肝硬化患者营养评估与治疗(2)

　　四、肝硬化患者的营养治疗
　　
　　1、能量供给
　　
　　为了减少机体的分解代谢和内源性蛋白分解，每天要保证足够的能量摄入，只有阻止了机体分解利用自身的肌肉和脂肪组织，才能有效改善患者营养状态。具体到每个肝硬化患者每天所需要的热卡数值，需要根据每个患者营养不良的程度精确计算。但大体上在每天25~40 kcal/kg之间，其中蛋白质在360~480 kcal之间。
　　
　　长期坚持有效的营养干预是决定患者营养不良状态改善与否最主要的因素。营养干预不仅要保证足够的热卡和蛋白质的摄入，还应避免长时间的空腹状态。肝硬化患者由于糖原储备减少的原因，一整夜的空腹状态相当于健康人饥饿3天的状态。因此，为了减少机体分解自身蛋白成分来供能，营养干预的成分和次数均非常重要。肝硬化患者建议采用少食多餐的方式，每天进食4~6次为宜。对于严重食欲减退，不能进食足量食物的患者，可以考虑添加口服肠内营养补充剂，少量多次口服。
　　
　　此外，为了避免夜间的饥饿状态，肝硬化患者应在睡前进食少量富含碳水化合物或支链氨基酸的食物。睡前加餐能够提高机体对碳水化合物的利用，节约机体蛋白和脂肪组织，改善营养状态，有助于提高患者生活质量。加餐的碳水化合物应以血糖指数偏低食物为宜，如藕粉、全麦面包等，也可根据自身口味选择其它食物，或选择市场上的一些针对肝硬化患者的富含支链氨基酸成分营养补充剂，加餐的量控 制 在 100~200  kcal比 较 适宜 . 对 于 碳 水 化 合 物 而 言 ,200kcal大 约 为1两 藕 粉 、2片 全 麦 面包、一小碗米饭或2个巧克力派。
　　
　　2、蛋白质供给
　　
　　为了减少内源性蛋白质的分解代谢，目前，推荐肝硬化患者每天的 蛋 白 供 给 量 为 1~1.2  g/kg体重，最多不能超过100 g/天。推荐选择优质的植物蛋白作为蛋白质的来源，而不是动物蛋白。因为植物性蛋白富含丰富的优质的支链氨基酸，而分解后产生的不利于肝病患者代谢的芳香族氨基酸和铵盐较少。此外，植物中多含有丰富的膳食纤维，有助于胃肠道蠕动，减少有害的氨类物质的吸收。富含植物蛋白最为丰富的食物是大豆，蛋白质 含 量 可 达 到40%,其 次 是 谷 类食物，如米、面，蛋白质含量可达6%~10%,此 外 某 些 坚 果 类 如 花生、核桃、杏仁和莲子等也含有较高的蛋白质成分，可达15%~30%.
　　
　　肝硬化患者的血中支链氨基酸水平降低，是因为骨骼肌的供能需要利用支链氨基酸，因此在日常的膳食中需要补充支链氨基酸制剂，这有利于蛋白质的合成，减少机体蛋白和脂肪分解。有研究认为日常膳食规律的补充支链氨基酸制剂有助于维持较高的血浆白蛋白水平，改善代谢状态，稳定肝功能，降低肝衰竭、肝细胞癌的发生率，甚至提高生活质量、延长生存时间。
　　
　　3、碳水化合物和脂肪供给
　　
　　每日碳水化合物的供给量应占全 部 能 量 的57%~80%,脂 肪 的供 给 占25%~30%,以 单 不 饱 和脂肪酸和多不饱和脂肪酸为宜。肝硬化患者肝脏胆汁合成和分泌均减少，因此脂肪的消化吸收受到影响，进食过多的脂肪会导致脂肪在肝脏沉积，进一步影响肝功能。
　　
　　4、要有全面而丰富的维生素和矿物质
　　
　　维生素和微量元素缺乏在肝硬化患者中十分常见，特别是酒精性肝硬化的患者更为明显。脂溶性维生素缺乏多见于酒精性肝病。B族维生素对促进消化、保护肝脏合防治脂肪肝有重要的生理作用。维生素C可促进新陈代谢并具有解毒功能。脂溶性维生素A、D、E对肝脏都要不同程度的保护作用。因此，肝硬化患者建议补充多种维生素并增加锌、镁、硒、钙等供给，有助于维护肝功能。
　　
　　5、禁止饮酒
　　
　　酒精在体内主要通过肝脏进行代谢，饮酒会加重功能本已减退的肝脏的负担，所以应绝对禁止喝一切含有酒精成分的饮料。
　　
　　总之，营养不良在肝硬化患者中普遍存在，且与疾病结局相关。引起肝硬化营养不良的原因是多方面的，主要有摄入减少、消耗和吸收功能减退及代谢改变。营养不良在肝硬化早期容易被大家忽视，需要定期进行专业的营养状态评估。肝硬化患者的营养治疗需要长期的、持续的保证足够的蛋白质和热卡的摄入，长期限制蛋白摄入不利于营养状态改善，此点对于长期居家的患者尤为重要。肝硬化患者适宜的膳食方式是少食多餐，并睡前适量加餐。当日常进食难以满足肝硬化患者营养需求时，需增加口服肠内营养补充剂。肝硬化患者营养不良加速病情进展的潜在危险因素，正确的营养干预将有助于病情的改善。