营养不良是指由于摄入不足、吸收不良或过度损耗等原因造成能量、蛋白质摄入不足或消耗增多所致的慢性营养缺乏症[1].6 岁以下是生长发育的重要时期，此时期营养不良不但影响儿童体格发育、行为发育和智力发育，还会对其成年后的健康状况和劳动水平产生远期影响[2].本研究拟通过对云南省贫困农村 6 岁以下儿童营养状况调查分析，了解其影响因素，为我省在贫困农村进一步实施营养干预提供理论基础。
1 材料与方法
1. 1 资料来源
资料来自中国疾病预防控制中心 2009 年公共卫生突发应急反应机制运行项目---建立贫困地区6 岁以下儿童营养健康状况相关危险因素的监测及数据信息系统。
1. 2 研究方法
采用多阶段分层整群随机抽样方法，以贫困地区为目标区域，根据国家级贫困县名单，在云南抽取4 个县，每个县分别抽取2 个乡，每个乡抽取2~ 4个自然村，共抽取 1291 名儿童作为调查对象。调查内容包括基本人口学特征、家庭经济、喂养状况等。同时，对调查儿童的身高（ 身长） 、体重进行测量。
1. 3 营养不良率的计算
儿童营养不良的判定采用 WHO 制定的儿童生长参考标准中的生长迟缓、低体重和消瘦。以2006 年 WHO 标准的性别年龄别身高体重参考值计算年龄别身高（ 身长） 、年龄别体重和身高别体重的 Z 评分。低于参考标准年龄别身高、年龄别体重、身高别体重2 个标准差判定为生长迟缓、低体重和消瘦[3-4].
1. 4 统计分析
数据清理和分析均采用 SPSS 17. 0 统计分析软件，营养不良影响因素单因素分析和多因素分析采用二分类变量 Logistic 回归。
2 结果
2. 1 样本描述
本研究共有6 岁以下儿童1291 名，其中男童673 名（ 52. 1% ） ,女童 618 名（ 47. 9% ） .
2. 2 儿童营养不良率
2009 年云南贫困农村 6 岁以下儿童生长迟缓率为 13. 4% ,男孩高于女孩，从 6 个月开始有逐渐增高趋势，24~ 36 月龄处于高峰； 低体重率为 11. 5% ,男孩高于女孩，从 6 个月开始有逐渐增高 趋 势，60 ~ 72 月 龄 处 于 高 峰； 消 瘦 率 为8. 4% ,女孩高于男孩，60 ~ 72 月龄处于高峰（ 表 1） .
【1】
2. 3 儿童营养不良的单因素分析
本研究对性别、民族、出生体重、出生是否足月、近两周是否腹泻、近两周是否患上呼吸道疾病、是否接种疫苗、家庭经济状况、看护人、母亲职业、母亲文化程度、父母是否外出打工、儿童喝水习惯、家庭厕所类型、最近医疗点的距离、是否吃初乳、出生后6 个月内喂养方式、开始添加辅食的月龄共 18 个与儿童营养不良密切相关的因素分别进行单因素分析，结果表明： 民族（ P=0. 026） 、出生 体 重 （ P = 0. 020） 、父 母 外 出 打 工 （ P=0. 0023） 、母亲文化程度（ P = 0. 011） 、家庭厕所类型（ P =0. 035） 、最近医疗点的距离（ P = 0. 029） 、辅食添加开始的月龄（ P <0. 001） 与儿童营养不良有显著统计学关联。
2. 4 儿童营养不良的多因素分析
由于单因素分析不能排除其他因素的干扰，将单因素分析有统计学意义的变量以及在单因素分析中没有显著关联但是在理论和实践中与儿童营养不良有紧密联系的变量作为自变量，以是否营养不良为因变量，采用二分类变量 Logistic 回归进行多因素分析（ 表 2） .结果由表 2 可见，儿童营养不良与出生体重（ P< 0. 001） 、父母是否外出打工（ P =0. 023） 、添加辅食的早晚（ P=0. 005）紧密相关。与出生体重大于等于 2500 g 的新生儿相比，低出生体重儿到了婴幼儿期更容易发生营养不良（ OR =2. 947,95% CI =1. 820~4. 763） ;与父母未外出打工的儿童相比，父母外出打工的儿童更容易发生营养不良 （ OR = 1. 282,95%CI = 1. 033 ~ 1. 825 ） ; 与正常添加辅食的儿童相比，添加辅食较晚可增加儿童营养不良的发生（ OR =1. 892,95% CI =1. 205~3. 059） .
3 讨论
儿童营养是衡量人群营养状况的重要指标之一，研究贫困农村 6 岁以下儿童营养不良状况，有利于长期追踪分析儿童营养状况的影响因素，为积极有效改善贫困农村儿童的营养状况提供重要依据。
3. 1 云南农村贫困地区 6 岁以下儿童营养不良率
2009 年云南贫困农村 6 岁以下儿童营养不良状况低于 2002 年全国 4 类农村 5 岁以下儿童29. 3% 的生长迟缓率和 14. 4% 的低体重率，明显高于 2. 8%的消瘦率[5].表明云南省贫困农村儿童营养状况虽然已经有了很大的改善，但儿童营养不良仍是影响云南省贫困农村儿童健康的突出问题之一，贫困农村儿童仍然是今后相当长一段时间内营养不良的重点干预对象。
3. 2 影响因素
儿童营养不良是多种因素引起的，包括饮食、疾病等直接因素和生活环境、经济、母亲文化程度等间接因素[6].本研究发现低出生体重、父母是否外出打工、添加辅食的月龄与营养不良的发生有统计学关联。
3. 2. 1 低出生体重 胎儿阶段，母亲营养不良或疾病因素都可能导致胎儿发育迟缓，在出生时体重过低。许多研究表明低出生体重是儿童营养不良发生的危险因素[7-8],这与本文结论相类似。低出生体重儿的患病率与病死率不仅高于正常出生体重儿[9],而且智力发育和社会适应能力也会受到影响[10].低出生体重与初产年龄、孕次、孕周、孕期情况等多种因素有关，当多种危险因素重叠时其发生风险进一步增加[11].因此，提倡最佳生育年龄、普及孕期保健知识、加强孕妇健康教育是减少低出生体重的关键措施。此外，低出生体重儿会在 2 岁以内出现一定的"追赶生长"[12],可通过加强营养摄入，为低出生体重儿"追赶生长"提供足量的能量和营养素，有效减少营养不良的发生。
3. 2. 2 父母是否外出打工 受经济发展不平衡带来的人口流动影响，农村留守儿童的数量也在不断增加。有研究发现，留守儿童的低体重、生长迟缓患病率均显著高于同地区的非留守儿童[13];与非留守儿童相比，父亲外出务工组的儿童营养不良发生的可能性为前者的 2. 15 倍，父母都外出务工及母亲外出务工组儿童营养不良的发生比率分别是非留守儿童组的 1. 08 倍和 1. 17 倍[14].
本研究中，非父/母亲看护及父母外出打工可增加儿童营养不良的危险，这一结果也与曾嵘、富振英等[7,15]研究结论相同。留守儿童多由年龄偏大且文化水平偏低的祖辈看护，缺乏科学的营养知识或采取错误的育儿方法，加之父母尤其是母亲监护角色的缺失，多种因素共同作用影响留守儿童的营养健康和生长发育状况。建议实施儿童营养改善项目时，营养宣教的对象、内容和方式应该根据当地实际情况加以调整，使之更具有针对性和有效性。在农村儿童保健工作中应尤其重视留守儿童，有针对性地开展营养膳食指导工作。
3. 2. 3 开始添加辅食的月龄 合理的辅食添加对婴幼儿的生长发育至关重要，适时的辅食添加，可以提高消化吸收能力，促进消化系统发育成熟，改善营养状况和生长发育。WHO 提倡婴幼儿从出生后 6 个月开始添加辅食，我国婴幼儿膳食指南也提出 6 个月后添加辅食[16-17],添加过早或过晚都不利于婴幼儿体格生长和智力发育[8-9].本研究发现，婴幼儿辅食添加过晚的现象在我省农村贫困地区较为常见，且种类少、质量差，会增加儿童营养不良的发生。推测原因是过晚添加辅食的婴幼儿易患缺铁性贫血、佝偻病及维生素 A 缺乏，同时也不利于视觉、味觉、嗅觉和触觉的发育，易引起吞咽困难和学龄前儿童功能性构音障碍，同时也是厌食症的危险因素[18].值得一提的是，除了关注开始添加辅食的月龄，辅食的质和量也是至关重要的因素。建议对婴儿看护人进行辅食添加知识和技能宣教，加大宣传指导力度，将母乳喂养与辅食添加结合起来进行综合指导，使婴幼儿辅食添加更趋合理，进一步促进婴幼儿的健康成长。
许多文献还报道了母亲文化程度、家庭经济、免疫接种等因素影响儿童营养状况和生长发育，本研究尚未发现这些因素与营养不良的统计学关联，需要更多资料深入分析。
综上所述，儿童营养不良是饮食、家庭环境、社会等多因素作用的结果，因此预防儿童营养不良的发生必须采取综合干预措施，采取多种有效的途径开展健康教育，提高看护人的整体素质，创造良好的家庭环境，大力宣传营养膳食知识，使儿童能够健康成长。
参考文献：
[1] 胡亚美，江载芳。 诸福棠实用儿科学[M]. 7 版，北京： 人民卫生出版社，2005: 508-515.
[2] 于冬梅，翟凤英，王玉英。 营养不良对中国九省儿童未来生存和劳动生产力的影响[J]. 卫生研究，2005,34（2） : 198-201.
