随着输血科学的日益更新和发展,输血已经成为一门独立的学科,输血不再仅是医治患者的辅助手段,对某些疾病是主要的治疗手段。合理的输血也反映医生和医院的整体诊疗水平,不合理的输血不仅会给患者带来经济的负担,还会增加输血副反应发生的风险。近年来,有报道显示,输血的不合理现象还普遍存在。为了解蚌埠市临床用血状况,笔者对2011 年 5 月 - 2012 年 12 月蚌埠市的临床输血病例进行了调查,现报告如下。
1、 资料与方法
1. 1 资料来源 调查蚌埠市内 40 家临床医疗机构的临床用血状况,其中有三级医院 2 家,二级综合性医院 10 家,专科医院 7 家,二级以下医院 21 家。从血站发血记录中随机抽取2011 年 5 月 - 2012 年 12 月发出血液的血液唯一性编码,追溯医院的临床用血病历共 339 份,其中三级医院 22 份,二级医院 147 份,专科医院 83 份,二级以下医院 87 份,分布科室为内科 111 份,外科 140 份,妇产科 80 份,其它科室 8 份。
1. 2 调查方法 由市中心血站及三级医院输血科的相关专家组成调查组成员,依据 2000 版卫生部出台的《临床输血技术规范》、人民卫生出版社《临床输血》第 3 版和《蚌埠市医疗机构临床用血管理暂行规定》等的要求,制定《蚌埠市医疗机构临床输血状况调查表》,统一培训,统一检查标准,并认真填写“调查表”的内容。
1. 3 临床输血的合理性标准
1. 3. 1 红细胞输注的合理性评判 围手术期或慢性贫血患者 Hb <60 g/L,HCT <0.2 应考虑输血,判定为合理性输血以“A”表示; 患者60 g/L < Hb <100 g/L,HCT <0.3 应根据临床症状可以考虑输血,判定为相对合理性输血以“B”表示; 患者Hb ≧ 100 g / L 时则不需要输注红细胞,如输血则判定为不合理输血以“C”表示。急性失血患者 Hb <70 g/L,HCT <0. 2 应输注红细胞,为合理性输血以“A”表示; 患者 70 g/L < Hb <100 g / L,HCT < 0. 3 应根据患者的贫血症状、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否需要输血,判定为相对合理性输血以“B”表示; 患者 Hb ≧ 100 g/L 时则不需要输注红细胞,如输血则判定为不合理输血以“C”表示。
1. 3. 2 血浆输注指征 患者输注血浆应为凝血因子缺乏、凝血功能障碍、抗凝血酶Ⅲ缺乏、血浆置换、大面积烧伤或 DIC,实验室检查应有凝血项目异常: 凝血酶原时间(PT) > 中值的1. 5 倍或活化部分凝血活酶时间(APTT) > 中值的 1. 5 倍或纤维蛋白原(Fb) <1 g/L 为输血浆的指征,否则为不合理输注。
1. 3. 3 “搭配血”评判标准 临床输注红细胞制品后在 24 h内没有明显输血浆指征而输注血浆; 或输注血浆与红细胞反复轮替,没有输注血浆的明确指征。
1. 4 不合理输血病例的判定 输血病例中,根据其输血目的、临床病征及实验室检查结果,参照“1. 3 临床输血的合理性标准”对其合理性进行判定并加以统计。
2、 结果
2. 1 306 份临床输注红细胞类血液病例合理性调查结果 见表 1。
2. 2 132 例临床输注血浆病例输血前检测情况调查结果 见表 2。
2. 3 99 例临床“搭配血”输血病例调查结果 见表 3。
3、 讨论
自 1998 年 10 月 1 日《中华人民共和国献血法》颁布实施以来,全国范围内逐渐实现临床用血 100% 来自无偿献血,但是,我国的献血人群仍不能完全满足临床用血需求,有时季节性缺血、血型偏型等现象很普遍,血液资源还较紧缺。临床医生开展科学合理用血,节约血液资源,已显十分重要。但从报道相关资料看,临床输血的不合理现象仍然存在。
在 306 份临床输血病例中,内科合理及相对合理输血的病例为 95. 3%,不合理输血病例为 4. 7%; 妇产科不合理输血病例为 18. 2%; 而外科输血的不合理病例为 63. 2%,与内科及妇产科有明显差异。这与杨宝成等报道的 50. 22% 相近。红细胞类输血的总体合理性为 37%,低于朱业华等报道的 44. 4%的比例。而发达国家不合理输血比例仅为 15%~ 37%。这可能与外科医生的输血习惯有关系,术中患者一旦有失血,一般不作实验室检查,而是按照估计量去补充红细胞,从而导致红细胞输注的不合理现象; 另外,调查中发现有些医院不具备储血条件,从血站取来的血液无法保存,因此无论患者是否符合输血指征,都输注给患者,使患者被动接受血液。当然,也有些医生不具备科学输血的常识,认为患者体质弱,术后输血可以增强免疫力,达到快速康复的目的,也是其中原因之一。但根据文献报道,围手术期输血并不能促进伤口愈合和患者恢复,有的甚至会使病程延长,还有输血副反应等会导致患者的其它疾病。
132 份输注血浆的病例中,仅有 66. 7% 的病例中有凝血项目的检测,总体输注血浆的合理性仅占24. 2%,外科输注血浆的合理性病例仅占11. 8%。这反映出临床输注血浆的合理性很低,大部分血浆的输注不具有临床指征。这与国内相关报导相符。可能的原因有: (1) 作为营养补充白蛋白,这在内科较为常见,因成品白蛋白价格较高,使用血浆代替白蛋白进行辅助治疗。(2) 扩充血容量,这在输血目的中有较多显示。(3) 临床医生不了解血浆输注的临床指征。从表 2 中也显示,有 33. 3%的输血浆病例,根本就没有凝血项目的检查,输注血浆具有盲目性。
在 339 份输血病例中,有 99 份输血存在“搭配血”输注现象,占 29.2%,外科“搭配血”输注较为普遍,占 39. 2%。搭配血输注反映的是医生输血的理念不科学,有些医生认为患者出的是全血,仅输红细胞不足以补充患者所失去的血液成分,因此输注红细胞的同时再“搭配”一些血浆。在调查问询中也显示有些外科手术后,医生会习惯性地申请同时输注红细胞和血浆,没有相应的实验室检查结果的支持。也有的医生观察患者术后一般情况较差,输注一些血浆,期望缩短恢复期。
综上分析,临床输血是一门科学,各种血液成分的输注需要严格把握输血指征。不合理的输血会给患者带来一定的经济负担,还会给患者增加发生临床输血副反应的风险,有的甚至会使患者病程延长。通过对蚌埠市临床输血状况的调查,反映出蚌埠市临床医疗机构对输血指征把握方面还存在诸多问题,特别是外科系统输血问题较多。为了维护患者的权利,应加强临床医生的培训和学习,提高临床输血知识水平,是摆在医务工作人员面前的一个亟待解决的紧迫问题。
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