Nobelactiveφ4.3mm×18mm穿翼板种植体，在上颌种植复合式固定桥临时修复期间折裂，折裂前患者自觉修复体松动1个多月，未及时处理，折裂后来我院就诊（图2);1枚为Straumann直径4.1mm常规颈软组织水平种植体，植入位点为36，最终修复为36、37种植钴铬金属铸造联冠修复，修复后4年36种植体光滑颈圈处折裂（图3）；其余5枚植体（3位患者）均为Straumann直径3.3mm常规颈软组织水平种植体，均为颈部折裂，植入位点分别为14、15、36、37、46（图4）。这8枚折裂种植体均位于后牙区固定修复中并伴有边缘骨吸收现象，且无论采用金属烤瓷冠还是金属全冠修复均有植体折裂现象发生。此外，除1例患者（3枚种植体）对颌牙为种植修复体，其余均为天然牙。所有患者牙列均存在着不同程度的磨耗，其中3名患者存在明确的磨牙症和紧咬牙习惯。
图1 折裂的种植体
图2 右上穿翼板种植体折裂前后
3 讨论
种植体相关的机械并发症主要是由于受力、机械强度等因素所导致，包括基台、螺丝的松动或折裂，种植体折裂，修复体松动、脱落、损坏等。其中，文献报道种植体折裂发生率在0.44%～4%之间[4,5]，虽然，种植体折裂是一种比较少见并发症，然而，一旦发生其后果极其严重，通常需要将骨结合良好的折裂种植体取出后重新植入新的种植体。因此本研究对种植体折裂的病例进行分析，探究引起种植体折裂的原因，进而指导临床最大限度的规避此类并发症的发生。
图3 种植体近中光滑颈圈处折裂，并见隐裂纹
3.1 导致种植体折裂的种植体设计与外科操作因素
目前，绝大部分种植体采用商业纯钛（4级钛）和钛合金（六铝四钒钛），具有极佳的机械性能、生物相容性和抗腐蚀性能[6]。本研究中一枚NobelReplace3.5mm×13mm种植体在右上中切牙位点植入扭矩为40N·cm时发生折裂，分析其原因可能在于受植区骨质较硬，种植窝预备不充分或种植体未按种植窝预备方向植入，同时，NobelReplace种植体接口为三通道设计，颈部存在薄壁，当植入扭矩超过种植体所能承受的最大扭矩值时，在植体颈部薄弱处发生折裂。因此，手术设计环节应综合评估各种风险因素，选择适宜的种植体，手术过程中严格按照规范流程操作，尽可能规避手术并发症的发生。
图4 折裂种植体折裂部分
3.2 种植体折裂与种植体直径有关
临床上通常将直径小于或等于3.5mm的种植体定义为小直径种植体[7]，使用小直径种植体进行治疗，可以降低种植修复对骨量和空间的要求，避免损伤邻牙及复杂的植骨手术和正畸治疗，降低手术复杂程度。本研究中种植修复完成后5枚Straumann直径3.3mmRN种植体发生折裂，无论是2枚种植体支持的三单位固定桥，还是单冠修复，亦或是2枚种植体支持的联冠修复，均存在种植体折裂的风险。分析其原因，首先，磨牙区力大，牙齿在功能运动时承受较大的轴向和侧向力；其次，小直径种植体自身厚度不足，颈部薄弱，机械强度低，抵御侧向力能力相对较差[8]。董玉英等[9]学者的研究显示，种植体的直径与骨界面的应力分布成反比，直径越小，骨界面上应力集中值越大，种植体颈部和根尖区应力集中越明显。在后牙区尽量减少小直径种植体的使用[10]。
3.3 口腔副功能及咬合变化对种植体折裂的影响
大量文献研究显示磨牙症显着增加种植体失败和种植体机械并发症的发生率[11]。本研究中1例患者自述有夜磨牙史，2例患者有紧咬牙习惯。种植体虽然具备特有的骨感知性能，但其敏感性低，对咀嚼肌的本体反馈机制是有限的。同时，骨结合种植体缺乏牙周膜缓冲作用，使得种植体更容易发生过度负载[12]。有夜磨牙习惯者应叮嘱患者佩戴夜磨牙颌垫，缓冲种植体所受的异常力。随着修复体使用年限的增长，可能因为患者余牙缺失或牙齿磨损而导致种植修复体的咬合存在变化，应定期要求患者随访以监测咬合变化，必要时进行调整。
一名患者19年前于外院种植，无法提供就诊时病例资料，其折裂的原因除可能因为种植体直径小、及加工工艺方面原因，还可能因为上部修复体没有适当减径，牙尖斜度过大等导致种植体受力过大，Weinberg[13]指出牙尖斜面每增加10°，侧方运动时种植体的扭矩将增加34%，不恰当的牙尖斜度可能会极大的增加种植体折裂的风险。
3.4 种植上部修复材料对种植体折裂的影响
朱一博等[14]学者建议牙冠修复材料选择贵金属烤瓷或氧化锆烤瓷冠，当种植体受力过大时，可能发生崩瓷，减轻修复基台所受力，从而避免修复基台折断。硬度相对较低的烤瓷可能起到缓冲力，对基台、种植体起到间接的保护作用。然而，本研究在有限的研究对象中，无论采用金属烤瓷冠还是金属冠修复均有植体折裂现象发生。有关种植修复材料与种植体折裂的关系仍需大样本量的观察研究及进一步的统计学分析。
总之，种植体折裂的发生率是非常低的，可能是多重因素叠加导致金属疲劳的结果。为预防种植体的折裂，临床上应严格按照规范流程操作，咬合力较大的后牙区应尽量避免小直径种植体的使用。修复体设计时应适当减径、降低牙尖斜度、增加排溢沟，降低种植体所受侧向力，同时，确保修复体完全被动就位，减少不良应力。制作夜磨牙颌垫，缓冲种植体所受的异常力，要求患者定期随访，监测种植修复体咬合，从而降低种植体折裂的风险因素。
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