阴道后穹窿穿刺术是妇科常用的一种辅助诊断及治疗方法。 因为腹腔内积液最易积聚于子宫直肠窝，即使积液量少腹腔穿刺无法抽出者，亦可经阴道后穹窿穿刺抽出积液，以了解积液性质明确疾病诊断； 另外可以对直肠窝肿物如直肠窝脓肿，通过阴道后穹窿穿刺术了解肿物性质，以达到诊断及治疗的目的。 常规阴道后穹窿穿刺术需应用阴道窥器暴露阴道后穹窿进行，而未婚女性具有完整处女膜， 故无法应用阴道窥器进行阴道后穹窿穿刺术，给及早确诊和治疗带来不便。 笔者应用宫腔镜对此类患者进行宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术，并规范了其诊治指征和方法。 现已成功对 52 例患者进行了宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术进行妇科疾病的诊断和治疗，即保持了处女膜、阴道和子宫颈的完整性，又达到了预期目的。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择 2005 年 01 月—2013 年 07 月在笔者所在科就诊的有宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术指征的未婚女性 52 例。 年龄 16～35 岁，平均 18．6岁。 其中，超声提示子宫直肠窝积液肛诊宫颈举痛50 例，超声及肛诊明确子宫直肠窝肿物 2 例。
1．2 适应证
超声提示子宫直肠窝积液肛诊宫颈举痛者，超声及肛诊可疑子宫直肠窝脓肿。
1．3 方法
1．3．1 手术器械 4 mm 宫腔窥镜，膨宫器，长 20 cm的 17 号穿刺针，B 超机等。
1．3．2 术前准备 穿刺术前全身全面查体及 肛 诊检查，子宫附件超声检查，术前常规血常规、凝血功能、乙肝表面抗原以及与疾病有关的其他相关检查及检验等。
1．3．3 麻 醉 和 镇 静 一般 无需 应用 镇 痛 麻醉 药物。 对于精神过度紧张配合困难者可于术前 5 min缓慢静脉注射盐酸哌替啶 25 mg。
1．3．4 手 术 方 法 ①体 位 及 消 毒 ： 采用 膀胱 截 石位，常规外阴消毒，应用 12 号导尿管经处女膜孔向阴道注射 1％的碘伏消毒冲洗阴道， 后以无菌生理盐水冲洗干净；②暴露阴道后穹窿：将外径为 4 mm，前视角为 30°的宫腔窥镜经处女膜孔缓慢进入阴道，膨宫器注入 0．9％氯化钠注射液膨宫，同时用无菌纱布封堵阴道口，以防膨宫液外溢；充分膨起阴道，清晰暴露宫颈及阴道后穹窿；③阴道后穹窿穿刺术：穿刺针紧贴宫腔窥镜随其入阴道，进入阴道内宫腔镜暴露的视野内，并达穹窿部，进行穿刺。 穿刺针在穹窿部的定位：对有积液者，穿刺针由穹窿中央处刺入，亦可在 B 超监测下定位穿刺；对直肠窝肿物者，由 B 超辅助定位并监测下穿刺，以准确刺入肿物内。 穿刺瞬间嘱患者轻咳，以充分暴露穹窿，增加穹窿部张力利于穿刺，并分散患者注意力，减轻痛苦。 进入穹窿落空感后抽吸空针，抽出液体即可诊断。 如积液少或脓肿者，可一次穿刺固定穿刺针，多次空针抽吸直至抽吸干净，以达到治疗目的。
1．3．5 术后处理 根据各自病因进行进一步治疗。如无特殊术后常规应用抗生素 3 d，预防感染。
2 结 果
52 例未婚女性患者均顺利接受了宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术，无处女膜及生殖器的损伤，获得了理想的诊治结果。 穿刺抽取液均送常规生化检验、 细胞学检查。 检诊结果如下：17 例下腹痛伴发热、下腹压痛反跳痛、直肠窝积液者，抽出脓液，证实盆腔炎盆腔积脓，抽吸脓液后注入甲硝唑注射液冲洗，后积极抗感染治愈。21 例下腹痛、超声提示直肠窝积液者，抽出混浊炎性渗出液，后积极抗感染治愈。 4 例边缘性性生活处女膜完整者，异位妊娠，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，根据病情选择药物治疗或手术治疗，均治愈。 8 例黄体期下腹痛、超声提示直肠窝积液者， 阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，诊断黄体破裂，均药物治疗治愈。2 例超声及肛诊明确子宫直肠窝肿物、 可疑肿物为脓肿者，B 超介导下宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术，2 例均为盆腔脓肿，多次抽净脓液后注入甲硝唑注射液冲洗，后积极抗感染治愈，避免了手术之苦。
3 讨 论
阴道后穹窿穿刺术是妇科临床对于已婚妇女常用的一种简便、 安全而且十分重要的诊断手段。
它可以了解子宫直肠窝积液的有无及其性状， 如：积血、积脓、腹水等；另外对于直肠窝肿物的诊断及治疗具有重大意义，如：妇科输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿等。 而对于未婚女患者由于其处女膜的完整性，加之我国未婚女性处女膜完整性一直被人们认为是十分重要的，而无法进行常规阴道检查，从而限制了这一重要手段的应用。 因而对于盆腔积液量较少，经腹腔穿刺无法抽出积液或无法穿刺到的肿物，妇科医师只能借助详实病史、临床经验和超声检查、实验室检查等间接手段进行诊治，甚至选择剖腹探查的手术治疗。 笔者开展了宫腔镜引导下阴道后穹窿穿刺术，使以往必须阴道窥器暴露后穹窿才能进行的操作能在宫腔镜清晰图像中顺利进行，而且保证了处女膜的完整性，避免了不必要的剖腹探查手术，达到了满意的诊断和治疗目的。 宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术亦可在 B 超的配合下进行，更能提高其准确性及安全性。
对未婚女性行宫腔镜引导下阴道后穹窿穿刺术，增加了操作难度。 需要宫腔镜及阴道后穹窿穿刺术操作经验丰富的医师来完成，动作要轻柔细致准确。 首先要做好充分的术前查体及超声检查，了解子宫、肿物、直肠与穹窿的比邻关系，避免穿刺方向过前或过后或过深，而穿入子宫或肠管，如有肿物最好有超声介导，以提高穿刺准确性。 做好患者心理生理各方面的准备，以避免不必要的并发症的发生。 笔者开展这项工作后认为宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术、B 超介导宫腔镜下阴道后穹窿穿刺术是未婚女性妇科相关疾病诊治的一项十分有利安全的手段。
【参考文献】
[1] 刘 新 民． 妇 产 科 手 术 学[M]． 北 京 ：人 民 卫生 出 版社 ，2001． 509－510．
