音乐治疗是系统化干预过程，在这一过程中，治疗师通过各种形式的音乐体验，以及在治疗过程中发展而来的并作为治疗动力的治疗关系，最终帮助治疗对象达到健康的目标[1].该过程突出了音乐治疗的三个重要特点：（1）音乐治疗是一种整体性科学治疗过程。（2）音乐治疗与其他各种治疗形式的一个本质区别在于，前者主要以音乐体验来作为引发治疗性改变的手段。（3）音乐治疗过程必须包括音乐、治疗对象和音乐治疗师三要素。作为一种特殊的治疗方法，音乐治疗起源于19世纪的欧洲，当时的音乐家、医生及精神病学家们对音乐治疗的试验和尝试推动了其早期发展。
20世纪初，音乐疗法的传播速度逐渐加快，并以美国为研究中心蓬勃发展。如今，音乐治疗被广泛应用于临床，主要是针对各种睡眠障碍、神 经官能症和精神病等多种症状的治疗[2-3].
1音乐治疗的机理
生理和心理上的长期紧张会对人体造成严重的伤害，导致心脑血管疾病。大量研究表明，音乐可以调动个体积极的心理资源，从而显着改善人体的内稳态，减少紧张不安[4].同时音乐还可以产生明显的镇痛功能。
由于与听觉有关的大脑皮层临近痛觉中枢，当音乐刺激听觉中枢引起其兴奋时，可以有效抑制相邻的痛觉中枢，从而明显地缓解疼痛[5].此外，音乐对人体免疫功能也有增强作用。研究表明，音乐可以显着增加具有抵抗细菌作用的免疫蛋白的含量[6].
从人际-社会角度看，音乐是一种非语言艺术性社交方式。音乐治疗师借助各种音乐活动，为患者创造一个放松舒缓的氛围，让他们逐渐恢复并保持自己与人交往的能力。在音乐活动中，患者增强自身的人际沟通、言语表达、自我控制等能力[7].他们还能在音乐活动中获得自我表现 和成就的机会，以提高自信心和自我评价。
从心理-情绪作用方面看，音乐对于人的情绪有显着影响。音乐作为治疗师手中的有力工具，在很多治疗领域中，音乐治疗师利用其对情绪的巨大作用来达到影响和改变患者消极情绪的目的。但在音乐治疗的临床应用中，治疗师并不是简单地使用积极的音乐来改变患者的消极情绪。现代音乐治疗在实践中仍然遵守着亚里士多德提出的“同步原则”（ISO principle），即要想控制和改变患者的负性情绪，首先需考虑与患者目前情绪状态相符的音乐，让音乐与患者的情绪产生共鸣，然后才能通过逐渐改变音乐的情绪特点，以逐渐改变其情绪状态[8].根据亚里士多德提出的关于音乐具有宣泄功能的观点，音乐治疗师凭借消极的音乐来激发个体的不同情绪体验，帮助患者尽可能地 把 不良情绪 宣泄出来[9].当负性情绪发泄到一定程度时，人内心深处潜藏的正面能量就会被激发，这时音乐治疗师逐渐开始使用积极的音乐，来支持和强化内心正面的情绪力量，帮助个体减少痛苦，最终影响患者的态度及行为。
2 音乐治疗的一般模式
2.1前期评估阶段
2.1.1转介过程音乐治疗的应用范围广泛，由婴幼儿至老年人，由重病到亚健康，所以治疗师要清楚了解患者对音乐治疗的期望是否合理、存在的问题、患病的诊断情况等。音乐治疗可以作为配合多种疾病治疗的一种辅助手段，值得注意的是，治疗时要先寻求医师或健康护理专业人员的协助，而且治疗不等于治愈，无法立即“药到病除”,在治疗初期对患者的疑问予以说明或澄清，这是对专业行为的伦理规范要求之一。
2.1.2建立治疗关系过程在治疗初期，建立关系和收集资料是治疗师的两项重要工作。这两项工作是平行交互进行的，其中又以前者优先，如果急于收集资料却忽略患者进入陌生环境的焦虑感，进而造成患者对后续治疗的抗拒，将是得不偿失的做法。
2.1.3观察与评估过程这一过程包括一般行为评估和音乐行为评估两方面。前者着眼于患者的基本资料、求助问题和需要，尤其是患者的主诉。这里建议评估时要注意患者的病史、认知、社会、生理、职业、教育、情绪、沟通及家庭与休闲技能九方面。后者的评估包含对音乐的喜好和能力，主要了解患者的音乐反应、音乐技巧和音乐偏好三方面。
音乐反应是指对音高、节奏、音色、强弱、和声、速度与乐器的分辨等与听觉、运动觉相关的能力。音乐技巧是各种乐器的弹奏、歌唱能力与即兴能力等。音乐偏好是指患者对音乐种类、风格或歌手的喜好。鉴别方法包括在音乐情境或其他情境中的观察、临床晤谈、语言沟通和非语言沟通以及测验。
2.2干预阶段
2.2.1确定治疗目标为配合患者的需求、发展程度、能力与转介目的，设定适当的行为目标和音乐目标，必须以具体、简单、可行为原则。一般来说远程目标包括：动作技巧、沟通技巧、认知技巧、社会行为技巧、情绪调适、学习能力、生活自理、休闲能力、职业能力、精神层面、生活品质等。它也可再细分为每次治疗时段的短程目标，但要注意每一次的短程目标必须具有连贯性，并指向整体远程目标。
2.2.2制定与执行治疗计划目标制定后，就要选择适当的方法来完成此目标。
首先决定患者是适合个别音乐治疗还是团体音乐治疗，是主动式音乐治疗还是被动式音乐治疗。之后再决定治疗空间、音乐器材、参与人数、活动形式，或是否需要协同治疗师。评估、计划与实际治疗的介入，三者是一个不断循环的过程，治疗师必须在治疗之初有完善的计划，但在治疗过程中仍应仔细观察患者的身心状态，调整原来的假设与计划，不能墨守成规、不知变通。计划的内容必须详述音乐治疗介入的形式、频率和治疗总次数。除了患者的主诉或基于评估发现的主要需求外，也要记录患者以自己的力量来克服其问题的情况。并要预估在有限的时间内实际可行的目标，对于目标达成的程序也要以操作性定义的方式来描写，包括使用的音乐及音乐素材都要予以记录。
2.2.3过程监控和记录在音乐治疗中，患者的转介过程、评估结果、治疗计划、持续进展等治疗活动都要以符合专业与法规的标准予以定时、详实地记录，并妥善保存。音乐治疗既然是一种科学活动，就必须在治疗记录上清楚说明患者的改善情况的确是由于音乐治疗的干预所致，而非其他因素（如环境改变、患者成长）的作用，所以治疗师在记录上要描述特定的音乐治疗介入所引发的患者反应和与原定治疗计划、治疗目标的相关程度，以维持高效的治疗过程。
2.3结束阶段
2.3.1治疗效果评估治疗效果评估分为短程治疗效果和远程治疗效果，在每一治疗时段都要评估患者是否达到预期目标，是否需要简化或设定更进一步的目标。由于音乐治疗对人的生理、心理有显着影响，所以也可以分别评估这两方面的成效。生理方面的效果评估包括肌肉的紧张或松弛、胃液分泌的增加或减少、荷尔蒙分泌量的变化等。
心理方面的效果评估包括动机、注意力集中与持续、言语表达量、孤独感、抑郁的改变等，这些资料可以通过系统的行为观察、标 准化测验的前后测量结果等途径获得。
2.3.2结束和追踪原则上，越表浅越短期的治疗，结束期也相对较短。
反之，较深度的治疗需要较长时间的结束准备。一般来说，实现求助计划的治疗目标只是结束治疗的其中一种理想情景，有时其他因素也会导致整个治疗过程提前结束，如患者遇到无法解决的难题及阻抗、患者无法控制的反移情等。在结束时，治疗师要和患者或患者的处理人共同回顾治疗过程，确定求助的问题已获改善，总结患者的进步与学习的成果，并确保患者能把新学习到的知识或技能运用到日常真实情境中，且保证当患者需要时可以再次寻求协助或短期咨询，以减少某些患者因分离产生的孤立感。
3音乐治疗发展的三种主要取向
3.1心理治疗取向的音乐治疗
早期的音乐治疗理论多数是建立在心理治疗理论基础之上，并以其概念来阐释。许多音乐治疗理论就是由音乐治疗学派直接衍生而出的。除了心理动力取向音乐治疗、行为取向音乐治疗、认知取向音乐治疗之外，还有融合某些心理治疗学派的引导想象治疗。这些基于心理治疗理论的音乐治疗，称为心理治疗取向音乐治疗。
3.1.1心理动力取向的音乐治疗心理动力取向音乐治疗源于古典精神分析的治疗理论，这一学派的音乐治疗理论认为音乐治疗的过程，也如同口语为主的心理治疗，只是采取的主要媒介是声音或音乐，因此仍然可以从心理治疗学派的概念与理论角度来思考。心理动力取向在遵循古典精神分析基本观点的条件下做部分弹性修改，例如，对潜意识的重视，超我、自我、本我人格结构的认同，强调移情关系、整体人格改变等，都仍然是其坚守的立场。但在治疗关系上不再完全被动，而是增加治疗师的主动性，治疗次数也予以缩短。广义的心理动力取向治疗在当代仍是应用广泛的学派，并对音乐治疗产生重大影响。斯特恩整合发展心理学与心理动力的观点，解释音乐治疗中自我的改变历程。他认为自我的发展，类似婴幼儿发展人际互动能力的过程，即在音乐治疗中可以从非语言的模仿、分享开始，逐渐到能使用语言这种符号式的表达能力并与他人发展进一步的人际关系。另外，众多音乐治疗学派也应用了心理动力取向的技巧，例如，阿尔文自由即兴治疗是吸收了弗洛伊德动力取向治疗的思想；普利斯特里的“分析音乐治疗”则继承了荣格的分析心理学；沃扎也用隐喻即兴技巧去帮助抑郁患者接触感觉、意象，以得到领悟。因此，精通心理动力理论的咨询师，可以把动力思考运用于音乐治疗之中，例如，以移情关系或客体关系来理解治疗关系，以音乐作为探索潜意识动机的媒介，或运用音乐的象征性于治疗之中。治疗师也可以运用动力治疗的技术；再如，自由联想、释梦、移情等，帮助患者了解其潜意识冲突，以促使其人格向积极方面转变。随着临床实践的不断深入，该取向的音乐治疗发展出了一种体验式技术，它强调治疗师回应患者感受并鼓励患者表达或演奏，以使患者对引起疾病的潜在心理冲突产生深入理解[10]83.这一技术实际上是通过患者表达并使其与精神分析取向的音乐治疗师一起探索潜意识，进而认识比此前所知的更大的自我。因此，它为精神分裂症和焦虑症等人格障碍的治疗开辟了一条新的道路。
3.1.2引导想象取向的音乐治疗引导想象的音乐治疗由海伦·邦尼所创。她从临床实践中发现患者在放松状态聆听经过仔细检选的古典音乐，会激发出有力情感和象征意象，并引导出和治疗议题相关的领悟，最终达到自我实现和自我整合。邦尼受到弗洛伊德、荣格、马斯洛的理论影响，想象技术则是受到阿萨吉欧力心理综合学和超个人思潮的启发。
她发展出来的治疗历程现在被称为标准的音乐引导想象四阶段程序。其中，第一阶段的预备会谈是在治疗开始时，治疗师先解释流程让患者了解治疗结构并帮助其进入治疗情境，以评估患者的身心状况。第二阶段的放松聚焦需要运用肌肉放松或冥想、暗示等方法让患者达到肢体放松和心理专注的状态以为后续的音乐聆听做好准备。第三阶段是音乐聆听为主的阶段，该阶段运用音乐让患者沉浸在其内在现实，但仍可以维持和外在现实的持续接触，同时治疗师持续地观察、记录并以语言来反映整个历程，适时地给予患者支持、引导，带领他顺利地走过这段心灵之旅，让音乐激起的这些意象可以用言语陈述并加以提炼。第四阶段是经验整合阶段，可以帮助患者把音乐诱发的内在经验整合起来，治疗师使用的方法可以是一般的对话、讨论或是采用艺术媒介、文字记述以及以上两种方法的结合[10]95.由于音乐具有唤起记忆和触发情绪的特点，以及它的非语言特质，所以以音乐聆听作为基本手段的引导想象治疗可以成为独立和有效的心理治疗手段，通常被运用在单一的音乐放松训练，或深层次心理治疗的初始阶段。需要注意的是，治疗师必须掌握如何针对联想的体验进行工作。引导想象治疗过程可以促进对内部矛盾斗争的了解，相对于那些寻求自我了解和自我成长的人来说，如果患者的自我非常脆弱，治疗师就需要格外重视。接受引导想象的患者需要想象能力，以及区分想象和现实的能力。因此，精神病患者是不适合引导想象的治疗。
3.2医学取向的音乐治疗
音乐治疗在医学领域的应用相当广泛，除了心理治疗或受到心理学理论影响的模式之外，更有许多其他基于不同医学专业特有的理论所形成的音乐治疗学说，如音乐治疗的护理理论、职能治疗模式以及既传统又新颖的中医理论等。
3.2.1护理领域的音乐治疗音乐治疗是护理人员经常使用的一种另类辅助疗法，而且护理界有两个护理理论曾被用来指导音乐治疗的临床运用与研究[11].其一是帕西斯的“人类适转理论”,是指护理照护是一种真诚陪伴，认为音乐可以是一种护士和患者间的非语言沟通媒介。另一个是罗杰斯的“整体人类科学理论”,他把每个独特个体视为一个不可分割的整体，且与外在的环境有能量场的沟通，以这一理论为基础的研究发现，柔和的音乐改变外在的环境，并影响患者内在环境，可以使其感觉平和宁静而达到完全休息的状态。基于这两种理论，护理取向的音乐治疗普遍应用于多个科室，特别是在妇产科。产妇在分娩的过程中，音乐可以刺激产妇的脑垂体释放内啡肽，以缓解产妇的疼痛，并且帮助产妇分散疼痛的注意力，最终取得很好的护理效果。同时在肿瘤科室，该取向的治疗作为一种辅助手段与药物相结合可以有效减轻患者在化疗的过程中引起的呕吐、恶心等症状，以保证治疗顺利进行。此外，护理中融入音乐不仅可以减轻患者常见的呼吸困难以及紧张焦虑的症状，还能显着改善和调理其呼吸机能。
3.2.2康复领域的音乐治疗与康复治疗有关的音乐治疗理论有职能治疗模式和新近发展的神经学音乐治疗。前者是指借由音乐演奏所伴随的动作，以改善身心功能障碍。实际的运用必须考虑患者的康复目标，选取适当的方法，例如，唱歌与乐器吹奏可以强化心肺功能；弹琴则可促进手部甚至颈部、背部的运动以及手指之间的协调能力；敲打各种乐器可以训练肌肉运动与控制。音乐更可以提高患者的康复参与度，快乐的乐器演奏可以克服惧怕康复的心态。对于心理疾患，音乐更能提供情绪舒缓的通道，是近年来康复音乐治疗领域的一个新进展，它是一种建立在实证研究的临床技巧的音乐疗法，运用音乐改善由神经系统病变引起的认知、感觉或运动功能的失能现象。
主要应用于自闭症康复中的感觉动作功能训练、语言能力提高和认知功能改善等方面，服务领域也包括不同年龄层的神经病患者和精神病患者，尤其是失眠症、抑郁症和精神分裂症等。
3.2.3中医领域的音乐治疗中医取向的音乐治疗认为，音乐治疗是使人处于特定的音乐环境，感受音乐的艺术意境，娱神悦性、宣通气血，以此来产生养生治病效应的一种治疗方法。在传统中医中，音乐常常可以发挥极为重要的功效，而且常常采用的不只是被动式音乐治疗，也包括主动式音乐治疗，也就是不只是听歌赏曲，同样要参与歌咏、弹琴、吹箫、击鼓等主动的音乐活动，才更能达到“娱神悦性、宣通气血”的效果。就医理而言，中医取向的音乐治疗可追溯到五行学说，相对于“木、火、土、金、水”,有五音“角、徵、宫、商、羽”,而情绪则对应于“怒、喜、思、悲、恐”.宫音归脾，脾主思，思可解忧，故可以宫音醒脾而解忧[10]112.在中医取向的音乐治疗中，音乐电疗法和针刺结合音乐疗法在临床实践中有着全新的应用。前者借助音乐电疗仪，将低中频混合电流及经络穴位相结合进行治疗，对促进全身血液循环、锻炼骨骼肌和调节神经系统起着显着作用；后者将音乐作为一种有效的诱导入静手段，可以增加感传率而提高临床疗效，并增加患者的依从性，进而扩大针灸影响[12].
3.3教育取向的音乐治疗
音乐教育就是通过感觉（即视觉、听觉、触觉等），去协调、发动各方面的能力，让学习者主动参与到游戏活动中。因此，这一经验获得的过程是有效塑造认知、情感和意志的重要途径。这就为教育领域中训练和发展儿童的各种功能提供了新的媒介。其中，最具有代表性的是奥尔夫的音乐教育模式和达尔克洛兹的音乐教育模式。
3.3.1奥尔夫音乐教育模式根据“每个儿童都能创造和表达他们自己，只是水平有所不同”的理念并针对特殊领域的儿童教育，奥尔夫开创了不同于传统的音乐教学模式，之后经过威廉·凯勒和朱迪思·贝文的发展和完善，统称为奥尔夫音乐治疗。该方法体现音乐的原本性，提出“原本的音乐、乐器、节奏、语词形式和动作形式”,并主张用最简单的音乐技法最大可能地启发个体综合能力。奥尔夫教学法重视音乐发展的四个方面：探索、模仿、即兴和创造。首先，利用条件反射原理，乐器可以为儿童提供刺激从而引起多种感知觉，促进儿童在学习过程中通过集中不同的感官通道形成条件反射。在这一治疗模式中，音乐活动被看作是具有社会交往的功能。治疗活动作为一种媒介有利于诱发儿童对集体音乐活动的融入感和成就感。在集体音乐活动中，儿童与同伴相互合作，可以塑造他们的反应能力。其次，在行为反应方面，奥尔夫教学法不但教授音乐能力，还培养审美的能力。通过学习音乐，儿童可以深入地思考、反应和表达自己。其中，音乐的反应包括审美的体验、技能的提高和即兴演奏。治疗活动刺激儿童的多种感观，使儿童能够动用他们的整个身体进行体验、创造和想象。在奥尔夫的活动中，儿童通过参与说话、歌唱、创作和乐器演奏的活动，增进了对音乐和非音乐概念的理解，也即实现了行为的强化，最终达到了教学目的。根据以上奥尔夫教学的独特理念和功能，它被广泛用到有各种障碍的儿童人群，例如，有情绪、智力和生理障碍的儿童以及有先天愚型、脑瘫、智力发展障碍等严重残疾的青少年人群。
3.3.2达尔克洛兹音乐教育模式近年来，达尔克洛兹提出了一套系统的音乐律动操来增进学生对音乐的理解，并帮助学生发展对节奏做出迅速反应的能力。借助发展肌肉的节奏和神经的感受性可以有效促进学生对时间、时值、强度和乐句的精细辨别能力。通过节奏的运动，个体能学会以音乐的方式进行自我思考和表达。这一突出贡献有力推动了音乐教育与音乐治疗的融合。达尔克洛兹认为学习过程应该包括直接的感官体验，因此他提倡肌肉运动知觉的学习。凭借运动，学习成为可以观察到的体验。各种音乐体验（包括运动、歌唱、即兴演奏、阅读乐谱与音乐写作以及乐器演奏）都会促进音乐的学习。此外，达尔克洛兹还认为，达到健康的途径是通过精神、身体和感官的平衡来实现的。达尔克洛兹提出的以上音乐教育理念都可以应用到音乐治疗中。音乐治疗师可以结合使用达尔克洛兹方法中的音乐律动操来鼓励患者进行运动和表达自我，从而达到治疗的目的。同时还可以掌握达尔克洛兹教授节奏的方法，并应用到对残疾儿童的训练中。
4 结语
随着社会不断发展，人的心理应激问题也层出不穷，音乐治疗采用其独特的理念和创新性的治疗模式开拓了心理治疗的新领域，为心理治疗打开了新视角，其解决问题的策略和视野也为不同领域的实际应用奠定了方法论的基础。音乐治疗必将以社会需求为背景，在不断帮助人们积极成长的基础上进一步完善和发展。
