和谐医患关系是和谐社会的重要内容及内涵之一，然而目前我国的医患关系却依然严峻。2012 年3 月 23 日哈医大附属一院的“弑医案”触动了整个医学界。2013 年 8 月 15 日，中国医院协会和中国医院协会医疗法制专业委员会共同完成的一份调研报告显示: 目前中国每所医院平均每年发生的暴力伤医事件高达 27 次。该调查分析指出，导致暴力伤医事件的直接原因之一就是医患沟通不到位［1］。因此，积极提升医务工作者的医患沟通技能，改善临床以学生沟通课程培养模式迫在眉睫。本文在对我国临床医学研究生医患沟通技能培养现状进行深入分析的基础上，探讨医学院校临床医学研究生医患沟通技能教学策略，以期通过提升临床医学研究生的医患沟通素养，进而达到改善医患关系的目的。
1 我国临床医学研究生医患沟通技能培养现状及存在的问题
有研究表明，缺乏沟通意识和沟通技巧是影响医患关系最主要的医方因素之一［2］。中国医师协会对各种医疗纠纷案进行调查发现，因医生技术原因引起的不到 20%，80%源于医生的服务态度、语言沟通和医德医风问题［3］。有研究表明，医患间的有效沟通有助于减少两者在医疗知识上的差距，密切医患关系，提升医疗服务质量，提高患者满意度［4］。因此，建立有效的医患沟通是构建和谐医患关系的重要基础。医患沟通技能是一种可以通过实践和学习获得的习得性行为［5］，并通过科学有效的教学和引导得到提升。
自 1989 年世界高等医学教育联合会在《福冈宣言》中提出“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能”以来［6］，掀起了我国医学生沟通技能教育的改革新潮。然而，经过多年的探索发展，我国的临床医学研究生沟通能力依然无法达到《全球医学教育最低基本要求》［7］。目前，我国临床医学研究生医患沟通技能培养主要存在以下几个方面的问题。
1．1 缺乏医患沟通类专门课程
本研究表明，目前我国除部分高校在医学本科教学阶段开设《医患沟通学》等少数专门课程外，大多数医学院校在研究生培养阶段几乎未开设医患沟通类专门课程，仅在医学史、医学伦理学、临床医学导论等课程的授课过程中，作为一种临床技能进行指导，多数院校仍存在课程相对单调、课时相对偏少、教学形式缺乏灵活性等问题［8 －9］。
医患沟通类专门课程的缺失是造成医学生沟通意识淡薄的根本原因，依附于医学专业课程的培养方式会降低师生对医患沟通的重视程度。此外，授课教师多为临床一线工作者，并不具备医患沟通技能教学资质，也是导致培养效果差的原因之一。
1．2 理论与实践脱钩，应用性低
医患沟通课程的教学目标是培养学生的沟通技能，技能的培养既需要夯实理论基础，也需要在实践中将理论知识进行理解、消化，最终成为一种行为本能。临床医学生只有深入临床环境中进行实际应用才能真正实现能力的提升，因此国外医患沟通课程教学非常注重学生的实践［10］。如美国医学院协会提出医患沟通教学要从知识和技能两方面进行教学，其教学内容应涉及人际交流的知识和技能、熟悉医师工作程序的交流内容、交流技能及策略、如何处理临床中遇到的困难局面、培养与医疗同行或其他成员的交流沟通技巧等［11］。然而，研究表明，目前我国已开设医患沟通类课程的高等院校中，课程内容大都以讲授理论原则为主，实践环节欠缺或较弱，应用性低［10，12］。
解决理论与实践脱钩问题是改善医患沟通技能教学效果的关键环节，必须转变传统“照本宣科”的培养理念，将理论向实践转化的过程干预作为培养的重要内容进行积极探索，提升医患沟通技能培养课程的应用性。
1．3 教学方法僵化，缺乏吸引力
国内医学院校医患沟通教学方式基本以课堂讲授为主，多为事实性和概念性知识。近年来，虽然许多医学院校开始尝试在课程中运用 PBL、角色扮演、小组讨论等教学方法，却大都流于形式［11］。如何充分调动学生的积极性，如何在巩固理论知识的基础上兼顾实践应用，如何在有限的课堂教学时间内实现观察、模仿、自我评价、提升的培养路径，都是医患沟通教学方法中亟待解决的问题［13］。
2 解决问题的对策
2．1 设置医患沟通类专门课程
为提升医学院校临床医学研究生的医患沟通技能，构建和谐医患关系，医学院校应将医患沟通技能课程纳入医学研究生公共课范畴，由具有卫生法学、卫生人力资源、医患关系研究背景的专业教师承担教学工作。授课目的主要应包含以下 3 点: ①引导学生正确认识沟通的重要性; ②指导学生掌握正确的沟通法则; ③引导学生在沟通法则的指导下，能够通过有意识地的观察、模仿和自我修正，在今后的工作和生活中实现长期的自主学习。
2．2 有针对性的制定教学策略
通过课堂问卷调查、随机问答的方式，同时结合教师及助教对学生的到课率、积极性、交流和沟通意愿等指标的观察评估，对学生的沟通素养进行基线调查。问卷由“沟通基础知识调查表”和“医患关系认知度调查表”两个主题组成，分别侧重于对学生日常人际沟通能力和对医患沟通认知两个方面的评价。通过基线调查，便于教师“因材施教”，及时调整教学策略，将学生最为欠缺的部分作为重点教学内容。
2．2．1 为提高医患沟通教学的培养效果，该课程可由4 个教学板块构成。包括: ①基础调查板块。通过对学生接受课程前的“沟通素养”进行调查，发现学生所存在的认知偏差，作为后续授课的参考; ②理论强化板块。以理论讲授为主，结合专题小组讨论，以便在本科知识的基础上进行补充和延伸［14］; ③课外实践板块。引导学生以沟通法则为指导，评述典型案例和发生在学生身边的真实案例，并以个人为单位提交“课外观察报告”; ④自我评价与改进板块。通过对学生课外观察和记录的沟通案例进行筛选，选取不良沟通案例进行情景再现、角色扮演及分析评价，引导学生有意识地进行正确的沟通交流。各板块间逻辑关系见图 1。4 个环节环环相扣，在夯实理论的基础上循序渐进地过渡到实践范畴。【1】
2．2．2 调整理论结构，加强医患沟通教学的实用性
一方面由于医学研究生在其本科阶段均已接受过一定的沟通技能培训，另一方面社会科学的纯理论知识对于医学生而言比较艰涩乏味。因此，应为已具备一定临床专业技术水平的研究生提供更有针对性、实用性更强的沟通理论课程，以作为本科教学的补充和延伸［8］。例如，将人际沟通要素映射到实际临床环境中进行讲解，使学生通过观察和模仿切身体会有效沟通的理念和意义。
2．3 搭建研究性学习的平台
引入研究性学习教学方法，使学生将自身作为研究对象，进行自我评价，并制定自我优化策略，完成理论知识向实践技能的转变，强化学生对理论知识的应用能力。例如，可采取“取之于民，用之于民”的方式，将学生在基础调查板块产出的“调查问卷”和课外实践板块产出的“课外观察报告”作为原始资料反馈给学生，要求学生分小组进行筛选、统计和分析，再进行自我评价。分析自身在医患沟通技能方面存在的不足之处，并制定改进策略，在引导学生科学、有序实践的同时也使学生的参与程度大大提高。
2．3．1 转变学生学习态度，引导学生主动学习。调查显示，缺乏沟通训练的医学生，很容易将临床经验与沟通经验相混淆，从而错误评价自己的沟通能力［15］。因此，要让学生了解医生与病人的互动是为了建立以有效沟通为基础的医患关系，正是这种关系影响着病人能否主动配合治疗［16］。只有充分认识到这一点，才能让学生真正重视自身沟通技能的提升。
2．3．2 激发学生主动学习的动力。以案例讨论的形式引导学生在掌握基本理论的基础上，主动总结实践性更强的日常沟通法则，如在称赞、批评、道歉、拒绝、说服等情形下的沟通技巧以及礼仪常识等，同时，借助典型案例和相关统计数据帮助学生更直观的了解和认识当前医务人员的沟通薄弱环节，引导学生在学习科学的人际沟通方式的基础上，结合自身的临床工作经验，总结出操作性更强的临床沟通法则，如医者的倾听技巧、术前谈话技巧、不良信息的传达技巧、非语言沟通技巧等。
