综述PCT在不同感染性疾病中的临床应用情况(2)

　　2.2 PCT与抗菌治疗及抗菌药物管理。
　　
　　PCT水平随细菌感染加重而升高、病情缓解而减低，其可用于指导抗菌药物的使用[5].对于社区获得性和非社区获得性下呼吸道感染的患者，如果在入院后4~6 h内2次PCT检测呈低水平，则可减少患者经验性抗菌药物的使用，在患者住院治疗的最初4 h内，低PCT水平具有良好的细菌感染阴性的预测价值[17].
　　
　　最新国际脓毒症指南推荐将PCT用于呼吸道感染以及脓毒症患者抗菌药物治疗停药的指导[42].目前，所有发表的关于抗菌药物使用管理的研究都建议根据PCT水平来使用或停止抗菌药物治疗。当PCT检测用于指导感染患者的临床诊断和治疗时，为了达到最佳的诊断准确性和患者的安全性，需要考量PCT检测的敏感性和临床决定水平即阈值范围。一项对4 395例患者进行的随机对照前瞻性研究，评估了PCT在抗菌药物开始治疗和/或持续治疗中决策性抗菌药物管理能力[43].根据患者PCT的水平，抗菌药物的使用量可下降11%~74%;同时，抗菌药物使用天数可缩短13%~55%.几乎所有的研究数据均证明，连续PCT水平监测能减少脓毒症或肺炎患者的抗菌治疗持续时间。与常规流程相比较，采用PCT指导抗菌药物的管理，可减少约2 d的感染首次抗菌药物治疗的持续时间，减少约4 d的总抗菌药物治疗时间[44].对于急诊科中度风险的呼吸道感染患者，建议依据4个不同的阈值开始或停止抗菌药物治疗；对于重症监护室高度风险的感染患者，当PCT水平下降80%~90%或恢复正常时才能停止使用抗菌药物（表3）[2].对于PCT灰区结果（0.25~0.5 ng/mL）的患者，同时结合其临床体征，可以安全地缩短抗菌药物的使用时间[45].
　　 　　2.3 PCT临床应用的局限性。
　　
　　PCT作为感染和脓毒症诊断标志物的应用有其局限性，即非特异性升高。无细菌性炎症如严重创伤及手术后或心源性休克，患者的PCT水平会升高[46],这就是内科患者比外科患者用PCT鉴别脓毒症和无菌性炎症准确性更好的原因。鉴于PCT检测的成本远高于CRP,不建议对细菌感染的患者非选择性地使用PCT测试。同时，考虑到肝硬化患者感染后的死亡率很高，单使用PCT或CRP检测来排除感染的可能性是不够的[35].另外，由新生儿产道挤压伤、分娩应激热休克、急性移植物抗宿主病等引起的非细菌性炎症以及不同类型的免疫治疗，如输注粒细胞、抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3抗体或细胞因子相关抗体等，患者的PCT水平均会非特异性升高[47].某些自身免疫性疾病（川崎病或不同类型的血管炎）和副肿瘤综合征患者PCT水平也会升高[41].
　　
　　PCT对系统性真菌感染的诊断价值有待进一步研究。念珠菌相关的严重脓毒症或感染性休克并不一定引起PCT水平大幅提高。在对中性粒细胞缺乏症患者细菌性和念珠菌性菌血症或脓毒症回顾性研究中发现，念珠菌性感染的患者PCT水平明显低于或接近正常水平[16].因此，PCT对真菌性感染和脓毒症的诊断准确性较差。
　　
　　3 PCT测定方法的评价。
　　
　　目前的检测方法还无法测定全段相对分子质量为116 000的PCT,根据检测的类型，测试所检测到的是其不同的片段。PCT检测试剂从第1代半自动化学发光法到第2代经美国食品药物管理局批准的时间分辨荧光增强发射免疫检测技术，再到目前的免疫层析法以及电化学发光法，检测其性能的指标不断被改进，检测限从之前的0.5 ng/mL到目前的0.02 ng/mL[5],能够在1 h或更短的时间内定量测定血清或血浆中PCT以及PCT氨基末端分子，并且定量检测的线性可达到1 000 ng/mL,都具有可溯源性。
　　
　　第1代市售的PCT检测试剂盒是由德国BRAHMS公司研发的，现在国内外多家公司都推出了PCT检测系统，但PCT还没有国际认可的参考物质或参考检测方法，这样的体外诊断产品，按照要求是需要建立自己的参考物质或参考检测方法的。德国BRAHMS公司建立了PCT一级校准品--PTN47和新的第2代校准品--PCT115[48],既有自己的一级校准品（参考物质），又具有自己的溯源校准传递方法。可溯源的PCT检测拥有高质量的抗体和独特的制备技术，确保了高的检测敏感性和检测结果的可比性。
　　
　　目前市场上许多PCT检测试剂厂商宣称他们的产品可溯源至BRAHMS PCT.但必须指出，与BRAHMS产品比对的相关性并不代表其具有溯源性，因为这仅仅是方法学上的比较。所以，市场上PCT体外诊断试剂直接引用由BRAHMS公司建立的0.5和2.0 ng/mL作为临床判断阈值是偏颇的。需要经过大量的临床试验验证诊断阈值的可靠性，否则必将在临床应用上产生严重问题。