冠状动脉硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD) 简称冠心病,是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和(或)器质性病变.冠心病的发病率逐年上升且趋于年轻化,故早期诊断是防治冠心病工作中的重点和基础.利用多排螺旋 CT(MSCT)可以对冠状动脉硬化程度及左心功能做出准确评价,是近年来冠心病无创性辅助检查中一种最有效、准确且风险低的检查手段.本研究通过对103 例冠状动脉支架置入术患者资料进行分析,探讨MSCT 冠状动脉成像对冠心病治疗疗效的评价能力.
1 资料与方法
1. 1 病历资料:选取承德医学院附属医院临床拟诊冠心病并行冠状动脉支架置入术的患者 103 例(2011 年9 月至 2012 年 12 月) ,其中 95 例左前降支置入支架共 101 枚,2 例右侧冠状动脉置入支架共 3 枚,1 例左前降支 + 回旋支支架置入 2 枚,5 例左前降支 + 右侧冠状动脉置入支架共 11 枚.组中患者均于术前和术后 1 -3 个月内行冠状动脉 CTA(CT angiography)检查.患者就诊时均有不同程度胸闷、心前区疼痛、心电图提示有不同程度的心肌缺血或损害,所有病例均通过临床病史、实验室检查及心电图等拟诊冠心病.组中患者男 57 例,女 46 例,年龄 57 ± 11 岁(36 岁 - 78岁).由两名影像科医师协同观察冠状动脉支架内情况并获取左心功能参数.
1. 2 检查方法:采用 GE 64 排螺旋 CT 机( GE,Light-speed VCT).患者仰卧位,扫描范围为气管分叉至心底部.心率控制于 50 - 70 次(心率过速者,扫描前30min 口服倍他乐克 25 - 50mg).CT 扫描参数:管电压 120kV,电流 500mA,扫描矩阵 512 × 512、扫描野(FOV)28cm、层厚 0. 625mm.选用非离子型对比剂碘帕醇(370mgImL),速度4. 5mL/s、共60mL 应用高压注射器经肘前静脉注入.注射后再同速注射生理盐水40mL,自动触发(阈值 100HU)扫描.
1. 3 影像学分析:扫描完成后:①综合采用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)等多种手段显示冠状动脉及支架情况,介入术前观察冠状动脉最大狭窄程度并记录,术后观察支架内是否有血栓形成并观察支架内的再狭窄程度.②系统采用回顾性心电门控技术以 5% 为间隔进行 R - R 间期内不同期相重建,并选取左心室舒张末期及收缩末期图像,利用 Ejection - Fraction 软件,自动勾勒左心室腔边界并测定左心室舒张末期容积(LV - EDV)、左心室收缩末期容积(LV - ESV)及左心室射血分数(LV - EF),获取支架置入术前及术后的心功能参数 EF术前和 EF术后.公式为:EF = (EDV - ESV) /EDV ×100;③对冠状动脉支架置入术后心功能参数 EF 较术前变化率进行测算,r = (EF术后- EF术前) /EF 术前 ×100.
1. 4 统 计学分析: 统计部分采用 SPSS13. 0 软件(USA).计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示,分析采用 t 检验,P <0. 05 认为有显着性意义;相关性分析采用 Pearson 检验.
2 结 果
2. 1 103 例患者介入术前冠状动脉平均狭窄程度为(66. 46 ±12. 11)%,术前冠状动脉狭窄程度与治疗前后 EF 变化率间呈正相关(r =0. 234,P =0. 029);2. 2 103 例患者冠状动脉内共置入支架 117 枚,支架置入术后 LV - EDV 较术前减小约 3. 73%,LV - ESV较术前减小约 13. 60%.99 例支架内通畅患者术后左心射血分数(LV - EF)提高约(20. 95% ± 15. 02%);组中 4 例患者支架内可见血栓形成致冠状动脉再狭窄,术后 EF 较术前提高约(13. 93% ±6. 51%).
3 讨 论
冠状动脉粥样硬化导致严重的狭窄、阻塞时,即可造成心肌缺血、缺氧,产生胸闷、心绞痛等症状,甚至发生心肌梗塞而危及生命,其中左心功能的检测在冠心病的诊断、治疗及预后中具有重要临床参考价值,多篇报道[1,2]证实冠状动脉狭窄程度与左心功能之间有明显相关性.冠状动脉粥样硬化以左前降支近心端最常见,其次为右冠状动脉和左回旋支,其中左前降支狭窄是影响左心功能的最主要因素.本研究采用 MSCT 针对冠状动脉硬化、狭窄并行支架置入术治疗的患者进行分析,探讨一种有效、便捷的影像学方法对左心功能进行检测对照,对冠状动脉介入术的疗效及预后提供辅助性依据.
冠状动脉 CTA 是近年得到广泛应用的一种影像学检查方法,该检查具有快捷、无创及风险低等优势,是目前冠心病筛查的一种重要手段.冠状动脉 CTA具有极高的时间分辨率(44ms) 和空间分辨率(0.3mm) ,能通过单次检查对冠状动脉硬化情况、血管闭塞程度、支架置入术后血栓形成及再狭窄情况进行准确评价,Nikolaou 等[3]研究显示 64 排螺旋 CT 对冠状动脉狭窄进行评价时敏感度及特异度分别为 98% 和95% ,与 Kruger 等[4]研究结果大致相同.多层螺旋CT 在容积测量中采用基于阈值体素的算法,以心内膜与血池之间的密度对比为基础,自动勾勒出左心室的轮廓,此算法更接近左心室的真实形态和容积,使得利用 MSCT 通过测算左心室容积及射血分数更准确反映出患者左心功能的变化,为临床诊疗提供依据.
冠状动脉依狭窄程度分为四级:Ⅰ级,管腔狭窄程度小于 25%,Ⅱ级,狭窄程度为 26% - 50%,Ⅲ级,狭窄程度为 51% - 75%,Ⅳ级,狭窄程度为 76% 以上.
当一支或一支以上主要冠状动脉狭窄程度达到Ⅲ级,临床诊断为冠心病,可采用介入方法进行治疗.冠心病的治疗方法中支架置入术的应用越来越广泛,可以有效缓解冠心病心绞痛症状、提高生活质量和改善预后.临床以支架置入后冠状动脉残余狭窄不超过20% 、狭窄处压差 ≤2. 66kPa、临床症状缓解为有效.
本研究证实 MSCT 冠状动脉成像能清晰显示冠状动脉支架位置及支架内情况,组中 3. 9% (4/103)患者支架内可见血栓形成,重建图像上可明确显示出支架腔内低密度充盈缺损,对管腔再狭窄的程度作出评估.研究中发现部分患者由于左前降支动脉弥漫性钙化或呼吸运动、心率失常等因素,于血管局部产生较明显伪影,导致冠状动脉狭窄程度无法评判;另外,由于不同支架成分、粗细及金属架构不同[5,6],少数支架可产生容积效应及硬化伪影,对支架腔内情况的观察产生一定影响,故上述两类病例未纳入本组.
经配对 t 检验分析(表 1),显示支架置入术后左心室 EDV、ESV 及 EF 与术前存在显着统计学差异(P< 0. 05).研究结果显示,组中 96. 1% (99/103)患者左前降支支架通畅,腔内无明确血栓形成及再狭窄,该部分患者术后射血分数(EF)较术前提高约20. 95%;4例支架内血栓形成患者术后 EF 较术前仅提高为 13.93% ,与前者之间存在明显差异,另结果显示术前冠状动脉狭窄程度与治疗前后 EF 变化率间呈正相关(r =0. 234,P = 0. 029),以上均证实了通过检测左心功能的变化可以对冠状动脉支架置入术的疗效及预后进行准确评价,可为临床提供更多客观诊疗依据.
急性短暂心肌缺血可导致心肌顿抑(myocardialstunning),慢性持续性缺血可导致心肌冬眠( myocardi-al hibernation),介入治疗后使冠状动脉管腔通畅,血液供应恢复正常使冬眠心肌区域功能恢复正常[7].
对比支架置入术前及术后患者资料,笔者发现术后左心室 EDV 较术前减小约 3. 73%,ESV 较术前减小约13. 60% ,其中 ESV 变化更显着,证实冠状动脉供血减少导致心肌顺应性及收缩性明显下降的理论,支架置入术后可使心肌供血得到明显改善,同时也间接证明支架置入术是冠心病治疗中一种非常有效的手段.
本研究组中部分患者冠状动脉狭窄程度超过50%,但左心功能并未出现明显降低,即在治疗后左心射血分数无明显变化,分析原因可能为冠心病的发展过程中侧支血管的形成使心肌供血有部分代偿,心肌收缩功能受影响较小,从而造成部分患者术前左心功能指标偏高.
冠心病患者的冠状动脉常伴有不同程度钙化,而钙化积分能作为冠心病发生的监测指标[8].张少雄等[9]研究表明,冠状动脉钙盐沉积的数量和范围与硬化的程度和范围有密切相关关系,但是钙化积分不能准确判断冠状动脉狭窄程度.邵燕惠等[10]认为冠状动脉钙化积分与冠脉狭窄程度之间存在一般相关关系,但无明确的线性正相关.以上研究均表明钙化与冠状动脉狭窄程度及左心功能间无线性相关,故未将钙化积分因素纳入本研究中.
本研究存在一些不足之处,①由于支架内血栓形成致再狭窄的患者样本量较小,统计学结果会存在一定偏差;②有报道[11]认为由于容积效应和硬化伪影的影响,直径为 3. 5mm 或以上支架的评估率为 100%,而 <3mm 的支架可评估率仅为 33%,故对支架内狭窄程度的定量分析有待于进一步研究.
总之,MSCT 冠状动脉成像可以观察支架内是否有血栓形成致再狭窄,并通过检测左心功能的变化对冠状动脉支架置入术的疗效进行准确评价,是术后随访的首选检查方法之一.
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