PDCA 是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和 Action(处理)的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，在质量管理中得到了广泛应用。PDCA 作为实施质量管理的基础工具，可以贯穿在医院工作的方方面面，而且处于持续不断的循环过程中，有利于医院在质量管理中建立一套完整的合乎各个医院实际的医疗质量管理体系[1]。玉溪市人民医院在质量管理过程中应用PDCA 管理工具经历了四个阶段，现总结如下。
1 PDCA 在医院应用的四个阶段
PDCA 应用策略总结起来分为四个阶段：持续的质量文化、持续的质量控制、持续的质量监管、持续的质量开发[2]，见图1。【1】
2 PDCA 在玉溪市人民医院质量管理四个阶段的应用
2.1 第一阶段：PDCA 在持续的质量文化中的应用策略
PDCA 应用起点是在质量建设中注入文化内涵。相对于制度的重构和完善，质量文化的导入、行为习惯的改进具有更加深远的意义。将文化建设作为质量基因再造工程，逐步营造敢于暴露问题、善于寻找差距、精于持续改进的质量氛围。持续的质量文化正是基于PDCA 的具体应用，循环过程为：P-目标引领、D-价值观践行、C-行为文化督导、A-质量文化持续发展。
2.1.1 P——目标引领PDCA给质量文化建设的启示是，用持续改进的力量，自我修复、自我完善。医院将质量愿景的目标定为“患者满意，职工满意，政府满意，社会满意”，以四方满意为目标，引领医院质量持续改进、永无止境的发展下去。
2.1.2 D——价值观践行以“生命至上、质量为先”作为质量价值观，引导员工在工作中本着“尊重生命”的理念，懂得敬畏与珍惜生命，做到关爱与呵护生命，让患者能够放心地以生命相托。
关注患者需求，以精细管理、精准操作和精益服务，实现全面质量控制，持续提高质量管理水平，以最短的疗程、最少的痛苦、最小的损伤带给患者最好的疗效。
2.1.3 C——行为文化督导以医德医风QC 活动小组为依托，每月组织一次医德医风质量持续改进工作会；定期进行医德医风查房，汇总收集医德医风查房情况；开展客户服务接待、行风巡查督查工作；定期召开社会各界医德医风监督员会议，按照PDCA 管理要求，抓好医德医风持续改进，对存在的问题提出整改措施，督查落实工作改进情况。
2.1.4 A——质量文化的持续改进根据质量文化建设实施过程与既定目标存在的差异，对质量文化进行修订总结。2013 年，玉溪市人民医院为进一步完善质量管理体系，在医院精神文化体系的基础上，发布质量与安全管理工作的宗旨及承诺，作为质量文化的重要内容，健全和完善质量管理体系。
2.2 第二阶段：PDCA 在持续的质量控制中的应用策略
现代质量观点认为，一切质量问题都是由“波动”造成，“波动”渗透到质量形成的全过程中，成为影响质量的大敌，持续质量改进就是持续不断地减少波动[3]，而PDCA 循环是对医院质量控制的一种正式、量化的表述形式。为提供减少波动的基准点，分解质量控制指标，玉溪市人民医院将质量控制指标分解到各年度计划中，按照PDCA 管理工具持续改进。循环过程为：P-计划／预算系统、D-岗位职责系统、C-过程跟踪系统、A-持续改进系统。
2.2.1 P——计划／预算系统P 是PDCA 质量控制中的启动系统，启动年度计划前，首先对上一年度全院医疗指标进行数据分析，并与年初制定的目标进行对比，找出质量波动点。在此基础上，进行全院性的调研和访谈，通过根本原因分析法找出影响质量的关键因素。审慎制定年度计划，明确五个问题，即“五化”：定时化，计划／预算必须每年按一个严格的日程进行，用甘特图明确时限，按要求限时完成。流程化，计划／预算必须严格根据医院的组织机构按照标准的流程进行。数量化，将质量目标，如门诊、手术例次、平均住院日、总权重值、DRG、CMI、时间消耗指数、成本费用率、综合药比、员工满意率等进行目标量化，通过数字、指标进行表达。具体化，对实现目标的举措做出计划，并落实到人，可以根据《三级医院评审标准》[4]确定的指标,以质量目标管理责任制的方式加以明确，用签订目标责任书的方法具体化，附上具体的落实措施[5]。
考核化，计划一旦形成，即成为各科室质量指标的目标值，有严格的监督、考核机制，而不是流于形式，与绩效直接挂钩，年终再次考核。
2.2.2 D——岗位职责系统建立一对一的责任指向，制定岗位职责系统，层层落实责任。如岗位设置、岗位说明书等都是岗位职责系统的组成形式。此外，主诊医师负责制是适应现代医院质量管理架构的系统联动的岗位职责体系，各病区设置若干医疗组，组内设主诊医师、主管医师和经治医师三级岗位，按需设岗，分级管理，逐级负责[6]。主诊医师拥有床位、人力等关键性生产要素使用和支配权，拥有医疗实施、医疗终结权和奖金分配权，这些生产要素的组合权力落实到主诊医师，分级落实责、权、利。
2.2.3 C——过程跟踪系统动态考核与目标考核相结合，建立目标管理考核小组负责督促、指导目标管理考核工作的实施并协调和处理目标管理考核中出现的问题。
2.2.4 A——持续改进系统从运行中存在的问题入手，针对各个科室、各个环节所存在的问题，找出原因，形成制度化的解决方案[7]。
为保证质量控制环节PDCA 的正常运转，玉溪市人民医院建立三个保障体系。管理组织体系：三级目标即个人岗位目标由各科室内部组织管理；二级目标即各科室目标由职能部门组成的考核小组管理；一级目标即医院总目标由医院领导组成的领导小组负责管理。目标责任体系：目标责任体系是纵向到底，横向到边，纵横连锁的责任体系。检查考评及信息反馈体系：报表、考核表、计划、总结等，所有信息经分析、整理、反馈，针对存在问题重新启动PDCA。
2.3 第三阶段：PDCA 在持续的质量监管中的应用策略
2.3.1 P——搭建质量监管计划体系玉溪市人民医院的质量监管体系包含组织结构、过程管理、终末质量管理、资源配置。组织结构采取三级管理层次：决策层是质量与安全委员会所辖 17 个委员会；控制层主要由医疗质量总监、信息总监及相关职能部门组成。执行层为各科室质量与安全管理小组。过程管理：以制度落实为根基，以综合目标管理为抓手，完善了信息化实时监控、职能部门实地督察、随时在线督促落实“三位一体”的过程监管机制。终末质量控制含病案终末质量控制、各项质量安全指标考核分析与讲评、满意度调查等。从人、财、物三方面加强质量监管的资源配置[8]。
2.3.2 D——医疗产出质量控制医疗产出质量是医院质量持续改进的核心，但现状是：医疗产出监管较为粗放，注重追求数量指标，而不注重质量指标，举个例子，如果“治愈率”不与疾病的难度、广度等挂钩，那么结果是没有信度可言的。粗放的产出管理给医疗质量带来的直接影响就是：追求数量，一味地扩大规模，差错发生率高、院内感控管理难度大、医护人员工作负荷加大、医疗资源浪费。但医疗产出却是最复杂的产品，它涉及服务对象的数量、病例组合、医疗服务质量、生命质量效益、心理健康效益、保护社会劳动力、节约社会劳动时间、社会安定和谐等多重因素，错综复杂。因此，将PDCA 作为监管医疗产出的重要抓手，可有效提高医疗质量产出。
2.3.3 C——基于医疗产品产出的绩效考核为统筹质量体系各个环节引入了基于医疗产品产出的绩效考核，促进质量体系持续改进，保证改进的效果。
经过十年的探索，两年的摸底，2011 年玉溪市人民医院开展了基于医疗产品产出的绩效考核，搭建符合医院实际的质量管理体系，努力扭转追求数量增长的发展模式。在2009 年时引进 DRGs 评价方法对玉溪市人民医院2007-2009 年的病案首页数据库进行评估及测评。2010年至今每月都会利用DRGs分组器对首页数据库进行DRGs分组，并测算DRGs 指标，将测算出的DRGs 指标应用于医疗产品产出的绩效评价。通过绩效考核方案的改革，促进医疗服务导向的重大调整。经一系列干预措施后，加床得到有效控制，中低风险死亡率下降，效率指标总权重值呈正增长，平均住院日有效控制，人均费用增长速度减缓，达到了提质增效、结构调整、保证患者安全、降低医疗费用的效果，成为医院科学健康发展的新方向。
2.3.4 A——监控的持续改进医生要想走好绩效的平衡木，处理好数量、质量、安全、效益、效率的多重关系，必须主动细化服务、制定良好的治疗规范和诊疗流程，获得最好的诊疗结果。
由于考核以医师组为单位，同一个科室的不同医师组所创造的绩效可能天差地别，由此就形成了组间的竞争，组内的协作，更有利于疾病的连续诊疗。经过两年的运行，多个PDCA 循环，医院已经从费用低、时间长、效率低的模式，朝着更优的效率、更好的疗效、更低的费用发展，效果明显。
2.4 第四阶段：PDCA 在持续的质量开发中的应用策略
从质量控制到质量监管，宗旨是减少失误，让质量处于稳定的受控状态，但受控状态下的质量水平提高却是一个缓慢持续的过程。面对新等级医院评审的历史契机，玉溪市人民医院通过自下而上的PDCA，进行质量开发、质量创新，促进质量实现质的飞跃，把PDCA 的落脚点放在现场，追求管理的有效性、促进安全的有效性和实施改进的有效性。玉溪市人民医院借创甲级医院之机，开展了品管圈竞赛，第一轮已做起了三十四个圈，严格遵循PDCA 循环原理，形成了“上下循环、交融运行”的新格局，科室根据工作实际，自主提出改进措施，将PDCA贯穿始终[9]。
通过全院自动自发地进行PDCA，科室发现及解决质量问题的方式方法也在增加，从临床一线到行政后勤职工，都努力在平凡的工作中不断寻找灵感，以质量开发、质量创新改进质量，将各种小创新、小发明应用到了临床，以更好地服务患者，改进质量。
3 PDCA 在医院管理中的应用效果及需要改进的地方
PDCA在玉溪市人民医院质量管理中的应用经历了以上四个阶段，四种PDCA 应用策略在主要关注、知识分布、工具应用、领导类型、主导因素、主导部门、操作途径、实施效果等方面各有不同（详见表1）[10]。【2】
在质量文化阶段，通过院级传播文化，应用PDCA 使质量文化落地；在质量控制阶段，实施目标考核，通过设定目标值控制质量，减少质量波动；在质量监管阶段，实施医疗产品产出的绩效考核，优化医疗投入和医疗产出，实现质量效益提升；在质量开发阶段，强调问题解决在现场，以全院性的质量创新活动促进持久而自动的质量改进。对PDCA 应用的持续改进也是玉溪市人民医院持续提升质量管理思路、转化质量发展策略的过程，医院的质量管理从没有系统的方法走向以控制为基础的系统方法，再过渡到过程改进。
但是，在医院质量管理中应用 PDCA 仍有诸多的不完善，如：在计划制定（P）环节，对问题的界定不够准确，影响质量管理的针对性，对目标描述的模糊，给执行和考核带来困难；在执行（D）环节，执行产生新的问题或情况，如不及时修改措施计划，工作就不能落到实处；在检查（C）环节，有时仅仅是在计划完成后才进行检查，忽视了计划启动时对思想准备、人员准备、物资准备的检查，或是在计划执行过程中对计划理解、规范运作的检查；在持续改进（A）环节，在注重问题整改的同时，忽视了对成功经验的固化。
要达到质量成熟，医院质量管理还有很长的路要走，通过扎实进行每一轮、每一项工作的 PDCA，让医院质量持续改进。
参考文献：
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