摘 要： 营养素补充剂作为补充膳食营养或者特殊营养物质的重要手段,在防治营养缺乏病、促进健康等方面具有重要的作用。近年来中国居民营养素补充剂使用不断增加,同时也存在大量使用不合理的现象。本文针对中国居民营养素补充剂的使用状况进行综述,分析不同人群营养素补充剂使用情况,探索营养素补充剂使用的影响要素及合理性,为指导中国居民合理使用营养素补充剂提供依据。综述发现,中国居民营养素补充剂的使用有增加的趋势,部分特殊人群如孕妇、婴幼儿营养素补充剂的使用存在过量的风险,多数人群营养素补充剂的使用并未得到专业的指导,使用的合理性缺乏科学评价,特殊职业或环境下的人群营养素补充剂的使用状况研究较少,亟需增加针对性的研究。建议中国居民合理膳食以获取充足的营养,在特殊状况下使用营养素补充剂需要得到专业的指导。
关键词： 营养素补充剂; 不同人群; 使用状况;
营养素补充剂作为补充膳食营养或者特殊营养物质的重要手段,在防治营养缺乏病、促进健康等方面具有重要的作用[1,2]。随着我国经济的增长和社会的发展,居民营养与健康认识不断提高,居民使用营养素补充剂人数也不断增加。根据2017年中国营养学会开展的36 000多人的调查,54.85%的居民曾使用过营养素补充剂,18～55岁居民有55.9%曾使用过营养素补充剂产品,而45.6%的老年人群曾使用营养素补充剂,55.1%的儿童少年也进行过营养素补充[3]。本文对中国不同人群的营养素补充剂使用状况进行综述,以期为我国居民营养素补充剂的合理使用提供科学依据。
1 、营养素补充剂的概念与作用
营养素补充剂的定义在不同的国家和地区有所不同。美国膳食补充剂健康与教育法案最早提出完整膳食补充剂的定义,定义为口服的含有补充膳食成分的产品,包括:维生素、矿物质、药草或类似植物、氨基酸、酶类、动物组织器官和腺体、代谢产物等制品,制造方式为提取法或浓缩法,剂型包括片剂、胶囊、丸剂、粉剂和液体等[4]。在我国,营养素补充剂还没有法律定义,但是在原国家食品药品监督管理总局颁布的《营养素补充剂管理规定》中明确指出,营养素补充剂是指以补充维生素、矿物质等营养物质保健功能而不以提供能量为目的的产品,其作用是补充膳食供给的不足,预防营养缺乏和降低发生某些慢性退行性疾病的风险[5]。我国营养素补充剂的定义与国际食品法典CAC/GL55-2005《维生素和矿物质补充剂指南》一致,而与美国膳食补充剂的定义不完全一致。
营养素补充剂一般分为两类,一类是维生素及矿物质补充剂,主要指维生素A、C、D、E和B族维生素,矿物质钙、铁、锌、硒和镁,及多种维生素和矿物质的复合补充剂;另一类为特殊补充剂,指具有特定效应并可用于临床的药材和提取物,比如具有抗炎特性的葡萄糖胺、鱼油以及具有抗增生、抗肿瘤等特性的大蒜提取物、人参等[2]。营养素补充剂除了可以在膳食之外提供充足的维生素和矿物质等,可能还具有抗肿瘤[6]、防治某些慢性病的作用,但一些研究也对营养素补充剂这一功能提出了不同意见[1,7,8,9]。KHAN等[9]认为omega-3长链多不饱和脂肪酸和叶酸可降低成人心血管疾病风险,其他维生素和矿物质添加剂均无降低心脑血管疾病风险的功效,而钙和维生素D联合使用可能会增加中风风险[9]。
2 、中国居民不同人群营养素补充剂使用情况
2.1 、成年人的使用情况及影响要素
中国成年居民营养素补充剂的使用率近年来显着提高,其中大城市居民使用营养素补充剂的研究相对较多,同时城市居民的使用率也较高。2002年,中国成年居民营养补充剂总使用率为5.1%,其中城市为10.3%,农村为7.4%[10]。上海市1997年女性、2002年男性维生素补充剂服用率分别为19.7%和15.0%[11]。2006年,北京市成年人使用率为11.9%,其中男性为9.0%,女性为14.5%[12];45岁及以上居民中,女性使用率为19.3%,男性使用率为11.8%[13]。2008年,南京市被调查的居民中,20.6%的人定时服用营养补充剂,39.7%的人偶尔服用,12.7%的人有不确定服用行为,26.9%的人从不服用营养补充剂[14]。根据《中国居民营养与健康状况监测报告(2010—2013)之八-行为和生活方式》,2012年18～44岁、45～59岁、60岁及以上居民营养素补充剂(包括有营养素补充作用的保健食品)使用率分别为0.348%、0.757%、1.753%,其中城市使用率高于农村,以大城市使用率最高。2017年中国营养学会对27 564人调查发现,18～55岁被调查居民中55.9%曾使用过营养素补充类产品,其中50.3%的居民每天使用,55岁以上被调查居民有45.6%曾经使用营养素补充类产品,食用人群中28.4%使用10年以上,且大多数是全年使用[15]。
根据2002年中国居民营养与健康状况调查结果,成年人使用的营养素补充剂主要包括钙制品(3.4%)、铁剂(1.3%)、维生素(2.4%)和其他保健品(2.2%)四类[10]。北京市成年人使用率最高的补充剂类别是维生素-矿物质复合物(6.6%),其次为单一维生素(2.6%)[13]。2017年调查发现18～55岁被调查居民,食用最多的前三类分别是维生素C(19.2%)、钙(18.4%)和B族维生素(12.1%);55岁以上食用前三类分别是钙(18.7%)、维生素C(14.9%)和B族维生素(13.1%)。
成年人营养素补充剂使用的原因有自身健康状况和实际患病情况。成年人营养素补充剂使用的合理性较少有研究。
成年人营养素补充剂使用的影响因素有性别、年龄、人均月收入水平、营养素缺乏病患病情况、对营养知识的态度、对营养补充剂需求的态度及居住地区对营养素补充剂的使用有影响;女性、年长、经济条件较好、有营养素缺乏病病史、对营养知识感兴趣、对营养补充剂需求态度积极、居住在农村的居民使用营养补充剂的可能性较大,应将其作为教育的重点人群[10]。北京成年人营养素补充剂的使用中,经济水平和文化程度是营养素补充剂的影响要素;45岁及以上居民营养补充剂使用行为的影响因素为:性别、年龄、经济水平、对营养知识的兴趣、营养素缺乏病患病情况,城郊因素也被纳入,慢性疾病患病情况、健康状况自评和文化程度被排除[13]。而在南京的研究发现,年龄是影响营养素补充剂使用的重要因素,而性别、文化程度和家庭收入的影响不明显[14]。2017年调查发现18～55岁居民女性、年龄增加、年收入增加是营养素补充剂使用的促进要素,而在55岁以上居民中性别、年龄、文化程度和年收入是营养素补充剂使用的影响因素[15]。
2.2、 孕妇的使用情况及影响要素
孕妇孕期的营养状况对孕妇健康及胎儿发育具有重要的影响。孕妇人群营养素补充剂使用的研究较多,且研究的分布区域也较为广泛,如全国营养与健康调查[16]、中国八省市调查(66.4%,城市81.8%,农村57.8%,2009年)、大城市如上海(90.70%,2006年)、天津(58.5%,2008—2009年)、北京(>50%,2012年)和中小城市如济南(2007—2009年)、合肥(49.8%,2013—2014年)、包头(2016年)、贵阳(62.1%,2015—2016年)均有研究。相对于其他人群,孕妇人群营养素补充剂使用率最高,使用比例为从全国66.4%的使用率[17]到上海孕妇人群90.70%的使用率[18],且在有研究的各地使用比例基本上均达到50%[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26]。据2017—2018年中国孕产妇队列研究7931例调查对象的营养素补充剂使用状况,发现93.7%的孕妇在孕早期使用营养素补充剂,60%的孕妇同时选用2种以上的营养素[27]。
孕妇使用的营养素补充剂种类包括钙、铁、锌、叶酸、维生素A、维生素B组、维生素C、维生素D等,相应的产品包括维生素矿物质复合型类,维生素类,微量元素类,复合型维生素类,复合型营养品,氨基酸类,不饱和脂肪酸类等[17,19,21,25,26]。2002年的中国居民营养与健康调查中发现钙(41.4%)、叶酸(20.5%)、复合维生素(17.1%)、铁(13.1%)最多,而且随着孕期增加钙和铁的使用率增加[16]。在全国八省市孕妇营养素补充剂的使用中,以叶酸(49.9%)、钙(40.5%)和铁(16.2%)的使用比例最高,这与不同地区孕妇使用情况相一致[17]。2017—2018年孕产妇队列研究发现使用率最高的营养素补充剂分别为叶酸(88.7%)、复合维生素(43.5%)、钙(29.0%)、维生素D(23.8%)、益生菌、铁、膳食纤维、DHA[27]。
孕妇营养素补充剂使用的原因主要有医生的推荐、经检查缺乏某营养素、自己了解营养知识、感觉自己需要、听了亲友推荐等[18,25,26,28]。
由于孕妇营养素补充剂使用相对较多,所以存在较多使用不合理的情况,而且在不同地区间有差异性。主要的使用不合理有部分地区如上海[18],孕妇人群营养素补充剂使用量超出膳食营养素可耐受摄入量,而某些相对落后的地区如营养素补充剂使用量相对较少,在某些微量元素或维生素方面不能满足孕妇营养需求量[21]。
孕妇的年龄、文化程度、职业、家庭收入及配偶文化程度等要素影响孕妇选用营养素补充剂。不同年龄的孕妇营养素补充剂使用率有所不同,一般来说≤20岁的孕妇使用最少,而31～35岁孕妇使用率最高,但在2017年孕产妇队列研究中与<25岁年龄段相比,≥35岁孕妇使用叶酸的可能性降低0.32倍,即高龄孕妇早孕期叶酸补充剂的使用率较低[27]。多数研究发现孕妇文化程度对营养素补充剂的使用呈现出正向的作用,即随着文化程度的增高,孕妇选择服用营养素补充剂的比例总体上在增加,这与文化程度高的孕妇对其自身孕期保健意识更强有关,但是在天津和上海的孕妇对比研究中发现孕妇文化程度越高,越少使用叶酸,但是丈夫文化程度越高,越多使用叶酸[26]。不同职业对孕妇营养素补充剂的影响也具有差异性,从事科教文卫等相关职业的孕妇使用率较高,而从事工业、农业、商服等职业使用率较低。家庭收入对孕妇营养素补充剂的使用在不同地区的影响有差异,在天津的研究[26]表明家庭月收入越高,孕妇补充叶酸和钙的比例更高,而在济南的研究[25]表明家庭人均月收入越高而选择不服用营养素补充剂的人数越多,而在合肥的研究[28]则显示家庭人均月收入与营养素补充剂服用情况无直接联系。
2.3、 婴幼儿的使用情况及影响要素
婴幼儿作为特殊人群,营养素补充剂使用率较高,已有研究的区域有全国范围(2周岁以内31.2%,城市49.8%,农村22.7%,2002年)、北京[29](33.0%,2005年)、北京顺义[30](89.1%,2010年)、成都[31](87.5%,2010年)、石嘴山[32](53.1%,2013年),使用率在53.1%～89.1%[30,31,32,33]范围内。婴幼儿使用的营养素补充剂主要有维生素A、维生素D、钙、铁、锌[30,31],主要的形式有单一矿物质、复合维生素、矿物质复合产品等;以维生素D、维生素A和钙补充率最高[32]。
婴幼儿营养素补充剂的使用的首要原因是通过医生或其他专业人员推荐而选用的,其次家长主观选择、长辈朋友推荐、大众媒体也是婴幼儿选用营养素补充剂的主要原因[30,31,32];同时,也有没有任何依据的婴幼儿营养素补充剂选用[32]。
婴幼儿营养素补充剂的使用存在的不合理性主要有,部分营养素如钙、VA、VD摄入量超过营养可耐受最高摄入量[32],也有个别地区钙摄入量远低于膳食营养素参考摄入量的推荐摄入量[30]。
婴幼儿营养素补充剂选用的主要影响要素有家长文化水平[32]、主要喂养人对营养补充认知水平[30]、家长对婴幼儿期营养重视程度等[31]。有研究表明家长文化水平越高,婴幼儿营养素补充剂使用率越高[32],但在成都的研究发现母亲文化程度对营养素补充剂使用没有影响[31]。主要喂养人对营养补充的认知水平越高,孩子使用营养素补充剂的比例越高[30]。非常重视婴幼儿期营养的家长比一般重视者更容易给孩子使用营养素补充剂;超重孩子营养素补充剂使用率高于偏瘦和正常孩子[31]。
2.4、 儿童、青少年的使用情况及影响要素
根据2002年中国居民营养与健康调查,2002年15～17岁青少年营养素补充剂使用率为4.6%,其中城市为10.1%,农村为2.7%,男性为4.1%,女性为5.6%[16]。我国3～12岁儿童营养素补充剂的研究表明,我国3～6岁儿童营养素补充剂使用率为41.1%,7～9岁儿童营养素补充剂使用率为24.2%,而10～12岁儿童营养素补充剂使用率为16.9%[34]。北京市0～6岁儿童营养素补充剂使用率为33.0%,7～17岁儿童青少年使用率为9.0%[29]。沈阳和上海两地中学生膳食补充剂使用的研究表明,中学生膳食补充剂使用率为24.56%,其中初中生服用率为24.91%,高中生服用率为24.04%[35]。
儿童、青少年营养素补充剂使用种类有维生素矿物质复合产品、复合维生素、单一矿物质等,而针对具体营养素的研究较少。2002年15～17岁儿童青少年以钙(3.6%)、维生素(2.2%)、其他保健食品(1.9%)和铁剂(1.1%)使用最多[16]。其中,关于我国3～12岁儿童使用锌营养素补充剂的研究表明,含锌补充剂总体使用率为13.7%,其中男童为14.4%,女童为12.8%[36]。
全国儿童营养素补充剂的使用中,3～6岁儿童人群中存在一定程度的维生素A摄入超量风险[34]。儿童、青少年营养素补充剂使用的不合理性有喂养人认为体重偏低儿童应更多使用营养素补充剂,实际上儿童实际体重与营养素补充剂的使用无相关关系[34];在中学生营养素补充剂使用中,存在不按说明书指导而是随意或偶尔服用营养素补充剂的现象[35]。
儿童、青少年营养素补充剂使用的影响要素主要有父母文化程度、父母职业、年龄、城乡等。在全国的研究中,家庭人均月经济收入高、喂养人认为孩子体重偏低、认为孩子营养状况不好、每周外出就餐多、父亲文化程度高、母亲文化程度高是营养素补充剂使用的促进因素[34]。在沈阳和上海的研究中,发现家长职业与医药相关的中学生服用率高于对照组[35]。
3 、国外营养素补充剂使用情况
近年来,我国居民人群营养素补充剂使用增多,而国外使用情况与我国使用情况有所差异。美国全国健康和营养调查研究显示,2011—2012年约51.8% 美国成人服用过以上补充剂,女性服用率(58.0%)高于男性(45.3%),其中复合维生素-矿物质补充剂使用最广泛;2013—2014年使用率为53.8%,其中男性使用率为46.3%,女性使用率为60.7%[37],这表明美国人营养素补充剂的使用率远超过中国居民的使用率。加拿大的社区健康调查研究发现,40.1%的成年人使用营养素补充剂,女性使用率较高,随着年龄增加使用率增加[38]。法国营养队列研究表明,每周至少3次的营养素补充剂使用率男性为14.6%,女性为28.1%,镁、VB6、VC是使用频率最高的营养素;54.9%的营养素补充剂使用是由医生开方或建议的[39]。在澳大利亚的2011—2012年全国营养和身体活动调查中发现34%的成年男性和47%的成年女性使用营养素补充剂,女性、71～85岁、受教育程度高、生活在具有社会经济良好的社区内、身体活动和蔬果食用符合指南要求的人群使用率更高[40]。丹麦的饮食、肿瘤和健康队列研究发现,健康成年人的营养素补充剂使用率为71.2%,男性使用率为63.3%,女性使用率为78.3%,相较于1995—2000年的欧洲癌症和营养前瞻性队列研究中营养素补充剂使用比例(男性48.8%,女性64.3%)增加[41];复合维他命、抗氧化剂、鱼油是使用最多的营养素补充剂;女性、高年龄组以及学历更高的人使用营养素补充剂的可能更大;同时,具有不吸烟、锻炼身体、不饮酒等良好生活方式的人使用营养素补充剂的可能性更大[42]。爱尔兰的老龄问题的前瞻性队列研究表明,50岁以上成年人营养素补充剂的使用率为16.6%,其中男性使用率为9.7%,女性使用率为22.9%,女性、已退休、不吸烟、高学历者和独居是营养素补充剂的影响要素,有医疗保险、有三种以上慢性疾病和多药治疗也是影响因素[43]。日本公共健康中心前瞻队列研究发现,日本男性维生素补充剂使用率为18.6%,女性使用率为24.3%[44]。日本关于大学生营养素补充剂的全国性调查发现,18～24岁大学生营养素补充剂使用率为16.8%,男女使用率差别不大,使用最多的是维生素和矿物质补充剂,其次是蛋白质(男性)和减肥类补充剂(女性),且有7.5%的学生称使用营养素补充剂后有相反作用,同我国一样也存在使用不合理的现象[45]。与国外营养素补充剂的使用情况相比,2017年以前我国居民营养素补充剂使用率相对较低,但2017年的研究表明我国营养素补充剂与美国、加拿大等发达国家使用率相差不大,这说明我国居民营养素补充剂的使用近年来有了大幅的增长,与此同时,也产生很多不合理使用营养素补充剂的现象。
4 、结语
中国居民不同人群营养素补充剂使用情况的研究增加,包括成年人、孕妇、婴幼儿、青少年、部分老年人群等。在研究范围上,研究的区域既有全国层面上的研究,又有局部地区包括一些大城市地区和农村地区的研究;部分研究是全国调查/监测中的一部分,部分是针对特定地区特定人群的研究,缺乏对中国居民营养素补充剂使用状况的系统研究。在研究内容上,大多数研究为定性研究,而针对营养素补充剂使用的定量研究相对缺乏;全国范围内的营养素补充剂专项研究较少;另外,针对特殊职业或环境下的人群营养素补充剂的使用状况研究较少。在研究方法上,缺乏全国统一的营养素补充剂使用状况评价指标。
中国居民营养素补充剂的使用有增加的趋势,2002年中国居民营养与健康监测中发现成年人使用率为5.1%,2017年的专项调查发现调查中成人每天使用的达到50.3%,成年人使用率大幅提高,但是在2010—2013年的中国居民营养与健康监测调查报告中,中国成年人使用率18～44岁、45～59岁、60岁及以上分别为0.348%、 0.757%、1.753%[46],这一结果相比2002年的使用率有所下降,而且与2017年的营养素补充剂调查差别较大,这可能与营养素补充剂使用率定义不一致、调查范围、样本代表性差异有关[15,16,46]。部分特殊人群如孕妇、婴幼儿营养素补充剂的使用率均达到50%～90%的使用率,部分地区的孕妇和婴幼儿营养素补充剂使用存在过量的风险。儿童青少年人群营养素补充剂使用率也有增加趋势,城市和农村差异较大。
针对我国居民营养素补充剂使用中存在的上述问题,亟需:(1)针对我国居民不同人群营养素缺乏现状,结合营养素补充剂含量的研究,科学评价不同的人群或个人使用何种及如何使用营养素补充剂以达到补足膳食中营养素的缺乏,从而达到合理使用营养素补充剂的目的。(2)特别关注特殊职业或特殊环境下人群的营养素补充剂的使用状况及其使用合理性。(3)加强对居民营养素补充剂使用的指导,须明确营养素补充剂作为膳食营养的补充不能够替代膳食,而且目前对营养素补充剂对预防心脑血管等疾病的作用有争议、部分营养素补充剂长期服用可能有损健康,所以建议居民在使用营养素补充剂时候须咨询专业人员以确定使用的合理性。
国务院印发的《健康中国行动(2019—2030年)》中指出合理膳食是保障健康的基础,倡导开展合理膳食行动,除了在对贫血和消瘦等营养不良人群提出在医生指导下补充铁剂来纠正贫血、孕妇孕前3个月至孕后3个月补充叶酸、癌症患者在抗肿瘤治疗期和康复期膳食摄入不足,且在经膳食指导仍不能满足目标需要量时,可积极接受肠内、肠外营养支持治疗这三项中建议使用营养素补充剂以外,在各个人群均提倡通过合理膳食来保证营养的供应,这对指导我国居民合理使用营养素补充剂具有重要的指导意义。
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