Thygeson等[1]提出现代医学技术的进步为疾病治疗带来巨大发展,然而医疗成本的大幅增加只是带来健康系统效率的微弱进步,临床技术不能很好地解决由于社会、行为和环境引起的健康问题。仅从经济上分析,就医行为越来越被认为是高投入低回报或是高风险低回报的,这客观上造成了医生和患者之间关系的紧张。
现阶段紧张的医患关系已经成为阻碍深化卫生体制改革、优化卫生资源、推动卫生事业科学发展的严重社会问题。然而,国内学术界关于医患关系影响因素的探讨以及建立和谐医患关系机制的研究比较缺乏,甚至对医患关系的内涵还没有一致性的认识。因此,本文将在国外医患关系最新研究成果的基础上,从社会交换理论的视角,剖析医患关系内涵,深入分析医患关系内部因子构成,并且进一步构建医患关系模式。
1 医患关系内涵
从1960年代开始,国外越来越多学者开始关注医患关系研究。通过梳理文献发现,国外学者们研究医患关系表现的较为零散,理论和实践界对于医患关系的提法还没有达成一致,如医疗提供者客户关系、护士患者关系、医生顾客关系及医患关系等。
Hartrick[2]认为医患关系的研究是从临床中发展起来的,而且已经有较长的时间。国外学术界对于医患关系内涵理解经历了一个由浅入深的过程。Stewart等[3]较早从医生方面来考量医患关系,他定义的医患关系是医生拥有患者方面知识,这些知识包括患者的心理上、社会上和身体上的。
在诊疗过程中医生不仅要掌握疾病知识,而且要将询问病史当作理解患者的机会。Emanuel等[4]从治疗过程的角度来定义医患关系,认为医患关系是医生和患者相互商议共同改善患者健康的公平治疗关系,并认为反映医患关系的主要因素包括:就医的时间和目标、患者价值地位以及医生治疗。Scott等[5]从代理理论视角定义医患关系,他认为医患之间信息是非对称性的,最好的医患关系是医生作为代理人,做出的决策应该是患者与医生拥有一样的知识时做出的决策。
Roter[6]认为现代医学治疗过程中对于患者是一个“人”的关注缺失,医生没有认识到苹果是红色的,并且有甜甜的口感,而是关注它的细胞和分子的构成。因此,Van等[7]提出医患关系的概念应该更多地体现医患之间的关怀,比如,高水平的信任与帮助,情感融入的理解和人与人之间的敞开胸怀等。
Berg等[8]将医患关系看成是在治疗过程中相互的、互惠的和信任的关系。这一关系依赖于医生和患者的承诺,依赖于医生的技能知识和责任。而且这个过程是互动的、情景依赖的,涉及到日常生活,因此它是复杂和不明确的。
综上所述,本文从社会交换理论的视角探析医患关系的本质。社会交换理论认为,个体之间交换不但有物质的交换,而且也有心理的(或称社会性的)交换,如感激、支持、威望和社会赞同等;在社会交换的过程中,个体之间遵从“互惠原则”,力图保持这种社会交换关系的平衡,这种交换关系普遍存在于个体与个体之间[9]。在医生给患者诊疗的过程中,同样存在这样的社会交换关系,它包括了医生和患者两个方面不同的期望,即患者期望获得医生给予关心、同情以及周到的医疗服务等,医生期望获得患者的理解、支持、感激和社会赞同等。
从社会交换理论视角看,医患关系指的是医生给患者诊疗过程中形成的承诺与互惠的关系[8],它包含了医生和患者两个方面的不同期待。因此,笔者认为医患关系是诊疗过程中医生和患者之间因社会交换而形成的基于互惠的相互期待关系。
2 医患关系构成
为了进一步厘清医患关系的深刻内涵,许多学者深入探究了医患关系的内部因子构成。Donabedian[10]提出医患关系内部构成上应该包含诊疗过程中技术因素和人际交往因素两个方面,其中前者是医患关系的一个重要因素;而后者包括了医患之间的信任和关怀。有学者从医患之间的不同地位剖析了医患关系的构成,认为当医生扮演替身母亲时,患者自我决定的权利受到了侵犯;当医生扮演技师时,就不会考虑到医疗实践的伦理性方面;还有的学者认为在医患关系中医生扮演同伴角色,需要技能、承诺和互惠。
Chan等[11]认为应该保持患者自主性和医生责任之间的平衡,医生在治疗上家长式作风的决策应该是正当。Thom等[12]提出患者对医生的信任是医1Van等[7]认为构成医患关系的是医生感情移入性和可用性方面,另一个因子是临床症状方面。Mingote等[13]认为医患关系包括医生和患者的承诺,以及医生的技能知识和责任。但是,国外关于这些医患关系内部构成因子的研究都缺乏一定的理论,因此,在诠释和探讨过程中没有一致性、整体性和系统性。Engel[14]提出生物心理社会医学模式,强调生物化学等因素在疾病诊治中的重要作用,也强调社会和心理等因素对疾病诊治的重要影响。因此,在诊疗的过程中,逐渐形成的医患关系其内部构成上应该反映这两个方面。基于社会交换理论视角,在诊疗过程中形成的医生和患者之间的承诺与互惠的关系,包含了医生和患者两个方面的不同期待。患者根本的期待是需要医生提供较高的医疗质量[7]。医疗质量不仅反映了医生拥有的知识、技能和能力,直接表现在医生对患者疾病的诊治水平,也反映了生物心理社会医学模式中的技术部分。医生根本的期待是患者对医生的信任[12]。患者信任不仅反映了诊疗中患者对于医生的心理过程,包含了对医生的理解、支持、感激、威望和社会赞同等,也反映了生物心理社会医学模式中的社会心理部分。因此,医患关系主要是由医疗质量和患者信任两个重要因子构成的。
3 医患关系模式
美国社会学家Parsons[15]系统地对医患关系做了社会学的分析,建立了患者角色的理论框架,他认为患者与医生的地位是不对等的。Szasz和Hollender[16]从医学心理学角度,将医患关系划分为三种基本模式,即主动被动型、指导合作型和共同参与型。本质上,Szasz和Hollender的研究是在Parsons研究的基础上针对不同的疾病和患者进行了区分。总体而言,先前大量关于医患关系模式的研究主要关注医生的技术方面差异,而忽视了患者心理因素等问题。
笔者不仅关注医生技术方面,而且也重视患者心理因素对医患关系模式形成的影响。医疗质量代表了医生技术方面,患者信任涵盖了患者心理方面因素。在诊疗过程中医生和患者有不同的期待,患者期待医生提供高质量的医疗服务,医生期待患者的信任。因此,笔者以医疗质量和患者信任这两个维度,构建不同类型的医患关系模式,见图1。由图1可见,依据医疗质量和患者信任这两个重要因子水平的高低形成了四类医患关系模式,即和谐医患关系模式、改善医患关系模式、不善医患关系模式和紧张医患关系模式。【1】
象 限Ⅰ———和 谐 医 患 关 系 模 式 (better doctor-patient relationship model):在诊疗过程中既体现出有较高的医疗质量水平,也有较高的患者信任度。和谐医患关系情形下,医患之间是相互尊重、相互信任、共同战胜病痛。
象限Ⅱ———改 善 医 患 关 系 模 式 (good doctor-patient relationship model):在诊疗过程中患者对医生有较高的信任水平,但由于种种原因,医疗质量较低。在较高信任水平下,由于医学本身的复杂性和不确定性而导致诊疗过程中出现一些误诊或漏诊等问题,患者是可以接受和理解的。如果有足够的信任水平,即使这些误诊或漏诊是由于医生自身诊治水平不高引起的,患者也会给予充分的谅解。
象限Ⅲ———不善医患关系模式(bad doctor-patientrelationship model):在诊疗过程中体现的医疗质量水平很高,但医患信任水平却表现的较低。医生拥有很好的医疗知识、技能和能力,能够较好地解除患者的病痛,但由于患者缺乏对医生的信任,质疑诊疗过程中医疗方法和行为等,导致医患关系较为紧张,甚至引起医疗纠纷。
象限Ⅳ———紧 张 医 患 关 系 模 式 (worse doctor-patient relationship model):在诊疗过程中既出现了较低水平的医疗质量,也出现了患者失去对医生的信任。
患者会谴责由于医生的自身治疗水平等原因出现的一些误诊或漏诊等情况。由于患者不信任医生,即使引起医疗质量较差的原因是医学复杂性和不确定性引起的,也易引发医患冲突。
显然,诊疗过程中形成的医患关系可能恰好是某一模式,也可能是介于某几种模式之间,因为医疗质量和医患信任两个因子是连续性变量。因此,在这里,探讨的是简约化的、标准化的四种医患关系模式。另一方面,笔者从医疗质量和患者信任两个维度将医患关系划分为四种模式,并不说明两个因子对于医患关系来说同等重要。
笔者认为患者信任是医患关系基础,是区别医患关系好或坏的标准;医疗质量是医患关系更好或更坏的尺度。因此,建立好的医患关系首先要建立医患之间的信任;只有建立医患信任之后,好的医疗治疗才使得医患关系更好。同时,笔者认为医患关系的建立是一个动态的过程,医患关系模式之间是可以相互转换的。在诊治过程中,随着医疗质量的不断提高可以将紧张医患关系转变为不善医患关系,通过医患之间信任的建立可以将紧张医患关系转变为改善医患关系,随着医疗质量的提高和信任的建立,最终确立和谐的医患关系。医患关系模式之间的可转换性使得这方面的研究有了更重要的意义。
4 研究展望
本文通过对国外文献的梳理,从社会交换理论视角探讨了医患关系的内涵,它是诊疗过程中医生和患者之间形成的互惠的相互期待关系;进一步探讨了医疗质量和患者信任是构成医患关系的两个重要因子,构建了标准的四类医患关系模式。本研究通过独特的视角分析了医患关系及其模式,是从理论上探讨其内涵的尝试,具有整体性、系统性和统一性。这些研究结论不仅丰富了医患关系研究的理论,而且也为进一步探讨和谐医患关系机制提供了理论基础。我国现阶段医患关系紧张已经成为社会普遍关注的热点问题。未来医患关系的研究不仅需要通过不同的研究视角进行医患关系理论上的探讨,更需要利用实证方法,深入探析我国医患关系内涵和构成因子,为构建中国情境下医患关系调查问卷奠定理论基础。有了这些基础研究以后,才能找到如何建立我国和谐医患关系这一攻坚课题的重要突破口。
