关于痛风营养治疗的研究

　　高级营养师论文之第七篇

　　摘要：营养治疗为痛风非药物治疗的重要手段, 在大量的临床治疗中被证实有效。营养治疗主要是通过改变患者的饮食习惯、生活方式、运动方式来控制痛风的发生发展。本文综述了痛风的危险因素及营养治疗的研究进展。

　　关键词：痛风,高尿酸血症,危险因素,营养治疗

　　痛风属于代谢性风湿病范畴[1], 是全球范围内的普遍疾病, 总体患病率为1%~4%, 其在不同国家痛风的发病率不同[2]。在西方多数国家, 男性的患病率为3%~6%, 女性的患病率为1%~2%。在少数国家痛风患病率水平较高, 痛风发病率高达10%[3]。我国暂时缺乏全国范围痛风流行病学调查资料, 但根据不同时间、不同地区报告的痛风患病情况, 我国痛风的患病率为1%~3%, 并呈逐年上升、逐步年轻化趋势。国家风湿病数据中心 (CRDC) 网络注册及随访研究的阶段数据显示, 我国痛风患者的平均年龄为48.28岁 (男性47.95岁、女性53.14岁) , 男女患者比例为15∶1。本文对近年来国内外在痛风危险因素和营养治疗上取得的研究成果作一综述。

　　1 痛风的形成机理及危险因素

　　血清尿酸水平与痛风的发生发展息息相关。人体尿酸生成增多或者排泄减少, 就会引起血清尿酸水平增高。血尿酸浓度长期过高或在酸性环境下, 血尿酸析出晶体, 沉积在骨关节或其他人体组织中, 造成组织病理学改变。尿酸值越高且持续时间越长最终越容易患痛风。

　　痛风的危险因素, 有不可变危险因素和可变危险因素之分。不可变的危险因素如年龄、性别、种族或民族等, 除了这些不可改变的危险因素外, 生活方式、饮食习惯等可变危险因素在增加或者降低痛风的发病风险发挥了重要的作用。痛风具有一定的家族遗传倾向, 遗传力高达40%, 且男女之间存在差异[4,5,6]。控制嘌呤代谢相关的酶及尿酸盐运转蛋白的基因对痛风遗传性起主要影响。目前, 各国都对痛风进行全基因组关联研究 (GWAS) 以识别新型的痛风位点[7]。许多基因位点在研究中被证实与痛风相关。李长贵等[6]研究发现, 男性汉族GCKR中的rs780094、SLC17A1中的rs1183201和SLC22A12中的rs505802与尿酸浓度及痛风性关节炎有关。除遗传因素外, 有研究表明, 生活方式和生活环境因素等对痛风的形成具有影响。从附表[2,8]中的5项研究结果可以看出, 痛风的危险因素包括年龄、性别、BMI、饮食习惯、血压血脂水平等。其中, 饮食习惯为痛风的重要危险因素, 目的性的改变饮食习惯不仅能够减少痛风患者的发作频率, 还能改善痛风患者的健康状况。

　　2 痛风诊断及营养治疗的研究进展

　　2.1 痛风诊断标准

　　目前, 最常用的痛风诊断标准仍沿袭1977年美国风湿病学会 (ACR) 颁布的诊断分类标准[9]。2015年, ACR及欧洲抗风湿病联盟颁布了最新的痛风分类标准[10], 增加了影像学的诊断证据: (1) 尿酸盐沉积在 (曾) 有症状的关节或滑囊中的影像学证据:超声中“双轨征”“或双能CT显示有尿酸盐沉积,(2) 双手和/或双足在传统影像学表现有至少一处骨侵蚀。

　　2.2 痛风营养治疗的研究进展

　　痛风患者营养治疗的基本思想是改善饮食习惯、降低外源性尿酸。通过控制饮食可降低10%~18%的尿酸, 同时还可减少痛风急性发作[11]。Ryu KA等[12]针对膳食质量指数的评价的一项病例对照研究表明, 高尿酸血症患者的饮食质量普遍比健康人群差, 尤其是三餐的规律性及蔬菜、水果和奶制品的摄入方面。Rai SK等[13]的一项前瞻性队列研究表明, DASH饮食模式可以降低痛风的发病率。此外, 患者对营养治疗对痛风的作用也是非常认可的。Singh JA等[14]的一项横断面调查表明, 接近一半的调查者倾向非药物治疗来控制痛风。目前, 痛风的营养治疗有以下共识[15]:痛风患者应限酒禁烟、减少高嘌呤食物的摄入、防止剧烈运动或突然受凉、减少富含果糖饮料的摄入、大量饮水 (每日2 000m L以上) 、控制体重、增加新鲜蔬菜的摄入及有规律的饮食作息和运动等。本文将近年来痛风的营养治疗的研究成果进行了归纳。

　　2.2.1 植物嘌呤不再是痛风危险因素

　　Zhang Y等[16]研究显示, 植物来源的嘌呤对痛风发作风险的短期影响比动物来源的嘌呤要小得多, 收集633名痛风患者发作前2d的饮食情况发现, 摄入动物嘌呤含量最高组的痛风发作风险是最低组的5倍, 摄入植物嘌呤最高组与最低组相比, 痛风的发病风险降低27%。在Choi HK等[17]关于痛风的前瞻性研究则发现, 长期、习惯性摄入富含嘌呤的蔬菜与痛风发病风险无关。因此, 传统认为痛风患者应限制高嘌呤蔬菜食物摄入的观点存在偏差。

　　2.2.2 豆制品对痛风的影响存在个体差异

　　人们普遍认为豆类食品可以增加痛风发病的风险, 但是目前的流行病学和临床数据都没有得到相应的结论[18,19,20]。新加坡华人健康研究[21]和上海男性健康研究[22]均认为大豆制品是痛风的保护因素, 并推测大豆促进减肥和增强尿酸排泄对痛风有保护作用。然而, 在临床工作中发现某些患者进食豆浆或者豆腐后易诱发急性痛风的发作。所以, 对于不同豆制品对痛风的影响以及进食豆制品易诱发急性痛风的患者的基因型需作进一步的研究。

　　2.2.3 番茄可能诱发痛风

　　Flynn TJ等[23]对2 051位临床已经确诊为痛风的新西兰人进行痛风诱发食物调查, 其中14.2%的患者认为番茄是痛风的诱发食物。Vinha等[24]最近的研究表明, 一组青年女性 (n=35, 19.6±1.3岁) 在中午餐前连续30d摄入大约90g番茄, 血浆尿酸水平平均下降10μmol/L (P<0.05) , 这是唯一一个以完整番茄作为干预物的实验, 避免了番茄酱和番茄汁中添加剂的影响。虽然目前的研究不足以证实食用番茄可以引起痛风发作, 但是番茄消费与血清尿酸水平存在正相关关系, 表明番茄能够诱发痛风是有生物基础的。

　　2.2.4 食用樱桃降低血清尿酸水平

　　有研究发现, 樱桃也和血清尿酸水平相关。Jacob RA等[25]和Jr HF等[26]分别在健康人和动物身上进行的小型实验证实了食用樱桃能降低血清尿酸水平。并且Zhang Y等[27]在一个大型的前瞻性的研究中发现, 樱桃消费可降低痛风经常性发作的风险的35%。目前, 一些小型的人群和动物实验推测樱桃可能是通过减少尿酸的产生、增加肾小球滤过率或减少肾小管重吸收来降低血清尿酸水平。

　　2.2.5 果糖对痛风患者的影响

　　高果糖的摄入是高尿酸血症和痛风的危险因素[28,29]。Choi HK等[29,30]针对高果糖摄入对痛风发病率的影响进行了两项前瞻性队列研究, 结果表明, 不管在男性还是女性中, 高果糖摄入都使痛风的发病率增加。另一方面, 果糖摄入量与血清胰岛素水平相关, 高果糖摄入会增加胰岛素抵抗和肥胖的风险[31]。而且在有痛风病史的人群中, 60%~70%患有代谢综合征, 这使果糖的摄入对痛风患者的健康负面影响更大。

　　2.2.6 维生素C与痛风

　　Choi HK等[32]对1 317名确诊的男性痛风患者进行为期20年的随访研究, 结果表明, 维生素C的摄入量与痛风风险独立相关, 补充维生素C的摄入对预防痛风有益。每增加500mg/d的维生素C摄入, 痛风的发病风险降低17%。Huang HY等[33]设计的随机对照试验表明, 补充维生素C (500mg/d) 能显著增加肾小球滤过率, 增强尿酸排泄作用。关于维生素C对痛风的保护机制, 目前有两种观点, 一是维生素C可以增加肾脏尿酸清除率分数, 从而降低血清尿酸, 并在肾近曲小管竞争性的抑制尿酸的重吸收;二是维生素C的抗氧化作用对痛风性炎症的保护作用[34]。

　　相反, 一项关于痛风患者补充维生素C的随机对照试验研究未能显示出对血尿酸水平的显著影响[35]。40名痛风患者和尿酸水平>6mg/d L的受试者被纳入;20名已服用别嘌呤醇的患者随机接受别嘌呤醇剂量增加或开始服用维生素C (500mg/d) 。20名未服用别嘌呤醇的患者随机接受别嘌呤醇 (50 mg/d或100mg/d) 或维生素C (500mg/d) 。补充维生素C尽管提高了血清抗坏血酸水平, 但是对血清尿酸盐或尿尿酸排泄没有显著影响。尿酸排泄的效果小于丙磺舒的1/10。没有研究证明补充维生素C会影响痛风发作的频率或严重程度。

　　2.2.7 咖啡在痛风治疗中的利弊

　　咖啡是世界上消费最广泛的饮料。Choi HK等[36,37]对美国咖啡的消费量和痛风的发病率之间的关系进行了两项前瞻性的队列研究。在男性中, 每天摄入4~5杯和6杯咖啡, 会使痛风的发病率下降40%和59%, 不过咖啡因摄入量与痛风发病的关系并不显著。而对于女性来说, 每天摄入1~3杯和大于等于4杯咖啡, 痛风的发病风险的降低率为20%和57%, 但是, 相比于男性, 总咖啡因摄入量和患痛风病的风险之间呈显著负相关。这说明咖啡中咖啡因以外的成分可能会影响痛风的发病率。此外, 在美国的第三次全国健康和营养检查调查[38]也证实, 美国成年人咖啡的消费频率与血清尿酸水平和高尿酸血症有关。虽然咖啡确实具有降低血清尿酸水平和痛风发病风险的作用。但是咖啡的摄入是慢性肾脏病的独立危险因素[39], 而且增加妇女骨折的风险[40], 所以采用咖啡来降低痛风的发病时需要谨慎。

　　2.2.8 各种茶饮品对痛风影响不同

　　茶根据制作工艺的不同主要分为绿茶、红茶、白茶、黄茶、青茶、黑茶六种。美国第三次全国健康的营养检查[41]调查结果表明, 茶的消费与血尿酸水平和痛风的风险相关联。但是该项调查研究没有区分茶的种类, 虽然茶叶都是从植物中提取的, 但不同的处理方式会改变茶叶中的成分。例如, 绿茶是收获后立即将新鲜茶叶蒸熟或加热, 这使茶中天然存在的多酚氧化很少, 绿茶中含有很多多酚儿茶素族。而红茶是茶叶在收获时干燥和粉碎以促进氧化, 红茶中含有的主要是茶黄素和胭脂红素, 其中茶黄素可以抑制黄嘌呤氧化酶活性[42,43]。而美国人主要饮用的是红茶[44], 所以文献[41]的调查结果主要为红茶对痛风影响提供了依据。此外, Zhang Y等[45]进行的一项前瞻性随机对照研究表明, 红茶摄入量可显著降低血清尿酸水平, 男性和女性的降低比率分别为9.4%、7.1%。茶和痛风之间确实存在一定的关联, 以上研究也证实了红茶摄入能够降低血清尿酸水平。但是茶因制作工艺不同内部含量存在差异, 痛风与茶的关联还需要区分茶叶类型进行多方面的研究。

　　2.2.9 乳制品对痛风的保护作用

　　目前, 大量的研究结果显示, 痛风的发病率与乳制品的摄入量 (尤其是低脂乳制品) 呈反比关系。卫生专业人员随访研究[17]对超过47 000名男性观察了12年的前瞻性研究报告表明, 痛风的发病率随着乳制品摄入量的增加而下降, 这种降低的风险主要与低脂牛奶的消费有关;每天饮用2杯或更多 (240m L) 脱脂牛奶的男性的发病危险度是每月饮用不足1杯脱脂牛奶的男性的0.54倍。摄入高脂乳制品与痛风的风险改变无关。美国第三次全国健康和营养调查[46]关于食物频率的问卷结果得出, 每天至少服用1次牛奶的人的血清尿酸浓度低于未饮用牛奶的人。不同的乳制品对痛风的影响有差异, 酸奶摄入量也可以降低尿酸盐浓度, 而奶酪与血清尿酸盐浓度没有显著关联。Dalbeth N等[47]对16名健康男性志愿者进行的一个短期的随机对照的交叉试验, 试验中每位志愿者都以随机顺序收到4种食品 (蛋白质均为80g) :大豆分离蛋白奶、早季脱脂牛奶、晚季脱脂牛奶和85%蛋白质的浓缩脱脂牛奶, 每次研究访视间隔至少1w。研究发现, 摄入大豆分离蛋白奶导致血清尿酸盐在3h内增加约10%, 其他3种乳制品则导致血清尿酸降低约10% (P<0.000 1) 。推测可能的机制是牛奶中嘌呤含量低, 且能增加尿酸和黄嘌呤的排泄。

　　所以对于痛风患者一般推荐乳制品的摄入, 尤其是脱脂乳制品的摄入。

　　3 结论

　　综上所述, 营养治疗作为痛风非药物治疗的重要手段取得了丰硕的研究成果。痛风的营养治疗研究热点是各类食品、饮品等对血清尿酸水平、高尿酸血症和痛风发病率的关联性。研究中越来越多食物被发现与血清尿酸水平或痛风发病相关, 并且发现一些与以往营养治疗观点不符的情况。在痛风的营养治疗中明确食物与痛风之间的关联性有两个关键点:一是对食物进行更加细致的分类研究;二是要研究各类食物对痛风的影响机制。