医患关系是指医务人员以及医疗机构与患者及其家属之间发生的特定关系。融洽的医患关系，是新医改追求的目标之一，有助于提高人民健康水平，构建幸福社会。为了分析医患关系的现状并探索构建和谐医患关系的对策，本课题组在广东省湛江市开展调研，对当前的医患关系进行研究。
一、 医患关系现状
本研究运用随机抽样的方法在湛江市抽取三级医院 1 家、二级医院 2 家，一级医院 3 家，社区卫生站6 家，共计 12 家医疗卫生机构进行调研。被调查的对象主要是就医患者及其家属、医护人员、医院部门相关领导。本次调查共回收患者问卷836 份，医护人员问卷 104 份，完成患者访谈30 份，医护人员访谈 16 份，管理者访谈 8 份。患者调查的基本情况为：门诊患者占比56%，住院患者占比 44%；男性占 58%，女性占 42%；已婚占80.6%；文化程度初中以上占 69.5%。患者职业分布方面，以农业劳动者最 多（28.3%），其次为离退休 （23.5%），再者为无业人员 （10.8%），其他职业分布较平均；家庭居住地为城市的占 45%，在农村的为 55%；就医支付方式中新农合占40%，自费占 30%，城镇职工医疗保险占 18.2%。50%的患者表示是偶尔来医院就诊。
1. 患者就医满意度大幅度提高 。 2013 年农村门诊患者满意度达到 73.8%，城市门诊患者满意度达到 70.2%，城市住院患者和农村住院患者满意度分别达到 55.7%和 70.3%，均比 2011 年高出 10%以上 （如表 1）。过半数的受访者认为医患关系并非像媒体渲染的恶化到严重无药可医程度，医护人员的服务态度已经有了较大程度的改善，病人就医过程中能够感受到适当的温暖。这说明政府、医疗机构多方面构建和谐医患关系的努力已经取得了一定成效，大多数受访者对于目前的医患关系持较满意态度。但同时也发现三级医院的门诊、住院患者的不满意率比较高，分别达到43.3%和 44.7% （如表 2）。受访者反映三级医院医生在开药时很少与患者沟通，并经常开单价较高而非医保报销范围之外的药品。受访者表示不排除个别医生利用医患之间的信息不对称进行非法牟利的可能。
2. 患者对基层卫生服务机构的期望程度偏低。81.7%的受访者对社区门诊持较满意的态度，认为社区卫生服务站和乡镇卫生院就诊便利、服务态度较好、患者个人医疗费用负担小。但是超90%的受访者表示只在基层卫生组织进行常见病的诊断治疗，严重的疾病或幼儿患病还是希望转入二甲、三甲公立医院治疗。这表明大多数受访者对基层卫生组织的医疗技术并不完全信任，期望值也不高。
3. 医 护人 员关于医患关系的评价低于患者评价。 75%以上的医护人员认为医患关系比较差，这反映出医护人员对医患关系评价明显低于患者评价。评价低的医护人员主要有年轻大夫、外科、急诊科的医护人员。一线工作岗位的医务人员对于医患关系的评价较低，对医患纠纷的评价也较负面，年资高的大夫在医患关系的评价方面比年轻大夫要乐观一些。医护人员普遍认为医生的职业风险增大，社会评价在降低，当面临医疗纠纷时，自身的合法权益很难得到保护。
二、 影响医患关系改善的因素
1. 医院管 理制度的牟利性倾向 。 医院管理制度对医患关系的影响主要体现在制度驱动和扩张冲动两方面。制度驱动主要表现在医院的管理制度趋于鼓励医生实施大检查，有些医院规定医生的检查费用要达到总治疗费用30%以上，医生面对可以通过经验确诊的疾患时，往往会选择医疗检查，以达到院方要求。制度驱动虽然可以增加医院收入，但其危害在于不仅造成患者支出增加，而且还会浪费医疗资源、增加国家医保基金的支出。按照我国医院分类管理办法，所有的公立医院都挂着“非营利性”医院的牌子，实际上，又都全部按企业化管理模式从事营利性的医疗活动，一些大型公立医院每年的收入可达十几亿元，甚至几十亿元，盈利以亿元计。目前，医疗服务的“市场化”和“利润化”倾向已经背离了医学的基本目的，医院已经成为完全意义上的“经济人”。扩张冲动主要集中在三甲医院。三甲医院拥有资金、人才等优势，其扩张的目的就是增加医院收入，提升总利润。公立大医院的无限规模扩张带来了一系列的问题，从资源配置来看， 既抢占了政府资源又挤占了市场资源。
2. 患者就医流程的不便利性 。 医院在设计时往往是根据院方的需要进行门诊科室、收费处、检查科室的布局，并未充分考虑患者的便利性。这种不便利性主要体现在医生进行实际诊断的时间较短，而患者却在挂号、候诊、缴费、检查、取药等环节来回奔波，浪费了大量时间。如果身患重疾的单身患者或残障人士就医更会感到不便，这也反映出院方在提供医疗服务的过程中并未真正做到以患者为中心。
3. 医患双 方掌握医疗知识的不对称性 。 医学的专业性和特殊性决定着医患双方对医疗知识的掌握是不对称的，医患双方对于疾病复杂程度的认识也具有差异性。患者在就医过程中，往往会对病情的发展预计不足或过于乐观，而医生却会考虑的较为全面细致。医疗实践中，有些疾病原因不明，诊断困难，具有较高的误诊率，这是现代医学所无法避免的情况。目前，国内外一般承认的医疗确诊率只有 70%左右，各种急重症的抢救成功率在 70 ～80%左右，相当一部分治疗无望。由于患者对于疾病认识的简单化和表面化，往往会在未达到预期治疗效果时就主观上认为医生的医疗活动存在问题，由此产生纠纷。
4. 医患双 方的沟通性障碍 。 目前，医患双方都存在不同形式的沟通障碍。医方主要表现为：无法保证足够沟通时间、医生不愿意沟通、缺乏沟通技巧。大医院由于病人较多，很多医生无法保证足够的沟通时间。由于医患矛盾日趋增多，医患关系日益恶化，医患间信任直线下降。医方逐渐不愿意与患者进行充分沟通和交流，以避免被患者抓到把柄。很多年轻医生由于缺乏社会经验，在医患沟通技巧方面与年资较高的医生相比明显逊色，致使患者易对其医疗技术和行为产生质疑。患者的沟通障碍主要表现为有些患者缺乏医疗卫生常识，对医疗服务的期望值过高，不理解医生的临床处置方式，或者在就医时往往体现不出对医生的尊重和理解,造成医患之间的沟通不畅。
5. 媒体报 道的倾向性 。 近年来，媒体对医疗机构违规、违法经营行为的曝光加剧了民众对医疗机构的不信任。一些新闻媒体在报道医疗纠纷时，不能够做到客观公正，将患者与医院置于对立位置，助推医患关系的不信任，造成医患关系的进一步恶化。
三、 改善医患关系的建议
医患关系的改善需要从医疗制度、医患沟通技巧、媒体管理等方面进行改进， 以实现医疗服务的便利性、可靠性、信任性、公益性。具体措施可以从构建医疗诚信体系、加强基层医院建设、完善基层社区服务、优化就医流程、规范媒体行为等方面着手。
1. 构建医 疗诚信体系 。 首先，政府从源头抓起。加强对医疗行业的监管，建设行业诚信体系。对于医疗机构利用过度医疗进行牟利的行为，有关部门应加大处罚力度，促进优良行业作风的形成。其次，设置第三方机构对医院和医务人员进行监督。第三方机构的成员由社会各界人士组成，通过第三方机构的监督，还诚信于人民，保护患者合法权益。再次，完善医疗责任险制度。商业保险公司一方面承担医疗事故的赔偿责任，另一方面对医生进行风险评估。对于医疗技术不熟练、处置方式不当的医生，保险公司可以提高保费或者拒保，从而利用保险市场的力量来激励医生认真钻研业务，规范行医行为。[5]
2. 加 强基 层医院建设 。 政府通过加快城镇社区卫生服务中心及以下机构 （社区卫生服务站） 和农村乡镇卫生院及以下服务机构 （村医务室） 的改造建设工作，改变医疗资源过度集中于大城市的弊端，提高居民就医的便利性。通过完善分级诊疗制度，把常见病病源分流到基层卫生服务组织，实现小病在基层、大病到医院，进一步改变大医院病源过度集中的现状，保证大医院集中资源专心应对疑难杂症。人才建设是基层医院建设的重要内容。由于普遍缺乏合格医生，基层医院仪器闲置、病源流失的现象非常严重。解决这一问题的措施有三个方面：
首先，要能够留住和培养一批医疗人才。县医院和政府能够投入资金、环境，甚至提高县医院职工的待遇。建立基层医院医生定期到大医院轮训进修的机制，以提高其医疗技术水平，培养合格的专业医生，并且能够留下人才。其次，建立专家巡诊制度。政府应该推动社区医院、基层医院与三甲医院建立专家巡诊制度。再次，采取帮扶方式快速提高基层医院技术水平、管理水平。三甲医院应对口支援数个基层医院，帮助其提高业务水平，弥补基层卫生服务资源和能力薄弱的缺陷。
3. 完善基 层社区服务 。 基层医疗卫生机构熟悉辖区情况，具有规范运营、服务成本低、服务便利的优势，可为城乡居民提供方便、质优、安全、价廉的基本医疗卫生服务。城镇社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院不仅承担基层的卫生治疗工作，还要承担卫生保健、卫生知识宣传等工作。城镇社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院定期开展卫生保健知识普及宣传教育，减少民众盲目求医、吃药现象，以增强人民体质，减少患病机率。基层医疗卫生机构服务的完善，可以塑造医务人员和医疗行业的良好形象，重塑信任，促进医患关系的融洽。
4. 优化就 医流程 。 首先，医院管理者应该摒弃以医院为中心的模式，建立以患者为中心的服务理念，优化就医流程。医院不仅需要在医疗硬件设施的布局方面加以改进，而且需要进一步提高医疗检查的效率，缩短患者的无效等待时间，改善民众的就医体验。
其次，加强对医护人员沟通技巧培训。医务人员不仅要重视外在因素对患者健康的损害，又要重视心理因素对患者健康的损害。医生作为服务提供者，应该充分认识到患者的差异性，根据不同患者的性格特点和诉求，调整沟通策略，真正做到以病人为中心。医疗活动专业技术性很强，未经过系统学习研究的人难以在短期内掌握相关知识，如果医生不告知患者相关医疗信息，患者很难充分理解诊疗方案。鉴于上述原因，医生应当在诊疗中告知患者有关疾病和治疗的相关信息。而且如果医生能够充分履行告知义务，会防止医患间产生不必要的纠纷。
再次，建立标准化的礼仪服务标准。标准化的礼仪服务能够使患者在就医流程的接触点上感受到具有一致性的高标准服务，使医疗实践成为一次爱心体验的过程，从而为构建和谐医患关系打下基础。心情舒畅的双向交流沟通，会赢得患者对医护人员的信任，主动配合治疗，取得最佳的临床效果，从而实现医患关系良性互动。
5. 规范媒 体行为 。 新闻媒体应为医患关系的改善构建良好的舆论氛围，媒体在进行舆论监督时应该加强自律，对医疗纠纷进行报道的时候应深入调查，尊重事实，以公正、客观的态度进行宣传报道。对于那种违背事实、违背职业道德，为追求轰动效应，诋毁医生、医院的行为，管理部门应该及时追究其责任，保护医院和医生的合法权益。在处理“医患矛盾”这一问题上，媒体如何定位自身的角色，进行理性的报道，显得弥足珍贵。同时，媒体应架构医患沟通的桥梁，实现医患双方的平等对话和相互理解，积极推动和谐医患关系的建立。
【参考文献】
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［7］赵晓佩.诊疗过程中患者知情权保障问题探究［J］.卫生软科学，2014，28（3）：167.
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