摘要：口腔手术显微镜的使用解决了以往传统牙髓治疗中视野局限性及手感不确定性的问题,增强了操作的可视性和准确性,改善了牙髓治疗的效果。本文对口腔手术显微镜在牙髓疾病的诊断、根管治疗及再治疗、牙髓外科中的应用等方面的研究进行综述。
关键词：显微外科手术; 根管疗法; 牙髓病学; 牙髓疾病; 精准医学; 综述;
牙髓根尖周病是口腔最常见的疾病之一,常常给患者带来巨大的痛苦,不及时治疗可致牙齿丧失。根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病最有效的方法,其通过机械和化学的方法清除根管内的感染物质,严密封闭根管杜绝再感染。但由于根管系统解剖结构复杂,而且几乎所有的操作均是在黑暗、封闭、狭小的空间内进行的,因此牙髓医生迫切需要辅助设备提高手术操作的精准度和治疗视野的可视性。口腔手术显微镜又称牙科手术显微镜或根管显微镜,是专为治疗口腔疾病而设计的一种特殊的手术显微镜,可提供放大的视野和良好的照明,降低手术的风险。口腔手术显微镜的应用与发展使传统的牙髓治疗进入显微牙髓治疗时代。
1 口腔手术显微镜的部件组成及优点
口腔手术显微镜提供了良好的放大和照明条件,更好地满足了牙髓专科可视化的需求,其主要是由光学系统、照明系统和机械系统三部分组成,机械系统又分为落地式、墙挂式或天花板式等多种,可依据医生个人习惯或诊室的位置进行安装。另外,还配备有一些辅助器械和设备,如橡皮障系统、显微口镜、牙髓探针、显微冲洗器、显微吸引器、超声系统、影像采集和记录系统等,以配合显微镜的使用。显微镜可进行4～25倍的放大倍数调节,能清晰观察到髓腔及根管内的细微解剖结构,满足临床不同操作场景的需求。通过卤素或氙气光源增加亮度,解决了倍数放大致视野变暗的问题;也可用LED灯作为显微镜光源,其热量更低且使用寿命更长。从人体工程学的角度看,平行排列的双目镜可使入射光线平行到达双眼,减轻眼部疲劳;正确使用口腔手术显微镜可以改善术者身体姿势,减轻颈部和背部的疼痛[1]。
2 口腔手术显微镜的应用历史
第一台口腔手术显微镜诞生于1978年,由美国APOTHEKER和JAKO设计并报道,于1981年商业化生产。1984年,REUBEN等应用手术显微镜完成了1例外伤致根管钙化的切牙根尖手术。1986年,SELDEN提出将口腔手术显微镜用于传统根管治疗。1992年,美国宾夕法尼亚大学牙学院KIM教授建立了世界上第一个显微根管治疗培训中心,并于次年3月首次举办了显微牙髓外科研讨会,引起广泛关注。
1995年,美国牙髓病协会(AAE)建议牙髓专科住院医师需接受显微镜培训,后来口腔手术显微镜的使用成为美国牙髓专科医师资格考试的必考内容。根据1999年以及2008年的两项调查结果显示,美国牙髓医生对显微镜的使用率从52%上升到90%[2,3],在其他口腔专业的诊疗和教学中显微镜的使用也越来越多。
我国显微牙髓治疗的起步较晚,到20世纪90年代末口腔手术显微镜才开始应用于临床。但随着临床技术的进步及国内各大院校和医院的不断研究、实践和推广,近年来口腔手术显微镜的使用越来越普及。在2016年中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会制订发布的《显微根管治疗技术指南》中,规范了根管治疗中手术显微镜的应用[4]。2020年5月发布的《牙体牙髓病诊疗中牙科显微镜操作规范的专家共识》中又进一步细化了口腔手术显微镜在牙体牙髓病诊疗中的应用和操作规范[5]。口腔手术显微镜在牙体牙髓病学领域的应用越来越广泛,尤其是在诊断和精准治疗方面。
3 口腔手术显微镜在制定诊疗计划中的应用
借助口腔手术显微镜可以发现和诊断早期隐裂纹,这对于隐裂牙预后的评估及治疗计划的制定至关重要[6,7]。对于根管再治疗的病例,牙髓医生可利用口腔手术显微镜辅助评估根管充填的质量、观察有无遗漏根管、有无根裂或穿孔等,明确初次根管治疗失败的原因,并为下一步治疗提供参考。在根尖手术过程中,使用口腔手术显微镜可以清晰地观察到根尖部的解剖结构,并指导治疗方案的制定。
4 口腔手术显微镜在根管治疗中的应用
4.1 定位根管
在显微镜下,医生可清楚地观察到牙本质颜色和结构的细微变化,通过髓室底的发育沟或暗线引导定位根管口,更加安全准确地去除根管口周围牙本质。另外,根管系统存在复杂的解剖变异,在显微镜的辅助下,可以准确定位变异的根管。研究表明,使用口腔手术显微镜结合锥形束CT(CBCT)能定位90%(上颌第一磨牙)和73%(上颌第二磨牙)的近颊第二根管(MB2)[8]。一项评估非手术治疗根管效果影响因素的回顾性病例对照研究表明,初次根管治疗中使用显微镜可以提高遗漏MB2根管的发现率,有利于提高非手术治疗根管的效果[9]。同时一项临床对照研究也发现,使用显微镜可以明显提高上颌第一磨牙MB2根管的发现率[10]。
4.2 疏通钙化的根管
牙髓由于受到长期慢性炎症刺激,致血液运行障碍,从而细胞营养不良而发生变性,进一步钙盐沉积致根管阻塞。虽然X线片有时可表现为根管闭锁,然而钙化物与根管壁间可能存在潜在间隙,成为细菌及其代谢产物扩散的通道,使得炎症继续向根尖扩展。因此,对于钙化根管尤其是伴有根尖病变者,应尽可能对其进行疏通扩大。这种情况下,通过显微镜可清楚地分辨正常牙本质与钙化组织色泽上的差别(前者呈半透明的淡黄色,而后者为不透明,呈白色或灰褐色),结合超声工作尖,能有效去除根管内的钙化物,疏通钙化根管,避免根管壁穿孔和不必要的牙体硬组织破坏[11,12]。
4.3 严密充填根管
在显微镜视野下,术者可以更清晰地观察到髓室和根管的预备情况、管壁的干燥情况,确保根管充填时充填材料(如牙胶尖、根充糊剂等)可以准确地输送至整个根管,有助于观察根充材料与管壁间的不规则区域内是否存在空隙。特别是对于患有牙髓根尖周病的年轻恒牙,由于牙根未发育完全,根尖孔呈喇叭口状,行根尖屏障术时MTA等生物相容性材料极易超出根尖孔,难以准确封闭根尖。而在显微镜下,术者能准确地将材料输送至根尖区,且能够清晰地分辨根尖周组织,有利于控制渗出,从而获得较高的充填质量。
在根管治疗全过程中,显微镜均可提供良好的放大和照明条件,预防根管治疗的并发症,提高根管治疗的效果。通过对诊断为牙髓坏死和慢性根尖周炎患者行显微镜根管治疗的184颗牙齿疗效进行评估,术后6、18个月显微镜组治疗的成功率(治愈或改善)均显着优于对照组。且在18个月时,显微镜组可随访的病例中,89%为完全愈合[13]。
5 口腔手术显微镜在根管再治疗中的应用
5.1 寻找遗漏根管
根管治疗失败最常见的原因之一是遗漏根管导致感染物清除不彻底。临床上最容易发生遗漏的根管包括上颌磨牙近颊第二根管或第三根管、上颌前磨牙第二颊根管、下颌切牙舌根管、下颌前磨牙第二或第三根管及下颌磨牙第四或第五根管。利用口腔手术显微镜的视野放大和照明功能,结合根管再治疗的CBCT等影像学检查,可准确去除阻挡的钙化物以及牙本质,暴露根管口,从而提高遗漏根管的发现率。
5.2 定位阻塞根管
再治疗的病例中,根管阻塞非常普遍,临床上常见的阻塞物包括钙化物、根充物和塑化物等。借助显微镜,术者能分辨出正常牙本质与根管内阻塞物,通过结合超声工作尖可准确高效地进行去除,避免了切割过多正常牙体组织,统计显示显微镜下钙化根管的疏通率为83%[14]。体外研究表明,利用显微镜联合超声器械进行根管充填物去除的残留率明显低于传统方法[15]。国内一项研究表明,显微超声技术处理阻塞根管的总体成功率为87.7%,其中牙髓钙化根管疏通的成功率为86.4%,塑化根管的疏通率为81.8%[16]。因此,显微镜结合超声器械可作为临床疏通阻塞根管的有效方法。
5.3 取根管桩或分离器械
器械分离是根管治疗的并发症之一,机用旋转镍钛器械分离的发生率为0～23%[17]。根管内桩或分离器械的取出方法通常是磨除周围少量牙本质后,利用超声器械将其震松。使用手术显微镜,可更准确地判断桩或分离器械的部位,评估取出的可能性,建立正确的切削路径,防止根管侧穿,从而最大限度保存牙根的抗力。多项研究表明,使用手术显微镜结合超声工作尖取出折断器械治愈患牙的成功率超过80%[18]。
5.4 修补穿孔
根管穿孔是指根管腔与牙周膜之间病理性或医源性的穿通。龋坏、内外吸收或操作不当都会造成根管壁的穿孔,若不及时修补会使治疗复杂化且直接影响预后。应用显微镜可准确评估穿孔的部位、形状和大小,便于穿孔部位的清理、止血和更准确地放置穿孔修复材料。
对于根管治疗失败的病例,在口腔手术显微镜辅助下,配合专用的显微超声器械,彻底清除根管内的感染物质和根充材料,修复医源性并发症,并重新封闭根管,实现了根管的再治疗。研究表明,显微镜超声技术在处理钙化阻塞根管、根管穿孔、器械分离等复杂病例时均可获得较高的成功率[19]。
6 口腔手术显微镜在牙髓外科中的应用
随着显微镜的引入和应用,牙髓外科手术尤其是根尖手术在治疗理念、操作步骤、器械及材料的使用等方面均发生了一系列变化,传统的牙髓外科演变为显微牙髓外科。显微牙髓外科手术的所有步骤都是在显微镜下进行的,包括切开翻瓣、去骨、根尖定位、根尖搔刮、根尖切除、根尖断端的观察、根尖倒预备、根尖倒充填以及瓣的复位与缝合。传统根尖手术利用钻针进行根尖倒预备,角度较大,因此去骨范围较大,根尖牙体组织破坏较多,银汞合金倒充填无法在直视下完成,因此难以获得良好的根尖封闭。而显微根尖手术更符合精准微创原则,显微镜下通过超声工作尖进行根尖倒预备,角度较小,能最大限度保留根尖周骨组织和牙体组织,获得更好的视野,使得生物相容性倒充填材料(如Mineral Trioxide Aggregate、iRoot BP)的放置更加准确,能够获得更好的根尖封闭效果。此外,显微镜也有助于牙根或牙颈部机械性、吸收性穿孔的修补。总之显微镜的使用改变了传统牙髓外科的手术方式,使治疗更加精准有效。
针对牙髓外科三种治疗技术疗效的Meta分析结果显示,12项研究共925颗牙齿采用传统牙髓外科技术(TRS),即无放大、直形手术器械和银汞合金倒充填方法,成功率平均为59.0%;7项研究共610颗牙齿采用现代牙髓外科技术(CRS),即使用普通放大镜、超声倒预备和生物相容性材料倒充填方法,平均成功率为88.1%;9项研究共699颗牙齿采用显微牙髓外科(EMS)技术,与CRS技术的区别是使用了高倍放大设备如显微镜或内窥镜,而不是普通放大镜,平均成功率为93.5%,可见,EMS组的成功率明显高于CRS组和TRS组。需要说明的是,即使EMS组在使用内窥镜进行根尖倒预备时,其大部分操作也使用了显微镜[20]。一项针对16项研究共1 309颗牙齿的Meta分析结果显示,EMS组的成功率明显高于CRS组[21]。同时一项系统评价结果也同样显示,辅助牙髓外科手术时使用显微镜和内窥镜的成功率明显高于使用普通放大镜者[22]。
口腔手术显微镜已经成为牙髓病治疗不可或缺的重要设备。无论是非手术治疗还是手术治疗,使用显微镜都是有益的。已有证据表明,与裸眼或仅使用普通放大镜的治疗相比,显微镜除了能提高医生临床操作的可视性和准确性外,治疗效果更好。但口腔手术显微镜需要医生进行专科训练,熟练掌握操作技能,达到手眼合一、精细精准操作后,才能实际手术操作。总之,以口腔手术显微镜为主要设备的牙髓精准化治疗,可以减少操作的不确定性和损伤,最大限度保存牙体,提高牙髓根尖周病治疗的效果。
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