摘 要： 目的 研究测算北京院前急救服务成本构成情况，为政府决策提供参考。方法 调查分析北京市院前医疗急救服务成本构成情况，采用整群抽样的方法，选取北京4家院前急救机构服务运行和财务历史数据资料，对相关数据进行分析，核算院前急救服务成本。结果 北京市院前急救服务次均成本为1 409.9元，其中人员成本占87%,院前急救服务次均收费为218元。结论 院前急救服务成本较大，应以政府补偿为主，加大对院前急救服务的补偿力度，以提高急救服务人员的积极性，确保院前急救事业的正常发展。
关键词 : 院前急救;成本;核算;北京市;
Abstract： Objective To investigate the cost of emergency medical service, so as to provide reference for government. Methods The financial data of four centers of emergency medical service were selected by cluster sampling, the survey data were analyzed, and the cost of emergency medical service was calculated. Results The average cost of pre-hospital first aid services in Beijing was 1 409.9 yuan, of which staff costs accounted for 87%, and the average cost of pre-hospital first aid services was 218 yuan. Conclusion The operation cost of emergency medical service in Beijing is huge, the cost of an emergency medical service is higher than the average charge of an emergency medical service, the government should unify the standards for the compensation policy of government purchase emergency medical service and increase the investment in an emergency medical service.
Keyword： Emergency medical service; Cost; Accounting; Beijing;
院前急救作为政府举办的公益性事业，是医疗卫生事业的重要组成部分，也是社会公共卫生服务体系的重要组成部分，是衡量当地医疗卫生水平、应急救援能力、社会经济发展和精神文明建设的重要标志。政府承担院前急救服务是当今世界大多数国家的通行做法，类似于公安和消防，应由政府主导和承担[1,2]。但事实上，在我国院前急救服务是收费的，而且需要通过急救服务收费和政府投入或补偿来维持院前急救系统的正常运行。但长期以来，由于院前急救服务收入水平低，政府投入不足，院前急救人员劳动价值未能得到充分体现，工资收入水平相比医疗其他同行差距较大，工作积极性不高，人员流失严重，急救服务成本与服务价值矛盾日益突显，院前急救服务尚不能很好地满足人民群众的需求。因此，基于成本核算院前急救服务收费与政府实际投入到底存在多大差距，政府投入是否充足，这些事关急救事业发展的问题都需要通过实际测算和科学研究才能明确。
医疗服务成本核算对于成本研究的对象和范围的界定十分重要，国内医疗卫生领域成本核算研究主要针对公立医院和社区卫生服务中心[3,4,5],有关急救中心或院前急救服务成本的研究相对较少。由于院前急救成本主要由人员成本、救护车及设备折旧费、救护车燃油和药品消耗支出等较为固定的成本构成，可调整空间有限，若仅从经济效益角度考虑，降低成本可能会导致院前急救医疗服务质量的下降，所以应当通过政府财政补偿的方式以弥补院前急救收费的不足，确保院前急救服务的正常运转。为此，本研究通过调查了解北京市院前医疗急救机构服务现状，分析北京市院前急救服务出车过程中成本构成情况，探讨政府补偿方式与机制，为院前急救收费改革和资金补偿提供借鉴与参考[6,7,8]。
1、 资料与方法
1.1 、抽样方法
北京全市共有1家市级急救中心和16家区级急救分中心，在本研究中，我们首先将市级急救中心纳入；而对区级急救分中心采用分层抽样的方法，参考全市院前急救服务量和专家建议，在北京市城区、近郊区和远郊区分别选取东城区急救分中心、海淀区急救分中心和门头沟区急救分中心三家区级院前急救机构纳入调查。分析资料来源于样本机构近5年(2015—2019 年)服务运行和财务数据资料。
1.2、 调查方法
以自行设计的《北京市院前急救机构基本情况调查表》为调查工具，由经过培训的调查员与急救机构财务负责人一对一调查。通过查阅文献和征求专家意见，确定本研究的调查表内容，包括市区两级财政拨款、院前急救收费情况、急救服务人员数量和年平均工资总额情况、救护车燃油费用和保险维修费用以及药品和耗材等消耗性支出情况。
1.3、 成本核算方法
本研究使用院前急救直接成本核算测算，成本核算内容应包括：基础建设成本、人员成本、专用设备成本和运营成本共四大类成本。因院前急救服务基础建设为一次性政府投入，属于基本投入补偿范畴，暂不计入成本核算内容。北京市院前急救服务成本核算模型参照广州市院前急救成本测算法进行核算[9]。
MTC = (LC+EC+OC)/P = MLC+MEC+MOC
LC = W×E EC = a×TEC
MLC = LC/P MOC = OC/P
注： MTC 为次均成本，LC 为人员成本，MLC 为次均人员成本；EC为设备成本，MEC为次均车辆设备折旧成本；OC 为年度运营总成本，MOC 为均次运营成本；W为年人均工资福利支出总额，E为全职急救人员数，P 为年出车次数，a 为车辆和设备折旧率，TEC 为车辆设备购置总额[9]。
人员成本(labor cost, LC)即院前急救服务人员成本，由近五年院前急救人均工资福利支出总额乘以服务总人数。设备成本(equipment cost, EC) 即院前急救服务所需专用设备包括救护车和车载抢救设备及器械成本，每辆救护车要求配备除颤监护仪、呼吸机、吸引器、心电图机、急救诊箱、创伤包、气道管理箱、担架、脊柱固定设备等各1 套，上述专用设备价格总和即为设备成本总额(TEC)。运营成本(operation cost, OC)即开展院前急救服务需要一定的支撑条件，主要由车辆保险、油费、日常维修保养以及药品耗材成本[9],近五年上述运营支出平均成本总和。
1.4 、数据分析
采用定性描述分析的方法进行数据分析，成本构成采用均数描述，各类占比等分类变量和结构变化采用百分比表示。
2 、结果
2.1 、基本情况
2019年4家院前急救机构的基本资源配置及服务量如下：北京急救中心共有急救站53个、救护车172辆、急救人员969人，年出车14.57万次；东城急救分中心共有急救站点1个，救护车16辆、急救人员21人，年出车0.12万次；海淀急救分中心共有急救站点5个，救护车24辆、急救人员74人，年出车2万次；门头沟急救分中心共有急救站点4个，救护车8辆、急救人员102人，年出车0.95万次。3家区属急救分中心中，东城急救分中心服务能力和年出车次数最少，海淀急救分中心年出车次数最多。
2.2、 人员成本
院前急救人员成本包括急救人员的工资、福利、社保和住房公积金等。本研究结果显示，北京市院前急救人员成本从2015—2019年呈逐年递增趋势，平均增长幅度为10.8%。其中院前急救医生每人每年平均人员成本38.7万元、护士每人每年平均人员成本36.4万元、司机每人每年平均人员成本35.8万元、担架员每人每年平均人员成本11.1万元(表1)。上述原始成本按全国医疗保健类居民消费价格指数(2019年为基准)进行了贴现调整，平均值为贴现调整后均数。
北京市从事院前急救服务的救护车由1名医生、1名护士、1名司机和2名担架员共同组成一个救护车组为患者提供急救服务，每车组年均人员成本为133.1万元。全市120急救每车组平均每班次(12小时)出车服务6次，每车组平均每月工作15天(按白班、夜班、下夜班和休息，四班两运转模式),按照每车组年平均出车次数=每车组日平均出车次数×每车组月工作天数×12月计算，每个救护车车组年平均出车1 080次，次均人员成本(LC)为1 232.4元。
表1 近5年人均工资福利
注：表中为原始数据/按照医疗保健类居民消费价格指数(2019年为基准)进行贴现调整后数据
2.3 、设备成本
北京市院前急救服务用救护车主要车型为奔驰品牌，单车价格平均为60万元，加上各类抢救设备价格，设备成本总额(TEC)平均为80万元，按8年折旧年限计算，年折旧率(a) 为12.5%,院前急救专用设备年折旧成本(EC)为10万元。按每辆救护车年平均出车1 080次，次均设备成本为92.6元。
2.4、 运营成本
运营成本除外救护车车辆保险、油费、日常维修保养以及药品耗材成本外，还应包括日常办公费、培训费等其他管理成本。本研究结果显示，北京市院前急救运营支出成本从2015—2019年也呈递增趋势，年平均油耗支出404万元、平均药品支出74.8万元、平均医用耗材支出325万元，平均救护车维修与保险支出691.2万元。四类运营成本贴现后年平均为1 494.9万元(表2),四家急救机构年出车总数为17.6万次，次均运营成本(MOC)为84.9元。
表2 近5年院前急救平均运营成本支出
注：表中为原始数据/按照医疗保健类居民消费价格指数(2019年为基准)进行贴现调整后数据
2.5、 次均成本
为患者提供一次院前急救服务所需平均成本即为单次院前急救服务平均成本，简称次均成本，即由次均人员成本、次均设备成本和次均运营成本组成。按照院前急救成本核算方式计算，北京市院前急救服务次均人员成本平均为1 232.4元(87%)、次均设备成为92.6元(7%)、次均运营成本为84.9元(6%),合计次均成本合计为1 409.9元。
2.6、 次均收费
北京市院前急救服务收费标准按照北京市发改委、北京市卫健委、北京市人力资源和社会保障局《关于印发本市院前急救有关项目价格的通知》(京发改[2016]514号)和国家发改委《全国医疗服务价格规范》(发改价格[2012]1170号)以及北京市卫健委院前急救服务报备项目实施，收费项目包括急救转运服务费、等候费、救护车车费、检查费、化验费、治疗费、材料费以及药费等，近五年北京每次急救收费贴现后平均为218元，见表3。
表3 近5年院前急救平均收费情况
注：表中数据为原始数据/按照医疗保健类居民消费价格指数(2019年为基准)进行贴现调整后数据
2.7、 次均成本与收费差额
院前急救作为公益性事业，主要依靠政府财政投入来保障院前急救服务的正常运行，从服务本身来讲，院前急救服务属于一种“高消费、低回报”行业。本研究结果显示，本市院前急救服务次均成本为1 409.9元，次均收费仅为218元，次均亏损差额为1 191.9元，次均收支差额与次均服务成本比为84.5%。
3、 讨论
3.1、 北京市院前急救服务量逐年上升
院前急救服务量即救护车出车次数与服务当地人口数量和社会经济发展水平有密切相关[10,11,12,13]。在疏解非首都功能的背景下，北京市常住人口总数逐年在下降，但院前急救服务需求呈持续高速增长趋势，年平均增长9.6%,2019年北京市全市院前急救出车总量已达48万人次，其中北京急救中心出车14.5万次，占全市总量的三分之一，各区院前急救量也因人口数与急救资源等因素而不同。
3.2 、人员成本是院前急救服务成本中最主要成本
按照北京市院前急救服务条例的要求，从事院前急救服务的救护车需配置1名医生、1名护士、1名司机和2名担架员[14]。近5年院前急救医生每人每年平均工资福利支出38.7万元，是院前急救人员中最高的。为了解决院前急救搬抬困难的问题，北京市院前急救服务增配了急救担架员，但同时也增加了院前急救服务的人员成本。院前急救医生是院前急救服务的主体，也是救护车运行中的指挥者、决策者和具体实施者，应当适当提高院前急救医生工资收入水平，完善绩效激励机制，以体现急救医生的价值[15]。
3.3、 院前急救服务成本明显高于急救收费
北京市发展和改革委员会联合北京市卫生和计划生育委员会、北京市人力资源和社会保障局联合印发了《关于本市院前急救有关项目价格的通知》(京发改[2016]514号),并于2016年5月1日起正式实施。但从近五年收费平均水平来看，次均收费水平较低，从2015年次均收费212.2元到2019年次均收费218.6元，五年单车次收费水平增长6.4元，年增幅不及2%,远远低于急救服务实际消耗成本。
根据本次调查分析和专家访谈结果来看，北京120院前急救服务成本与服务收费相差高达1 191.9元。单从经济角度来看，每次急救服务需投入1辆救护车和5名院前急救人员，服务时间从接到120急救电话至将患者送到医院平均需要68分钟，但次均收费仅为218元，院前急救服务投入的直接成本明显高于急救收费。2020年9月，国家卫健委联合国家发改委等九部门印发关于进一步完善院前医疗急救服务指导意见中指出，将规范院前医疗急救收费项目，科学核算服务成本，合理动态调整医疗服务价格，合理回收部分成本，保障院前急救机构运行，引导公众合理急救需求。
目前，北京市政府对院前急救行业的投入和补偿实行市区两级财政预算，主要通过基础投入、人员工资福利、专项项目和“一事一议”的方式进行补偿，财政资金补偿成效不明显。政府补偿按其资金性质通常分为基本投入补偿和医疗服务补偿，基本投入补偿包括基本建设、设备购置、学科发展和退休人员工资等，而医疗服务补偿则应取决于服务合理成本和实际服务价格之间的差距，国内研究者也比较推崇将补偿与服务量和服务绩效相挂钩的按医疗服务实际工作量补偿方式[16]。因此，本研究建议政府也应按院前急救服务出车次均成本扣减院前急救服务次均收费的差额作为补偿的参考标准，按服务量核算财政补偿，同时应加强对院前医疗急救服务质量管理和绩效评价，根据绩效考核结果落实补偿资金，发挥财政资金引导和激励作用，促进院前医疗急救服务效率提升[17,18]。
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