近年来医患冲突不断发生,医疗纠纷逐年上升,成为我国医疗体制改革中备受关注的问题。中华医院管理学会2007年对全国270家医院的调查结果显示,2007年全国三级甲等医院发生医疗纠纷中要求赔偿的有100例,到法院诉讼的有20例~30例;二级医院平均发生医疗纠纷20例,到法院诉讼的有5例左右;三级甲等医院每年赔偿金额在100万左右。本文通过梳理国内外医患关系的文献,在试图提供有关此问题的研究脉络和完整图象的同时,对当代我国医患关系研究提出思考,并指明可能的研究方向。
1国外有关医患关系的研究
医患关系不仅反映患者与医生和医院的关系,而且也反映患者与整个医疗体制,甚至整个社会的关系。顺着健康社会学的理论发展脉络,可以发现涉及医生和患者关系的主要有马克思的政治经济学、符号互动理论、帕森斯的病人角色概念、福柯的临床凝视和理想医患关系模式等。
1.1理论脉络
1.1.1马克思的政治经济学视角
马克思主义政治经济学将社会收入不平等的水平和社会人口的健康水平联系起来。其研究意义在于揭示医学实践和健康问题中的权力问题和导致人类健康不平等的政治经济因素。这一假设认为,个体的健康不仅受其自身收入影响,同时也和他们生活区域的不平等层次有关。经济利益在疾病的产生和人们对待疾病的态度方面起决定性作用。健康或疾病的产生和分布并非单纯的生物学现象,而是与一国的社会阶级结构密切相关的社会现象。病人阶级地位的高低,直接影响到其医疗水平和就医待遇。阶级地位高的人,由于拥有更多的资源可更好地减少疾病的发生,即使生病也能获得更好的医疗条件和待遇,而阶级地位低的人则恰好相反。
1.1.2符号互动理论
符号互动论者的关注焦点在医患互动关系的微观层面上。患者应该被视为具有强烈意图的行动者,患者在医疗保健上扮演一种未遵循医生建议的主动角色。
医患互动发生在一个较大的社会脉络里,受到不同层次文化价值与规范的影响。符号互动论者认为,患者被指定为一种生病角色,这种角色相当依赖医生与医疗体系,医疗从业人员往往以婴儿化(infantilization)的方式对待患者,即使他们是成人,仍会像对待儿童般地对待他们,并和他们进行“婴儿式交谈”。强烈的刻板印象对于异性之间的医患互动也是符号互动论者关注的领域。接受专业培训的医生与患者之间会遭遇性别意识的尴尬,某种私密的亲近行为(如异性之间的肢体接触,特别是私密部位)。当被放到公共的带有科学色彩的就医过程中时,这一行为似乎变得合理了。个体自我(内在和私下的)和公共认同之间的张力也是互动理论关注的要点。例如,术后个人常会体验到自我意识和身体的变化。这是一种双重感知,一是身体上的消极变化(手术孔),二是抵抗疾病后重生的积极的自我意识。
1.1.3帕森斯的病人角色概念
帕森斯对于疾病的关注更在乎患病对社会体系的意义。他在《社会系统》中提出了一个非阶级的社会结构与健康之间关系的分析框架,认为疾病(illness)应被作为一种社会现象,而非个人的生理属性,且“过低的健康整体水平,过高的疾病发生率,都是失调的。因为疾病不能有效地履行社会角色”。
帕森斯引入“病人角色”(sick role)的概念是为了让个体从疾病中恢复过来,从每天生活的压力中解放出来,同时更好地理解医患的互动过程。这一概念将疾病视为一个社会角色,而不只是一种生物性的存在或是生理经验。“病人角色”的内涵包括:(1)两种权利,即正常社会角色的免责以及健康不良的指责;(2)两种义务,即尽快恢复健康和寻求足够专业性的帮助且与医生合作。
从社会结构论观点看来,基于社会利益的考量,健康作为一种社会价值观的地位已经确立,患者应有迫切求医的需要以迅速康复。健康表现为个体有能力担任其社会系统中的正常角色,个体能够完成社会角色,使社会功能正常有序,而病态则是一种“功能失调”的表现。医生角色是纠正这一功能失调的有利助手,其任务就是通过治疗和预防疾病,来抵消病态的消极作用。
1.1.4理想医病关系模式
史拉萨(Szasz)和霍伦德(Hollender)认为医患关系的性质与患者看医生时的生理状况直接相关,并根据状况严重度与可治愈性提出三种医患关系模式:医生主动而患者被动模式、医生主导而患者配合模式、共同参与模式,见表1。该研究说明了患者症状的严重程度对医患关系的影响,是对帕森斯的病人角色概念的重要补充。【表1】
许华兹(Howard D.Schwartz)与卡特(Cary S.Kart)进一步提出较理想的医患角色扮演模式:主动—被动、指导—合作、共同参与,见表2。【表2】
1.1.5福柯的临床凝视
基于现代西方医学对身体的研究与控制,福柯提出“临床凝视”(clinical gaze),是指一种将身体概念化的方式,而不仅是对受到检视的生理部位提出描述。这种将身体概念化的方法,即在以个人为代价的前提下,从本体论上优先考虑身体和其组成部分,将身体视为一个外部实体,独立且外于心灵。外表真实的事物(如身体的生理条件)其实是某种知识的结果。身体的各种再现(不论是透过模特或图片)都是理解之下的产物。在了解身体与身体运作时,“医学”对身体所进行的生理检视以区分正常与反常的功能,“健康”的主流定义就是“没有疾病”,医学与功能障碍的治疗紧密关联,而不是与健康的提升有关。
在继承和发扬福柯思想的基础上,后现代主义者认为,有关身体的知识被赋予权力:具有这种知识者必须确定他人相信它是较高级或优良的,而握有这种知识者则可发挥控制他人的力量。身体不仅是一种有骨骼、皮肤与器官的生理实体,也是一种和人们持有各种观点相关的文化界定实体。患病不只是偏离身体的正常机能,远超出一种单纯生物医学观点的范畴。
1.2相关实证研究
基于以上理论,国外对医患关系的探讨主要表现在以下三个方面:首先,医患关系的影响因素。
Ferguson运用文献研究得出,族群和语言对医患关系有显着的影响,少数不精通英语的患者,对医生很少产生移情反应,不能与医生建立密切的关系。
Stewart等通过299例慢性病患者研究,认为医生对患者的问题意识会影响医患关系。
Levy指出,医院的医生普遍是白人和中产阶级,就医的患者大多是黑人和贫困者。即使排除社会阶级的 差 异,种 族 的 差 异 对 医 患 关 系 有 消 极 的 影 响。
Gray分析了男性和女性患者对医生性别的选择期待,女性医生的特质与“好医生”的特质相符合。医患之间交流与医生的性别有密切关联。
其次,医生与患者之间互动。
Delbanco提出 “病人视角”(patient's review)鼓励患者和医生面对个人的喜好和价值观,并为患者提供了一个明确的框架,积极参与他们的照顾。
Kabaa和Sooriakumaran指出,过去20年医患关系的主导性已经发生了重要变化,一个更为主动的拥有自主权的以患者角色为中心的方式,强调患者的掌控权,减少了医生的主导性,增加了多元化的参与。“以患者为中心”的方式是指“医生尝试进入患者的世界,从患者的眼中了解疾病”。
Quill和Brody提出“增强自主性”的模式,鼓励患者和医生积极交换意见,明确谈判分歧和共享权力与影响力,为患者的最佳利益提供建议,促进患者和医生之间的密切协作,使患者可以自主做出选择,被告知医疗事实和医生的经验。
第三,医 生 与 患 者 之 间 的 权 力 分 布。Fochsen等认为在医疗的情境中,医生采取一种专制和消费主义的方法,表明医患关系中的权力不平衡妥协的结果。性别是影响医生主导权的重要因素。女性患者的声音往往得不到重视。Smith和Buetow指出,医生需要权力履行其在专业的多个维度的义务,包括患者、社区和自身。患者需要权力来制定他们的价值观,表达和实现健康需求,并履行其职责。然而,双方都可以使用或滥用权力。Fainzang关注医生与患者之间的说谎和保密情境,伴随着谎言的合理化,说谎的矛盾性质并没有阻止它产生矛盾的动机,而是使医疗逻辑和社会逻辑之间的冲突暴露出来。
2国内有关医患关系的研究
国内对医患关系的社会学研究绝大多数归于微观的应用研究,本文主要从两个方面综述目前关于医患关系的研究文献。
2.1理论视角
2.1.1功能论
在解决医患冲突的研究中,不少学者从功能论视角分析了社会文化、组织机构和医疗专业人员对解决医患冲突的作用。谭宗梅等指出构建和谐医患关系要充分发挥社会文化的功能,用先进的社会文化教育人、鼓舞人、激励人、引导人和塑造人。有学者认为,医院医学伦理委员会担负着维护患者及医务人员双方权益的职能。也有学者对患者知情同意权进行了研究。
2.1.2符号互动理论
不同的社会角色在医患关系中承担了相应的社会责任,如医护人员的医德医风、职业素质等,患者的需求和期望、个人素质等,对医患关系的影响也是十分重要的。有学者以医护人员为研究群体,研究了诸如肿瘤科医生、精神科护士、军队医院护士长、护士角色冲突等对自身角色的认知、对患者的期望和对医患关系的影响;部分学者以患者及其家属为研究群体,探讨了他们对就医需求、职业定位的期望、对医院的忠诚度研究。还有学者针对慢性传染性疾病等病症,探讨了医患关系、患者疾病认知和就医需求的问题。南豪峰指出,标签污名理论能够较好地解释病毒携带者日常生活中不具有传染性却被歧视的现实。健康的裁决权归于医学专家,携带者通过求助于医学专家来挑战公共场域内关于“携带者日常生活危险”的“刻板印象”。曾婉辉指出良好有效的医患之间的语言沟通有利于帮助患者提高对疾病的认识。
2.1.3政治经济学分析
郑大喜从经济学视角分析医生的行为角色及其控制策略,医患双方存在着医疗信息分布和掌握的不对称,直接影响医患信任关系的建立和患者对医疗效果的评价。顾冬辉从博弈论角度分析了医患关系,并指出,医患博弈的实质是利益再分配的思考;乔正荣等探讨了从博弈到信托,再到构建和谐医患关系的路径优化医患关系。雷锦程研究发现医患利益冲突影响医生临床决策的专业判断和医疗决定。医药回扣具备商业贿赂的典型特征。医药回扣是最大的医患利益冲突。
部分学者认为医护人员的经济行为、不同经济状况背景的患者都会影响到医生与患者之间的关系。此外,也有学者反思“经济人”假设,以此来寻求解决医患冲突的措施。
2.1.4“权力-知识”分析
国内运用“权力-知识”分析理论的研究较少。哈罗德·格里曼指出医患关系的现代讨论中缺少对权力的讨论,只有从权力角度出发,才能切实地理解医患之间互动。管志利从权力平衡的角度发掘民间医患关系在社会转型时期的中国基层农村这一特定场域中运作的潜在规律。李建光从医师权力异化概念出发,分析了医患关系产生的主要原因是异化了的医师权力侵犯患者权利。濮琼阐述分析了“医生”作为专门职业者的特点,不仅具有一般公众难以做到的技术权力优势,而且具有角色模式中存在的利他主义规范。黄亚菲认为由于患方缺乏相关医学知识,从医学技术角度看就是医患之间存在一种差异性关系。
医患关系研究中还涉及了女性主义观点等。女性主义更倾向于从人伦层面揭示医患关系,把医患关系看成一种伦理。一些学者从女性主义视角出发,呼吁人与人之间的公平对待和伦理关怀。
2.2医患关系的研究内容
就国内学者对医患关系的研究内容来说,主要涉及医患关系的现状、成因、影响结果和解决措施等四个方面。
2.2.1医患关系的成因分析
一般认为,当前医患关系冲突的主要原因包括:信息不对称、医疗商品化、医患双方关系物化以及医院管理制度等。宁伯晓认为经济转型下医疗体制的缺陷、医疗保障体制不完善、政府的投入和监管不到位是我国当前医患关系紧张的深层次原因。弓宪文指出医生与患者之间的信息不对称,医院掌握的信息多,具有信息优势,患者则处于信息劣势。医院可能会诱导患者需求,患者却是主动求医,被动接受服务。方爱珍与张拓红从医院管理内部制度分析原因,表示患者投诉最多的是职责问题,投诉最多的环节是就诊和治疗过程。医院内部管理不严格和医务人员操作不规范及缺乏良好沟通是患者投诉的主要原因。樊民胜认为医患双方各自站在自己的立场上,维护自己的权利从而产生医疗纠纷。患者自我认知的健康状态、公立医院等级、疾病的持久性和医生医院负面的舆论形象都是影响患者信任的因素。
2.2.2医患关系的影响分析
研究者对医患关系冲突后的影响研究主要是通过医生、护理人员和患者及家属三个群体对象来阐述的。
张丽莉认为基于医患纠纷产生的消极影响有执业环境风险高、压力大;医生职业责任重、价值大;学医过程艰辛漫长。陆莉的调查研究结果显示,护士对护理专业的认同程度排列前2位的依次为护理工作服务性强、生活无规律。护士与患者之间沟通不畅以及患者的文化素质较低,增加了护士的工作量和不满情绪。柳文博认为日趋紧张的医患关系正在严重冲击着医疗卫生服务市场,医患之间的信任程度越来越低,一些自我保护的防御性医疗行为更加降低了医护人员的责任感和被信任感,医护人员承担着巨大压力,很大一部分的医务工作者产生了心理健康问题,工作倦怠已成为阻碍和谐医患关系的重要因素。陈建东的定量研究结果显示,年龄、文化程度、工作地点、科室都会影响医生的职业压力,且职业压力与医患关系呈正相关。
2.2.3医患关系的解决措施
对于医患关系的冲突,学者从理想医患关系、角色扮演和法律角度寻求解决措施。关健等认为非诉讼纠纷解决程序(Alternative Dispute Resolution,ADR)应该成为我国解决医患纠纷的主要机制。协商是医生和患者最愿意采取的方式,配合仲裁和调解,应该是我国医疗事故处理的有效补充。方爱珍与张拓红从医院内部管理制度建设出发,认为医院应加强院内规章制度监督检查,提供优质的服务和合理的医疗费用,并建立和完善医疗投诉管理制度。郭永松等认为应该向国外借鉴学习成功处理医疗纠纷的经验,逐步解决制度层面的问题。宁伯晓从制度层面和社会层面寻求解决医患关系的措施,包括医疗体制、医疗保障和财政补偿,以及普及医疗和法律知识,并加强患者文化素质。
3结论与思考
目前国内关注医患关系的研究大多集中在医学领域,社会学领域较少,且大多是以西方理论为指导的应用研究,理论上以功能论为主,方法上多是定性研究,定量研究的文献较少,且多是患者需求与医护人员之间的差异比较。目前绝大多数研究都以医护人员为主,大多反映医护群体的客观世界以及客观环境对医患关系的影响,解决措施基本围绕医院内部制度建设、财政补偿等。由于未能从患者的视野出发,深入透视患者关系恶化的成因,因而这些研究对真正解决医患之间的冲突并不能起到关键性作用。在今后的研究中,有两个研究维度值得关注:(1)如何打破我国现有医生与患者之间不平等的权力格局(医生掌握权威和主动权),真正建立起医生与患者公共参与的和谐互动关系。在就医过程中,医护人员应该如何与患者良好互动?如何满足患者在就医过程中的真正需求?(2)随着患者精神心理健康和社会问题日渐突显,要求打破目前主导的生物医学模式,实现向生物心理社会医学模式的转变。目前,卫生保健体系由结构单一、清一色的医生、药剂师、护士、医疗技术辅助人员组成,他们主要关注和擅长于治疗生理性疾病,根本无力顾及患者和家属的精神心理需求,以及由疾病引发的各式各样的社会问题,医护人员很少具备解决患者、家属精神心理与社会问题的专业服务能力。如何能顺利建立生物心理社会医学模式,让医学社会学家、医学人类学家、医务社会工作者、心理健康咨询师进入医疗卫生机构,为患者提供全方位医疗服务,使他们成为健康的社会角色扮演者势在必行。
参 考 文 献
[1] 佚名.医疗环境数字统计揭示医患死结[EB/OL].(2012-03-26)[2013-10-18].
[2] 叶肃科.健康、疾病与医疗:医疗社会学新论[M].台北:三民书局,2012:37.
